Juniartha Semara Putra
ASUHAN
KEPERAWATAN IBU NIFAS
1. PENGERTIAN:
Puerperium (masa nifas) adalah masa
sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang
lamanya 6 minggu. Kejadian yang terpenting dalam nifas adalah involusi dan
laktasi.
2. PATOFISIOLOGI:
Post
partum/masa nifas/puerperium
Aspek fisiologis Aspek psikososial
Tanda vital Sist.kardiovaskuler Sist.endokrin Sist.urinaria Kelahiran bayi
Sist.pencernaan
Sist.muskuloskletal Reproduksi Perubahan dalam
keluarga
Adaptasi Tidak beradaptasi
Suhu meningkat Sensasi eks.bawah
Breast engorgement Tromboplebitis
Edema Resiko ggn.proses parenting
Nyeri Ggn.
Pemenuhan ADL Diuresis
Resiko
gangguan proses laktasi
Urgensi
Resiko
infeksi puerperalis
Urinary frekuency
Nafsu makan Meningkat Prod. Hormon turun.
Penurunan tonus abdomen
Prolaktin meningkat Ggn. Eleminasi BAK
Prod. ASI
Resiko konstipasi
Resiko ggn. Proses parenting
Bradikardia Involusi uteri
Takikardia involusi daerah impalntasi plasenta
Cerviks
Instability
vasomotor Perubahan pd.
vagina
Kencang pd
clitoris dan labia
Diaporesis/menggigil Luka perineum
Pengeluaran kolostrum.
Gangguan rasa nyaman
Resiko infeksi
puerperalis
Ggn.rasa nyaman(nyeri)
Resiko ggn proses
laktasi
Pemeriksaan
Diagnostik
|
Hasil:
|
1.
Kondisi uterus: palpasi fundus, kontraksi,
TFU.
2.
Jumlah perdarahan: inspeksi perineum,
laserasi, hematoma.
3.
Pengeluaran lochea.
4.
Kandung kemih: distensi bladder.
5.
Tanda-tanda vital: Suhu 1 jam pertama
setelah partus, TD dan Nadi terhadap penyimpangan cardiovaskuler.
|
Kontraksi miometrium, tingkat
involusi uteri.
Bentuk insisi, edema.
Rubra, serosa dan alba.
Hematuri, proteinuria, acetonuria.
24 jam pertama ³ 380C.
Kompensasi kardiovaskuler TD
sistolik menurun 20 mmHg.
Bradikardi: 50-70 x/mnt.
|
Diagnosa
Keperawatan:
1.
Resiko defisit volume cairan b/d
pengeluaran yang berlebihan; perdarahan; diuresis; keringat berlebihan.
2.
Perubahan pola eleminasi BAK (disuria) b/d
trauma perineum dan saluran kemih.
3.
Perubahan pola eleminasi BAB (konstipasi)
b/d kurangnya mobilisasi; diet yang tidak seimbang; trauma persalinan.
4.
Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d peregangan
perineum; luka episiotomi; involusi uteri; hemoroid; pembengkakan payudara.
5.
Resiko infeksi b/d trauma jalan lahir.
6.
Resiko gangguan proses parenting b/d
kurangnya pengetahuan tentang cara merawat bayi.
7.
Gangguan pemenuhan ADL b/d kelemahan;
kelelahan post partum.
|
RENCANA
KEPERAWATAN
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan
dan Kriteria Hasil
|
Rencana
Intervensi
|
Rasional
|
Resiko defisit volume cairan b/d
pengeluaran yang berlebihan; perdarahan; diuresis; keringat berlebihan.
|
Pasien dapat mendemostrasikan status
cairan membaik.
Kriteria evaluasi: tak ada
manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, haluaran urine di atas 30 ml/jam,
kulit kenyal/turgor kulit baik.
|
Pantau:
-
Tanda-tanda vital setiap 4 jam.
-
Warna urine.
-
Berat badan setiap hari.
-
Status umum setiap 8 jam.
Beritahu dokter bila: haluaran urine
< 30 ml/jam, haus, takikardia, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine
gelap atau encer gelap.
Konsultasi dokter bila manifestasi
kelebihan cairan terjadi.
Pantau: cairan masuk dan cairan
keluar setiap 8 jam.
|
Mengidentifikasi penyimpangan
indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
Temuan-temuan ini mennadakan
hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan.
Mencegah pasien jatuh ke dalam
kondisi kelebihan cairan yang beresiko terjadinya oedem paru.
Mengidentifikasi keseimbangan cairan
pasien secara adekuat dan teratur.
|
Perubahan pola eleminasi BAK
(disuria) b/d trauma perineum dan saluran kemih.
|
Pola eleminasi (BAK) pasien teratur.
Kriteria hasil: eleminasi BAK
lancar, disuria tidak ada, bladder kosong, keluhan kencing tidak ada.
|
Kaji haluaran urine, keluhan serta
keteraturan pola berkemih.
Anjurkan pasien melakukan ambulasi
dini.
Anjurkan pasien untuk membasahi
perineum dengan air hangat sebelum berkemih.
Anjurkan pasien untuk berkemih
secara teratur.
Anjurkan pasien untuk minum
2500-3000 ml/24 jam.
Kolaborasi untuk melakukan
kateterisasi bila pasien kesulitan berkemih.
|
Mengidentifikasi penyimpangan dalam
pola berkemih pasien.
Ambulasi dini memberikan rangsangan
untuk pengeluaran urine dan pengosongan bladder.
Membasahi bladder dengan air hangat
dapat mengurangi ketegangan akibat adanya luka pada bladder.
Menerapkan pola berkemih secara
teratur akan melatih pengosongan bladder secara teratur.
Minum banyak mempercepat filtrasi
pada glomerolus dan mempercepat pengeluaran urine.
Kateterisasi memabnatu pengeluaran
urine untuk mencegah stasis urine.
|
Perubahan pola eleminasi BAB
(konstipasi) b/d kurangnya mobilisasi; diet yang tidak seimbang; trauma
persalinan.
|
Pola eleminasi (BAB) teratur.
Kriteria hasil: pola eleminasi
teratur, feses lunak dan warna khas feses, bau khas feses, tidak ada
kesulitan BAB, tidak ada feses bercampur darah dan lendir, konstipasi tidak
ada.
|
Kaji pola BAB, kesulitan BAB, warna,
bau, konsistensi dan jumlah.
Anjurkan ambulasi dini.
Anjurkan pasien untuk minum banyak
2500-3000 ml/24 jam.
Kaji bising usus setiap 8 jam.
Pantau berat badan setiap hari.
Anjurkan pasien makan banyak serat
seperti buah-buahan dan sayur-sayuran hijau.
|
Mengidentifikasi
penyimpangan serta kemajuan dalam pola eleminasi (BAB).
Ambulasi
dini merangsang pengosongan rektum secara lebih cepat.
Cairan
dalam jumlah cukup mencegah terjadinya penyerapan cairan dalam rektum yang
dapat menyebabkan feses menjadi keras.
Bising
usus mengidentifikasikan pencernaan dalam kondisi baik.
Mengidentifiakis
adanya penurunan BB secara dini.
Meningkatkan
pengosongan feses dalam rektum.
|
Gangguan pemenuhan ADL b/d
immobilisasi; kelemahan.
|
ADL dan kebutuhan beraktifitas
pasien terpenuhi secara adekuat.
Kriteria hasil:
-
Menunjukkan peningkatan dalam beraktifitas.
-
Kelemahan dan kelelahan berkurang.
-
Kebutuhan ADL terpenuhi secara mandiri atau
dengan bantuan.
-
frekuensi jantung/irama dan Td dalam batas
normal.
-
kulit hangat, merah muda dan kering
|
· Kaji
toleransi pasien terhadap aktifitas menggunakan parameter berikut: nadi
20/mnt di atas frek nadi istirahat, catat peningaktan TD, dispnea, nyeri
dada, kelelahan berat, kelemahan, berkeringat, pusing atau pinsan.
· Tingkatkan
istirahat, batasi aktifitas pada dasar nyeri/respon hemodinamik, berikan
aktifitas senggang yang tidak berat.
· Kaji
kesiapan untuk meningkatkan aktifitas contoh: penurunan kelemahan/kelelahan,
TD stabil/frek nadi, peningaktan perhatian pada aktifitas dan perawatan diri.
· Dorong
memajukan aktifitas/toleransi perawatan diri.
· Anjurkan
keluarga untuk membantu pemenuhan kebutuhan ADL pasien.
· Jelaskan
pola peningkatan bertahap dari aktifitas, contoh: posisi duduk ditempat tidur
bila tidak pusing dan tidak ada nyeri, bangun dari tempat tidur, belajar
berdiri dst.
|
· Parameter
menunjukkan respon fisiologis pasien terhadap stres aktifitas dan indikator derajat
penagruh kelebihan kerja jnatung.
· Menurunkan
kerja miokard/komsumsi oksigen , menurunkan resiko komplikasi.
· Stabilitas
fisiologis pada istirahat penting untuk menunjukkan tingkat aktifitas
individu.
· Komsumsi
oksigen miokardia selama berbagai aktifitas dapat meningkatkan jumlah oksigen
yang ada. Kemajuan aktifitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada
kerja jantung.
· Teknik
penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan membantu keseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen.
· Aktifitas
yang maju memberikan kontrol jantung, meningaktkan regangan dan mencegah
aktifitas berlebihan.
|
Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d
peregangan perineum; luka episiotomi; involusi uteri; hemoroid; pembengkakan
payudara.
|
Pasien mendemonstrasikan tidak
adanya nyeri.
Kriteria hasil: vital sign dalam
batas normal, pasien menunjukkan peningkatan aktifitas, keluhan nyeri
terkontrol, payudara lembek, tidak ada bendungan ASI.
|
Kaji
tingkat nyeri pasien.
Kaji
kontraksi uterus, proses involusi uteri.
Anjurkan
pasien untuk membasahi perineum dengan air hangat sebelum berkemih.
Anjurkan
dan latih pasien cara merawat payudara secara teratur.
Jelaskan
pada ibu tetang teknik merawat luka perineum dan mengganti PAD secara teratur
setiap 3 kali sehari atau setiap kali lochea keluar banyak.
Kolaborasi dokter
tentang pemberian analgesik bial nyeri skala 7 ke atas.
|
Menentukan
intervensi keperawatan sesuai skala nyeri.
Mengidentifikasi
penyimpangan dan kemajuan berdasarkan involusi uteri.
Mengurangi
ketegangan pada luka perineum.
Melatih ibu
mengurangi bendungan ASI dan memperlancar pengeluaran ASI.
Mencegah
infeksi dan kontrol nyeri pada luka perineum.
Mengurangi
intensitas nyeri denagn menekan rangsnag nyeri pada nosiseptor.
|
Resiko infeksi b/d trauma jalan
lahir.
|
Infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil: tanda infeksi tidak
ada, luka episiotomi kering dan bersih, takut berkemih dan BAB tidak ada.
|
Pantau:
vital sign, tanda infeksi.
Kaji
pengeluaran lochea, warna, bau dan jumlah.
Kaji luka
perineum, keadaan jahitan.
Anjurkan
pasien membasuh vulva setiap habis berkemih dengan cara yang benar dan
mengganti PAD setiap 3 kali perhari atau setiap kali pengeluaran lochea
banyak.
Pertahnakan
teknik septik aseptik dalam merawat pasien (merawat luka perineum, merawat
payudara, merawat bayi).
|
Mengidentifikasi
penyimpangan dan kemajuan sesuai intervensi yang dilakukan.
Mengidentifikasi
kelainan pengeluaran lochea secara dini.
Keadaan
luka perineum berdekatan dengan daerah basah mengakibatkan kecenderunagn luka
untuk selalu kotor dan mudah terkena infeksi.
Mencegah
infeksi secara dini.
Mencegah
kontaminasi silang terhadap infeksi.
|
Resiko gangguan proses parenting b/d
kurangnya pengetahuan tentang cara merawat bayi.
|
Gangguan proses parenting tidak ada.
Kriteria hasil: ibu dapat merawat
bayi secara mandiri (memandikan, menyusui).
|
Beri
kesempatan ibu untuk melakuakn perawatan bayi secara mandiri.
Libatkan
suami dalam perawatan bayi.
Latih ibu
untuk perawatan payudara secara mandiri dan teratur.
Motivasi
ibu untuk meningkatkan intake cairan dan diet TKTP.
Lakukan
rawat gabung sesegera mungkin bila tidak terdapat komplikasi pada ibu atau
bayi.
|
Meningkatkan
kemandirian ibu dalam perawatan bayi.
Keterlibatan
bapak/suami dalam perawatan bayi akan membantu meningkatkan keterikatan batih
ibu dengan bayi.
Perawatan
payudara secara teratur akan mempertahankan produksi ASI secara kontinyu
sehingga kebutuhan bayi akan ASI tercukupi.
Mneingkatkan
produksi ASI.
Meningkatkan
hubungan ibu dan bayi sedini mungkin.
|
BUKU ACUAN:
1.
Bagian
Obstetri dan Ginekologi FK Unpad (1994), Obstetri
Patologi, Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad, Bandung.
2.
Hacker
Moore (1999), Esensial Obstetri dan
Ginekologi Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
3.
Hanifa
Wikyasastro (1997), Ilmu Kebidanan,
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta.
4.
Marylin
E. Doengoes, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler (2000), Rencana
Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan
Pasien Edisi 3, Peneribit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
ANALISA DATA
No
|
D A T A
|
Etiologi
|
Masalah
|
Paraf
|
1.
|
S:
Pasien mengatakan luka jahitan pada kemaluan terasa sakit bila duduk dan
bergerak. Pasien juga mengatakan sakit dirasa bila cebok setelah berkemih dan
buang air besar. Pasien mengatakan jahitan terasa tegang. Ibu mengatakan
payudara terasa bengkak dan nyeri, ASI tidak mau keluar dengan lancar.
O:
Pasien meringis saat berpindah posisi, pasien post partum hari I, riwayat
persalinan pertama kali, TD: 110/70 mmHg, N: 84 x/mnt.
|
Peregangan
perineum, luka episiotomi, involusi uteri, pembengkakan payudara.
|
Nyeri.
|
|
2.
|
S: --
O:
Luka perineoterapi masih basah, tanda infeksi tidak ada, pasien post partum
hari I, riwayat persalinan pertama kali, pasien meringis bila berpindah
posisi, S: 37,20C.
|
Trauma jalan lahir;
perineoterapi.
|
Resiko infeksi.
|
|
3.
|
S:
Pasien banyak bertanya tentang perawatan bayinya, pasien mengatakan belum
pernah sebelumnya merawat bayi, pasien mengatakan persalinan ini adalah
persalinan yang pertama kali.
O:
Pasien terlihat canggung dalam merawat bayi (menggendong, memandikan,
menyusui bayi), Ibu primipara, usia 21 tahun, ASI keluar belum lancar, bayi
sering menangis karena kecukupan ASI kurang terpenuhi.
|
Kurangnya
pengetahuan tentang cara merawat bayi.
|
Resiko gangguan proses
parenting.
|
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1.
Nyeri b/d Peregangan perineum, luka
episiotomi, involusi uteri, pembengkakan payudara.
Data penunjang:
S: Pasien
mengatakan luka jahitan pada kemaluan terasa sakit bila duduk dan bergerak.
Pasien juga mengatakan sakit dirasa bila cebok setelah berkemih dan buang air
besar. Pasien mengatakan jahitan terasa tegang. Ibu mengatakan payudara terasa
bengkak dan nyeri, ASI tidak mau keluar dengan lancar.
O: Pasien
meringis saat berpindah posisi, pasien post partum hari I, riwayat persalinan
pertama kali, TD: 110/70 mmHg, N: 84 x/mnt.
2.
Resiko infeksi b/d trauma jalan lahir;
perineoterapi.
Data penunjang:
S: --
O: Luka
perineoterapi masih basah, tanda infeksi tidak ada, pasien post partum hari I,
riwayat persalinan pertama kali, pasien meringis bila berpindah posisi, S: 37,20C.
3.
Resiko gangguan proses parenting b/d
kurangnya pengetahuan tentang cara merawat bayi.
Data penunjang:
S: Pasien
banyak bertanya tentang perawatan bayinya, pasien mengatakan belum pernah
sebelumnya merawat bayi, pasien mengatakan persalinan ini adalah persalinan
yang pertama kali.
O: Pasien
terlihat canggung dalam merawat bayi (menggendong, memandikan, menyusui bayi),
Ibu primipara, usia 21 tahun, ASI keluar belum lancar, bayi sering menangis
karena kecukupan ASI kurang terpenuhi.
RENCANA
INTERVENSI, RASIONAL DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No
|
Diagnosa Keperawatan
|
Rencana Keperawatan
|
Implementasi Keperawatan
|
Paraf
|
|||
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Rencana Intervensi
|
Rasional
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|||
1.
|
Nyeri b/d Peregangan perineum, luka
episiotomi, involusi uteri, pembengkakan payudara.
|
Pasien menunjukkan tidak adanya
nyeri.
Kriteria hasil: vital sign dalam
batas normal (TD: 110-120/70-80 mmHg, N: 70-90 x/mnt), pasien menunjukkan
peningkatan aktifitas, keluhan nyeri terkontrol, payudara lembek, tidak ada
bendungan ASI.
|
Kaji
tingkat nyeri pasien.
Kaji
kontraksi uterus, proses involusi uteri.
Anjurkan
pasien untuk membasahi perineum dengan air hangat sebelum berkemih.
Anjurkan
dan latih pasien cara merawat payudara secara teratur.
Jelaskan
pada ibu tentang teknik merawat luka perineum dan mengganti PAD secara
teratur setiap 3 kali sehari atau setiap kali lochea keluar banyak.
Delegatif
dokter tentang pemberian analgesik Mef. Acid 3x500 mg.
|
Menentukan
intervensi keperawatan sesuai skala nyeri.
Mengidentifikasi
penyimpangan dan kemajuan berdasarkan involusi uteri.
Mengurangi
ketegangan pada luka perineum.
Melatih ibu
mengurangi bendungan ASI dan memperlancar pengeluaran ASI.
Mencegah
infeksi dan kontrol nyeri pada luka perineum.
Mengurangi
intensitas nyeri denagn menekan rangsnag nyeri pada nosiseptor.
|
|
|
|
2.
|
Resiko infeksi b/d trauma jalan
lahir; perineoterapi
|
Infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil: tanda infeksi tidak
ada, luka episiotomi kering dan bersih, vital sign dalam batas normal (S:
36-370C, N: 70-90 x/mnt).
|
Pantau:
vital sign, tanda infeksi.
Kaji
pengeluaran lochea, warna, bau dan jumlah.
Kaji luka
perineum, keadaan jahitan.
Anjurkan
pasien membasuh vulva setiap habis berkemih dengan cara yang benar dan
mengganti PAD setiap 3 kali perhari atau setiap kali pengeluaran lochea
banyak.
Pertahnakan
teknik septik aseptik dalam merawat pasien (merawat luka perineum, merawat
payudara, merawat bayi).
Delegatif
pemberian antibiotika Amoxicillin 3x500 mg.
|
Mengidentifikasi
penyimpangan dan kemajuan sesuai intervensi yang dilakukan.
Mengidentifikasi
kelainan pengeluaran lochea secara dini.
Keadaan
luka perineum berdekatan dengan daerah basah mengakibatkan kecenderunagn luka
untuk selalu kotor dan mudah terkena infeksi.
Mencegah
infeksi secara dini.
Mencegah
kontaminasi silang terhadap infeksi.
Antibiotika
mampu membunuh kuman penyebab infeksi.
|
|
|
|
3.
|
Resiko gangguan proses parenting b/d
kurangnya pengetahuan tentang cara merawat bayi.
|
Gangguan proses parenting tidak ada.
Kriteria hasil: ibu dapat merawat
bayi secara mandiri (memandikan, menggendong, menyusui), bayi tidak menangis,
ASI keluar dengan lancar.
|
Beri
kesempatan ibu untuk melakukan perawatan bayi secara mandiri.
Libatkan
suami dalam perawatan bayi.
Latih ibu
untuk perawatan payudara secara mandiri dan teratur.
Motivasi
ibu untuk meningkatkan intake cairan dan diet TKTP.
Lakukan
rawat gabung sesegera mungkin bila tidak terdapat komplikasi pada ibu atau
bayi.
|
Meningkatkan
kemandirian ibu dalam perawatan bayi.
Keterlibatan
bapak/suami dalam perawatan bayi akan membantu meningkatkan keterikatan batih
ibu dengan bayi.
Perawatan
payudara secara teratur akan mempertahankan produksi ASI secara kontinyu
sehingga kebutuhan bayi akan ASI tercukupi.
Mneingkatkan
produksi ASI.
Meningkatkan
hubungan ibu dan bayi sedini mungkin.
|
|
|
|
CATATAN
PERKEMBANGAN
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Evaluasi
Perkembangan
|
1.
|
Nyeri b/d Peregangan perineum, luka
episiotomi, involusi uteri, pembengkakan payudara.
Data penunjang:
S:
Pasien mengatakan luka jahitan pada kemaluan terasa sakit bila duduk dan
bergerak. Pasien juga mengatakan sakit dirasa bila cebok setelah berkemih dan
buang air besar. Pasien mengatakan jahitan terasa tegang. Ibu mengatakan
payudara terasa bengkak dan nyeri, ASI tidak mau keluar dengan lancar.
O:
Pasien meringis saat berpindah posisi, pasien post partum hari I, riwayat
persalinan pertama kali, TD: 110/70 mmHg, N: 84 x/mnt.
|
|
2.
|
Resiko infeksi b/d trauma jalan
lahir; perineoterapi.
Data penunjang:
S: --
O:
Luka perineoterapi masih basah, tanda infeksi tidak ada, pasien post partum
hari I, riwayat persalinan pertama kali, pasien meringis bila berpindah
posisi, S: 37,20C.
|
|
3.
|
Resiko gangguan proses parenting b/d
kurangnya pengetahuan tentang cara merawat bayi.
Data penunjang:
S:
Pasien banyak bertanya tentang perawatan bayinya, pasien mengatakan belum pernah
sebelumnya merawat bayi, pasien mengatakan persalinan ini adalah persalinan
yang pertama kali.
O:
Pasien terlihat canggung dalam merawat bayi (menggendong, memandikan,
menyusui bayi), Ibu primipara, usia 21 tahun, ASI keluar belum lancar, bayi
sering menangis karena kecukupan ASI kurang terpenuhi.
|
|