ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CA NASOFARING

Juniartha Semara Putra

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CA NASOFARING

DI RUANG KAMBOJA RSUP SANGLAH

TANGGAL 24-26 OKTOBER 2012

I.         PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 24 Oktober 2012 pukul 13.00 WITA di Ruang Kamboja RSUP Sanglah. Pengkajian dilakukan dengan teknik anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan Catatan Medis (CM) pasien.

Tanggal Masuk            : 24 Oktober 2012

Ruang/ Kelas   : Kamboja Selatan/ III A

No. Kamar      : 5

No. CM                       : 01.57.08.96

A.    Identitas Pasien                                                                    Penanggung Jawab

Nama                                      : ‘KR’                          : “MS”

Umur                                      : 60 Tahun                   : 30 Tahun

Jenis Kelamin                         : Laki-laki                    : Laki-laki

Pendidikan                             : Tamat SD                  : Tamat SMA

Pekerjaan                                : Petani                        : Pegawai swasta

Agama                                    : Hindu                        : Hindu

Status                                     : Sudah Menikah         : Sudah menikah

Alamat                                   : Br. Dangin Jelinjing Belalang,Kediri, Tabanan

Suku Bangsa                          : Indonesia                  : Indonesia

Hubungan dengan pasien       : -                                 : Anak

Diagnosa Medis                     : KNF                          : -

B.     Alasan Dirawat

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan lemas, nyeri dan muncul benjolan di sekitar pipi dan leher bagian kiri.

.

C.    Riwayat Kesehatan

1.      Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh lemas, sulit menelan, nyeri, dan ada benjolan di sekitar pipi dan leher bagian kiri, seta pasien mengeluh mual dan nafsu makan menurun. Leher terasa sulit untuk digerakan dan suara menjadi serak. Pasien lalu berobat ke poli THT RSUP Sanglah lalu dinyatakan kanker nasofaring. Pasien kemudian dirujuk untuk rawat  inap di RSUP Sanglah Ruang Kamboja dengan terapi dari dokter:

a.       Ondasentron 3x4 pial

b.      NaCl 0,9%

c.       Paracetamol 3 x 500 g

d.      Vitamin B₁ B₆ B₁₂ 2X1 tablet, Vitamin C 1x1 tablet

e.       Codein 6 x 10 mg

2.      Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah dirawat di rumah sakit sekitar 2 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama

3.      Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien dan juga keluarga pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, dan lainnya.

D.    Pengkajian Bio-Psiko-Sosial-Spiritual

1.      Bernapas

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kesulitan dalam bernapas baik sebelum masuk rumah sakit maupun setelah masuk rumah sakit.

2.      Makan dan Minum

a.    Makan :            Sebelum masuk rumah sakit pasien biasa makan 2-3 x sehari dan habis 1 porsi. Selama dirawat di rumah sakit pasien mengeluh tidak nafsu makan dan susah menelan disertai mual dam muntah 3 kali ( + 1500 cc ), pasien hanya mampu menghabiskan 1/3 porsi makanan setiap kali makan.

b.    Minum :           Sebelum masuk rumah sakit pasien biasa minum 5 gelas sehari. Selama di rumah sakit pasien minum 2-3 gelas perhari dan minum air.

3.      Eliminasi

Pasien tidak mengalami gangguan pada eliminasinya baik sebelum dirawat di rumah sakit maupun  setelah dirawat di rumah sakit.

4.      Gerak dan Aktivitas

Pasien mengatakan sedikit lemas, tetapi pasien mampu melakukan aktivitas sendiri seperti makan,toileting, berpakaian walaupun kadang-kadang dibantu oleh keluarga.

5.      Istirahat dan Tidur

Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam tidurnya. Dengan jam tidur dari pukul 22.00-06.00 WITA.

6.      Kebersihan Diri

Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan mandi 1 x sehari. Setelah di rumah sakit pasien hanya dilap dengan air hangat oleh kelurganya 1 x sehari.

7.      Pengaturan Suhu Tubuh

Pada saat pengkajian pasien tidak ada keluhan panas, suhu tubuh pasien 36,5^o C.

8.      Rasa Nyaman

Pada saat pengkajian pasien mengeluh nyeri pada bagian antara leher dan pipinya, nyeri hilang timbul, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk jarum dengan skala nyeri 6 dari skala 0-10. Pasien tampak  meringis.

9.      Rasa Aman

Pasien terlihat tenang, tidak cemas dan gelisah.

10.  Sosialisasi dan Komunikasi

Pasien dapat berinteraksi dengan perawat, dokter, serta pasien tidak mengalami kesulitan dalam bersosialisasi dengan keluarga ataupun lingkungan di rumah sakit walaupun dengan suara yang sedikit serak.

11.  Prestasi dan Produktivitas

Sebelum sakit pasien bekerja sebagai petani

12.  Ibadah

Pasien beragama Hindu dan selama di rumah sakit pasien hanya diwakilkan oleh keluarganya untuk sembahyang di Padmasana rumah sakit.

13.  Rekreasi

Sebelum masuk rumah sakit pasien biasa menghabiskan waktunya dengan bertani.

14.  Belajar

Pasien mengerti tentang tindakan pengobatan yang diberikan walaupun sesekali bertanya dengan perawat.

E.     Pengkajian Fisik

1.      Keadaan Umum

a.       Kesan Umum : Lemah

b.      Kesadaran      : Compos Mentis

c.       Warna Kulit   : Sawo matang

d.      Turgor kulit    : Elastis

e.       BB: 50 kg

2.      Gejala Kardinal

Nadi                     : 80 x permenit

Suhu                     : 36,5^oc

Pernapasan           : 20 x permenit

Tekanan darah      : 130/80 mmHg

3.      Pemeriksaan Fisik

a.       Kepala            : Simetris, bentuk lonjong, rambut hitam , rambut tersebar merata,tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada lesi.

b.      Mata               : Simetris, kornea normal, reflek pupil +/+, sklera putih, Telinga       : Simetris, pendengaran kurang baik.

c.       Mulut             : Kebersihan gigi dan mulut cukup.

d.      Leher              : Ada benjolan di leher sebelah kiri.

e.       Thorax            : Simetris, tidak ada nyeri, gerakan teratur, tidak ada benjolan

f.       Abdomen       : Simetris. tidak ada lesi, tidak kembung

g.      Ekstremitas    : -    Atas         : Terpasang IVRL di tangan kiri, terdapat  lesi

-          Bawah     : Tidak terdapat varises

h.      Genetalia        : Tidak terkaji

F.     Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 24 Oktober 2012

No	Parameter	Hasil	Satuan	Nilai Rujukan	Remarks
1	WBC	1,97	x10^3/uL	4,10-11,00	Rendah
2	NE%	80,10	%	47,00-80,00
3	LY%	12,70	%	13,00-40,00
4	MO%	3,30	%	2,00-11,00
5	EO%	1,10	%	-
6	LUC%	0,50	%	0,60-4,00
7	NE#	2,40	x10^3/uL	0,00-4,00
8	LY#	1,58	x10^3/uL	2,50-7,50
9	MO#	0,25	x10^3/uL	1,00-4,00
10	EO#	0,07	x10^3/uL	0,10-1,20
11	BH#	0,02	x10^3/uL	0,00-1,10
12	LUC#	0,01	x10^3/uL	0,00-0,40
13	RBC	3,39	x10^6/uL	4,50-50,0	Rendah
14	HGB	13,00	g/dL	13,50-17,90	Rendah
15	MCT	30,50	%	41,00-53,00	Rendah
16	MCH	89,80	fL	80,00-100,00
17	MCHC	32,60	pq	31,00-36,00

II.           DIAGNOSA KEPERAWATAN

A.    Analisa Data

No	Data	Standar Normal	Masalah Keperawatan
1	DS : pasien mengeluh nyeri pada bagian antara leher dan pipinya yang dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, nyeri hilang timbul, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk jarum DO   : ü Pasien terlihat meringis ü Skala nyeri 6 dari skala 0-10 yang diberikan	ü  Tidak ada keluhan nyeri ü  Tidak meringis ü  Skala nyeri 0 dari skala0-10 yang diberikan	Nyeri Kronis
2	DS : pasien mengeluh tidak nafsu makan dan susah menelan disertai mual DO : ü Pasien hanya mampu menghabiskan 1/3 porsi makanan setiap kali makan. ü Pasien terlihat kurus ü Muntah(+) 3 kali ( + 1500 cc ) ü BB: 50 kg (sebelumnya 60 kg)	ü  Nafsu makan baik dan tidak ada keluhan susah menelan ü  Mual (-) ü  Mampu menghabiskan 1 porsi makanan setiap kali makan ü  Muntah (-) ü  BB tidak turun	Perubahan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh
3	DS : Pasien mengatakan kulit dibagian leher terasa kering dan kusam DO : Kulit dibagian leher berwarna hitam dan kering dan dengan luka	ü  Tidak ada keluhan kulit kering ü  Warna kulit sawo matang ü  Kulit tidak kering ü  Tidak ada luka	Kerusakan integritas kulit
4	DS : Pasien mengatakan tidak percaya diri/malu terhadap penampilannya karena efek dari radioterapi DO : Pasien tampak diam di tempat tidur dan jarang berbicara	ü  Pasien tidak malu terhadap penampilannya ü  Pasien tidak Nampak diam dan mau bicara/berkomunikasi	Harga Diri Rendah

B.     Analisa Masalah

1.    P               : Nyeri Kronis

E               : Pembengkakan jaringan

S               : Pasien mengeluh nyeri pada bagian antara leher dan pipinya, nyeri

hilang timbul, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk jarum, pasien terlihat meringis, skala nyeri 6 dari skala 0-10 yang diberikan,

Proses terjadinya  : kanker yang menyerang nasofaring mengakibatkan penekanan

dan kerusakan syaraf di daerah kanker yang berkibat timbulnya nyeri

Akibat jika tidak ditanggulangi:  Terjadi syok neurogenik

2.    P               : Perubahan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh

E               : Ketidakmampuan menelan

S               : Pasien mengeluh tidak nafsu makan dan susah menelan disertai mual,

pasien hanya mampu menghabiskan 1/3 porsi makanan setiap kali makan, pasien terlihat kurus, muntah(+) 3 kali ( + 1500 cc ), BB: 58 kg ( sebelumnya 60 kg )

Proses terjadinya  : Adanya kanker pada nasofaring menyebabkan sulitnya

menelan sehingga intake makanan berkurang yang mengakibatkan kurangnya nutrisi dari kebutuhan tubuh.

Akibat jika tidak ditanggulangi   :Nutrisi pasien tidak akan terpenuhi sehingga

memperlambat proses penyembuhan

3.    P               : Kerusakan integritas kulit

E              : Efek dari radioterapi

S              : Pasien mengatakan kulit dibagian leher terasa kering dan kusam, kulit

dibagian leher berwarna hitam dan kering dan dengan luka

Proses terjadinya  : sinar yang dihasilkan oleh radioterapi tidak  hanya merusak

sel yang abnormal tetapi juga merusak sel yang sehat sehingga terjadi flek-flek hitam pada daerah yang terkena radioterapi

Akibat jika tidak ditanggulangi   : Akan menyebabkan bekas luka atau lesi

4.      P              : Harga Diri Rendah

E               : Perubahan pada citra diri

S   : Pasien mengatakan tidak percaya diri/malu terhadap penampilannya karena

efek dari radioterapi, pasien tampak diam di tempat tidur dan jarang berbicara

C.    Diagnosa Keperawatan

1.      Nyeri Kronis berhubungan dengan pembengkakan jaringan ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada bagian antara leher dan pipinya, nyeri hilang timbul, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk jarum, pasien terlihat meringis, skala nyeri 6 dari skala 0-10 yang diberikan,

2.      Perubahan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan ditandai dengan pasien mengeluh tidak nafsu makan dan susah menelan disertai mual, pasien hanya mampu menghabiskan 1/3 porsi makanan setiap kali makan, pasien terlihat kurus, muntah(+) 3 kali ( + 1500 cc ), BB: 58 kg ( sebelumnya 60 kg )

3.      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek dari radioterapi ditandai dengan pasien mengatakan kulit dibagian leher terasa kering dan kusam, kulit dibagian leher berwarna hitam dan kering dan dengan luka

4.      Harga Diri Rendah berhubungan dengan perubahan pada citra diriditandai dengan pasien mengatakan tidak percaya diri/malu terhadap penampilannya karena efek dari radioterapi, pasien tampak diam di tempat tidur dan jarang berbicara

III.   RENCANA KEPERAWATAN

A.    Prioritas Diagnosa.

1.      Nyeri Kronis berhubungan dengan pembengkakan jaringan ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada bagian antara leher dan pipinya, nyeri hilang timbul, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk jarum, pasien terlihat meringis, skala nyeri 6 dari skala 0-10 yang diberikan,

2.      Perubahan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan ditandai dengan pasien mengeluh tidak nafsu makan dan susah menelan disertai mual, pasien hanya mampu menghabiskan 1/3 porsi makanan setiap kali makan, pasien terlihat kurus, muntah(+) 3 kali ( + 1500 cc ), BB: 58 kg ( sebelumnya 60 kg )

3.      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek dari radioterapi ditandai dengan pasien mengatakan kulit dibagian leher terasa kering dan kusam, kulit dibagian leher berwarna hitam dan kering dan dengan luka

4.      Harga Diri Rendah berhubungan dengan perubahan pada citra diriditandai dengan pasien mengatakan tidak percaya diri/malu terhadap penampilannya karena efek dari radioterapi, pasien tampak diam di tempat tidur dan jarang berbicara

No.	Diagnosa Keperawatan	Tujuan Dan Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
1.	Nyeri Kronis berhubungan dengan pembengkakan jaringan ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada bagian antara leher dan pipinya, nyeri hilang timbul, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk jarum, pasien terlihat meringis, skala nyeri 6 dari skala 0-10 yang diberikan,	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama   2x 24 jam diharapkan nyeri pasien berkurang dengan outcome: ü  Tidak ada keluhan nyeri ü  Tidak meringis ü  Skala nyeri berkurang	ü Minimalkan aktivitas pasien ü Pantau TTV ü Anjurkan teknik relaksasi progresif dan latihan nafas dalam ü Kolaboratif dalam pemberian analgetik	ü  Aktivitas yang meningkat dapat meningakatkan rasa nyeri ü  Mengetahui perkembangan TTV pasien ü  Teknik relaksasi dan distraksi berguna untuk mengalihkan perhatian pasien terhadap nyeri ü  Berindikasi menurunkan rasa nyeri
2	Perubahan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan ditandai dengan pasien mengeluh tidak nafsu makan dan susah menelan disertai mual, pasien hanya mampu menghabiskan 1/3 porsi makanan setiap kali makan, pasien terlihat kurus, muntah(+) 3 kali ( + 1500 cc ), BB: 58 kg ( sebelumnya 60 kg )	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi adekuat dengan outcome: ü  Nafsu makan baik dan tidak ada keluhan susah menelan ü  Mual (-) ü  Mampu menghabiskan 1 porsi makanan setiap kali makan ü  Muntah (-)	ü  Pantau masukan makanan setiap hari ü  Anjurkan makan porsi kecil tetapi sering ü  Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat	ü    Mengidentifikasi kekuatan/defisiensi nutrisi ü  Meningkatkan masukan oral ü  Memberikan pengertian kepada pasien
3	Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek dari radioterapi ditandai dengan pasien mengatakan kulit dibagian leher terasa kering dan kusam, kulit dibagian leher berwarna hitam dan kering dan dengan luka	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi adekuat dengan outcome: ü  Tidak ada keluhan kulit kering ü  Warna kulit sawo matang ü  Kulit tidak kering ü  Tidak ada luka	ü Anjurkan mandi dengan menggunakan air hangat atau sabun ü Anjurkan pasien untuk menghindari krim kulit apapun, bedak, salep kecuali diijinkan oleh dokter ü Anjurkan untuk menghindari pakaian yang ketat pada daerah tersebut	ü  Melancarkan peredaran darah dan badan pasien tidak berbau ü  Agar menghindari infeksi kulit ü  Agar tidak menimbulkan keringat yang dapat menyebabkan iritasi kulit
4	Harga Diri Rendah berhubungan dengan perubahan pada citra diriditandai dengan pasien mengatakan tidak percaya diri/malu terhadap penampilannya karena efek dari radioterapi, pasien tampak diam di tempat tidur dan jarang berbicara	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi adekuat dengan outcome: ü  Pasien tidak malu terhadap penampilannya ü  Pasien tidak nampak diam dan mau bicara /berkomunikasi	ü  Beri kesempatan pasien untuk mengekspresikan perasaan khususnya tentang keadaan penyakitnya. ü  Beri privasi dan lingkungan yang nyaman	ü  Mengekspresikan perasaan dapat mengurangi rasa malu atau rasa tidak percaya diri pasien ü  Lingkungan yang nyaman diharapkan dapat mengurangi rasa harga diri yang rendah

IV.   IMPLEMENTASI

Hari/Tgl/Jam	No. Dx	Implementasi	Evaluasi Formatif	Paraf
Rabu, 24 Oktober 2012 15.00 16.00 17.00 21.30	1 2 3 1 2 2 1 1	-    Kolaboratif pemberian   analgetik 3x1 ampul -    Menjelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat -    Menganjurkan mandi dengan menggunakan air hangat atau sabun -    Memantau TTV -    Memantau masukan makanan setiap hari -    Menganjurkan makan porsi kecil tetapi sering -    Minimalkan aktivitas pasien -    Menganjurkan teknik relaksasi progresif dan latihan nafas dalam	-     Obat berhasil masuk, tidak ada alergi -     Pasien mau mendengarkan -     Pasien mau menurut, -     Tekanan darah = 110/80 mmHg, suhu= 36,5oC, nadi= 72x permenit, -     Pasien mampu menghabiskan 1/3 porsi setiap kali makan -     Pasien mau mengikuti -     Pasien mau menurut -     Pasien mau melakukan nafas dalam
Kamis, 25 Oktober 2012 08.00 11.00 12.30 14.00 15.00 20.00 21.30	1 2 1 2 2 3 3 1 1 1 2 1 2 2 1 1	-    Kolaboratif pemberian   analgetik 3x1 ampul -    Menjelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat -    Memantau TTV -    Memantau masukan makanan setiap hari -    Menganjurkan makan porsi kecil tetapi sering -    Menganjurkan pasien untuk menghindari krim kulit apapun, bedak, salep kecuali diijinkan oleh dokter -    Menganjurkan untuk menghindari pakaian yang ketat pada daerah tersebut -    Minimalkan aktivitas pasien -    Menganjurkan teknik relaksasi progresif dan latihan nafas dalam -    Kolaboratif pemberian   analgetik 3x1 ampul -    Menjelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat -    Memantau TTV -    Memantau masukan makanan setiap hari -    Menganjurkan makan porsi kecil tetapi sering -    Minimalkan aktivitas pasien -    Menganjurkan teknik relaksasi progresif dan latihan nafas dalam	-     Obat berhasil masuk, tidak ada alergi -     Pasien mau mendengarkan -     Tekanan darah = 110/70 mmHg, suhu= 36oC, nadi= 68x permenit, -     Pasien mampu menghabiskan ½ porsi setiap kali makan -     Pasien mau mengikuti -     Pasien mau mematuhi - pasien mau mengikuti -     Pasien mau menurut -     Pasien mau melakukan nafas dalam -     Obat berhasi masuk, tidak ada alergi -     Pasien mau mendengarkan -     Tekanan darah = 110/80 mmHg, suhu= 36,3oC, nadi= 72x permenit, -     Pasien mampu menghabiskan 1/3  porsi setiap kali makan -     Pasien mau mengikuti -     Pasien mau menurut -     Pasien mau melakukan nafas dalam
Jumat, 26 Oktober 2012 08.00 11.00 12.30 14.00	1 1 2 2 4 4 1 1	-    Kolaboratif pemberian   analgetik 3x1 ampul -    Memantau TTV -    Memantau masukan makanan setiap hari -    Menganjurkan makan porsi kecil tetapi sering -    Memberikan kesempatan pasien untuk mengekspresikan perasaan khususnya tentang keadaan penyakitnya. -    Beri privasi dan lingkungan yang nyaman -    Minimalkan aktivitas pasien -    Menganjurkan teknik relaksasi progresif dan latihan nafas dalam	-     Obat berhasi masuk, tidak ada alergi -     Tekanan darah = 120/70 mmHg, suhu= 36,5oC, nadi= 72x permenit, -     Pasien mampu menghabiskan ½ porsi setiap kali makan -     Pasien mau mengikuti -     Pasien mau menurut -     Pasien mau melakukan nafas dalam

V.      EVALUASI

No.	Hari/Tgl/Jam	No. Dx	Evaluasi Sumatif	Paraf
1.	Kamis, 26 Oktober 2012 Pk. 15.00 WITA	1	S: Pasien sedikit mengeluh nyeri O: pasien tampak tenang, skala nyeri 4 dari skala 0-10 yang diberikan A: Tujuan tercapai sebagian P: Lanjutkan Intervensi
2	Kamis, 26 Oktober 2012 Pk. 15.00 WITA	2	S : Pasien masih mengeluh susah menelan dan tidak nafsu makan O : Muntah (-), pasien mampu menghabiskan ½ porsi makanan A : Tujuan belum tercapai P : Lanjutkan intervensi
3	Kamis, 26 Oktober 2012 Pk. 15.00 WITA	3	S: Pasien masih mengeluh kulitnya kering dibagian leher O: kulit leher terlihat kering dan kusam A: Tujuan Belum Tercapai P: Lanjutkan Intervensi
4	Kamis, 26 Oktober 2012 Pk. 15.00 WITA	4	S:  Pasien sudah tidak merasa malu terhadap kondisinya P: Pasien sudah mau terbuka dan sudah mau beraktivitas dan mau berbicara dengan pasien disebelahnya A: Tujuan Tercapai P: -