ASUHAN KEPERAWATAN CA KOLON

Juniartha Semara Putra

ASUHAN KEPERAWATAN CA KOLON

A.    DEFINISI

Keganasan pada colon ( termasuk rectum ) yang merupakan keganasan tersering dari saluran cerna

B.     ETIOLOGI

Secara pasti belum diketahui

Faktor predisposisi :

1.      Makanan rendah serat, protein

2.      Genetic

3.      Riwayat penyakit usus, inflamasi kronis

C.     KOMPLIKASI

1.      Infeksi intra peritoneal

2.      Obstruksi usus besar komplit

3.      Perdarahan / hemoragi GI

4.      Perforasi usus

5.      Peritonitis / abses

D.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Hb dan Ht                                     : Menurun

2.      Test Guiac                                     : Positif ( darah pada feses )

3.      Cea (Carsino Embrionik Antigen): Positif

4.      Engine Garium                              : Memperjelas keadaan tumor dan

                                                              mengidentifikasi letak tumor

5.   Ct Scan                                         : Memperjelas adanya massa dan luas

                                                              dari penyakit

E.     PENATALAKSANAAN

a.       Pembedahan

b.      Kemoterapi

c.       Radiologi

F.      PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1.      Aktivitas

-    Kelemahan atau keletihan

-    Perubahan pola istirahat, jam kebiasaan tidur pada malam hari (nyeri, ansietas)

2.      Sirkulasi

-    Palpitasi

-    Perdarahan

-    Pucat

-    Sianosis

3.      Eliminasi

-    Perubahan pada pola defekasi (diare/konstipasi)

-    Kualitas feses (warna, bau, konsistensi feses mencakup adanya darah)

-    Perubahan pada bising usus, distensi abdomen

4.      Makanan Dan Cairan

-    Anoreksia, mual, muntah

-    Kebiasaan makanan : makan makanan rendah serat, bahan pengawet

-    Perubahan berat badan, berkurangnya massa otot

5.      Neurosensori

-    Sakit kepala

-    Pusing

6.      Integritas Ego

-    Faktor stress (perubahan peran, gambaran diri), cara mengatasi stress

-    Penyangkalan terhadap diagnosa, perasaan tidak berdaya

-    Menarik diri, marah

7.      Nyeri

-    Nyeri Tekan Pada Daerah Ca

8.      Interaksi Social

-    Menarik diri

-    Masalah fungsi atau tanggung jawab

G.    DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Nyeri b/d proses penyakit (komprasi jaringan)

2.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d anoreksia (efek kemoterapi)

3.      Resiko tinggi konstipasi b/d obstruksi usus

4.      Ansietas b/d rencana pembedahan

5.      Gangguan citra tubuh (gambaran diri) b/d kolonostomi

H.    RENCANA KEPERAWATAN

1.      Dx                   : Nyeri b/d proses penyakit (komprasi jaringan)

      Tujuan             : Nyeri hilang / berkurang

      Kriteria hasil    : Pasien mengungkapkan nyeri hilang / terkontrol

                                Ekspresi wajah tenang

                                Tanda vital dalam batas normal

INTERVENSI	RASIONAL
-    beri tindakan kenyamanan dasar (reposisi, gosokkan pada punggung) dan aktivitas hiburan -    dorong penggunaan ketrampilan manajemen nyeri (teknik relaksasi, visualisasi, bimbingan imajinasi) tertawa, musik, sentuhan terapeutik -    observasi nyeri dan tanda vital -    kolaborasi dalam pemberian analgetik	-    meningkatkan relaksasi dan membantu memfokuskan kembali perhatian -    memungkinkan px untuk berpartisipasi secara aktif dan meningkatkan kontrol terhadap nyeri -    mengevaluasi kebutuhan dan keefektifan intervensi -    membantu pengurangan nyeri

2.      Dx                   : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d anoreksia

                                (efek kemoterapi)

      Tujuan             : Kebutuhan nutrisi terpenuhi

      Kriteria hasil    : Berat badan stabil, penambahan berat badan

                                Masukan nutrisi adekuat

                               

INTERVENSI

RASIONAL

-    jelaskan pada pasien tentang pentingnya diit tinggi kalori dan masukan cairan adekuat -    motivasi klien untuk makan diit tinggi kalori dan protein serta masukan cairan yang adekuat -    ajarkan dan anjurkan pasien menggunakan teknik relaksasi -    kontrol faktor lingkungan -    observasi berat badan seminggu sekali dan asupan nutrisi -    kolaborasi dalam ·   pemberian antiematik ·   pemberian vitamin ·   diit yang tepat dengan ahli gizi ·   pemeriksaan laboratorium (albumin) ·   pemasangan dan pemberian makan melalui NGT

-    pengetahuan yang cukup memungkinkan pasien kooperatif dengan tindakan perawatan yang diberikan -    kebutuhan metabolit cairan ditingkatkan untuk memenuhi kebutuhan tubuh begitu pula cairan untuk membantu menghilangkan produk sisa -    mencegah / menurunkan mual, anoreksia dan memungkinkan peningkatan masukan oral -    lingkungan yang bau, bising, merangsang munculnya mual, muntah dan anoreksia -    evaluasi keaktifan tindakan keperawatan dan pengobatan ·   mencegah mual/muntah ·   mencegah kekurangan karena penurunan obserbsi vitamin larut dalam lemak ·   memberikan rencana diet khusus untuk memenuhi kebutuhan pasien dan menurunkan masalah berkenaan dengan malnutrisi protein/kalori ·   mengidentifikasi dan evaluasi keefektifan tindakan ·   menambah/memenuhi kebutuhan nutrisi

3.      Dx                   : Resiko tinggi konstipasi b/d obstruksi usus

      Tujuan             : Pola defekasi umum dapat dipertahankan

      Kriteria hasil    : Konsistensi feses nomal

                                Tidak ada keluhan selama BAB

                               

INTERVENSI

RASIONAL

-    tingkatkan masukan cairan adekuat (missal:200ml/24 jam) -    pantau masukan dan keluaran -    kaji bising usus -    kolaborasi dalam ·   pemberian antidiare, pemberian laktosif ·   pemberian diet yang tepat rendah serat, tinggi kalori, tinggi protein, rendah lemak

-    memperbaiki konsistensi feses dan mencegah dehidrasi -    dehidrasi, penurunan berat badan dan ketidakseimbangan elektrolit adalah komplikasi dari diare. Ketidakadekuatan masukan cairan dapat menimbulkan konstipasi -    mendefinisikan masalah diare / konstipasi ·   mengurangi kehilangan cairan yang berlebihan melalui BAB meningkatkan pola defeksi umum kembali normal ·   diit rendah serat diberikan pada pasien yang mengalami diare untuk menurunkan iritabilitas dan memberikan istirahat pada usus. diit tinggi serat diberikan akan merangsang peristaltic usus dan mengurangi produk sisa. diit tinggi kalori, tinggi protein memenuhi kebutuhan tubuh untuk metabolisme jaringan. makanan tinggi lamak meningkatkan motilitas GI

4.      Dx                   : Ansietas b/d rencana pembedahan

      Tujuan             : Cemas / ansietas hilang / berkurang

      Kriteria hasil    : Pasien tampak tenang

                                Pasien kooperatif dengan tindakan perawatan yang

                                diberikan

                                Pasien mengungkapkan tidak cemas

                               

INTERVENSI

RASIONAL

-    motifasi pasien mengungkapkan perasaan atau masalahnya -    berikan sikap terbuka saat mendiskusikan masalah dengan pasien -    pertahankan kontak yang sering dengan pasien -    batasi penggunaan pakaian / masker isolasi bila mungkin -    motifasi keluarga atau orang tardekat untuk mendampingi pasien -    berikan informasi akurat tentang prognosis -    jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan

-    memberikan kesempatan bagi pasien mengungkapkan masalah atau perasannya -    membantu pasien merasa diterima -    memberikan keyakinan bahwa pasien tidak sendiri, mengembangkan kepercayaan -    penggunaan masker atau pakaian isolasi memperberat perasaan ditolak atau perasaan tidak berdaya -    system pendukung yang adekuat membantu pasien untuk meningkatkan koping -    informasi yang akurat menurunkan kecemasan pasien dan memungkinkan pasien membuat keputusan sesuai realita -    pasien bisa menghadapi situasi sehingga bisa menurunkan cemas

5.      Dx                   : Gangguan citra tubuh (gambaran diri) b/d kolonostomi

      Tujuan             : Tujuan tidak terjadi gangguan citra tubuh

      Kriteria hasil    : Menunjukkan koping konstruktif

                                Pasien kooperatif dengan tindakan yang dilakukan

                                                       

INTERVENSI	RASIONAL
-    motifasi pasien untuk mengungkapkan perasaan atau masalahnya -    berikan kesempatan pada keluarga untuk ikut dalam perawatan dan mendampingi pasien -    ikut sertakan pasien dalam perawatan kolostomi dengan mendiskusikan rencana perawatan bersama -    observasi perilaku menarik diri	-    membantu pasien mengenal perasaan penerimaan diri -    memberikan keyakinan pada keluarga atau orang terdekat dalam perawatan kolostomi tidak sulit -    keterlibatan dalam perawatan membantu memperbaiki kepercayaan diri dan penerimaan situasi dan meningkatkan harga diri -    evaluasi keefektifan terapi

Lampiran

PERAWATAN PASIEN KOLOSTOMI

Colostomi : pembedahan dengan menjahitkan colon dengan dinding depan perut

Tujuan : mengeluarkan feses dan gas

Sifatnya :

1. Temporer

Untuk memperbaiki usus kerena mengalami radang dan trauma

2. Permanen

Disebabkan karena penyakit : Ca. Colon/Rectum, penyakit kelemahan usus misal crondisis

3. Pasien membutuhkan bantuan :

-    Fisik : apa kolostomi, sifatnya

-    Psikis : murung, sedih, menarik diri         

Tempat :

1. Cecostomy
2. Asendent colostomy
3. Transfersus colostomy
4. Desendent colostomy
5. Sigmoid colostomy

Persiapan Alat

-          Baki berisi :

Bak instrumen : pinset steril, kapas steril, sarung tangan steril.

-          Bengkok

-          Kantong colostomy

-          Pengalas

-          Air hangat

-          Pengalas

-          Air hangat (dalam vaskom)

-          Minyak wangi

-          Pispot

Cara kerja

1.      Jelaskan tujuan maksud

2.      Bawa alat ke dekat pasien

3.      Mengatur lingkungan

4.      Mencuci tangan

5.      Mengatur posisi

6.      Memasang pengalas

7.      Membuka / menaikkan pakaian pasien

8.      Mengangkat kantong colostomy

9.      Mengambil pinset dan kapas steril kemudian membersihkan stoma menuju tepi stome

10.  Mengukur kantong colostomy disesuaikan dengan stoma (0,6)

11.  Beri minyak atau powder sekitar stoma untuk mencegah iritasi

12.  Meletakkan kantong colostomy di tengah stoma

13.  Mengangkat pengalas

14.  Mengatur posisi

15.  Memasukkan alas

Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan

1.      Jaga perasaan pasien

2.      Observasi stoma dan sekitar (warna, perdarahan, infeksi, iritasi)

3.      Pelihara kulit sekitar stoma

4.      Hindari tekanan atau tarikan yang keras dan kasar

5.      Catat keadaan feses (ada darah atau tidak, padat/encer)

IRIGASI COLOSTOMY

Definisi :

Membersihkan colon dengan memasukkan dan mengeluarkan air / cairan melalui anus buatan dengan menggunakan kateter usus

Persiapan Alat

v  Baki berisi :

-          Irrigator set

-          Bak instrumen steril

·   Kateter usus no 16 – 18

·   Pinset anatomis steril

·   Kapas dan kasa steril

-          Air hangat 40⁰ 

-          Na Cl 0,9

-          Air sabun

-          Pelicin

-          Kantong plastik untuk irigasi

-          Bengkok

-          Penmgalas

-          Pispot

-          Gunting dan plester

-          Handskun steril

-          Minyak atau bedak pelindung

Cara kerja :

1.      Memberitahu, maksud dan tujuan

2.      Membawa alat kedekat pasien

3.      Mengatur lingkungan

4.      Cuci tangan

5.      Mengatur posisi

6.      Pasang pengalas

7.      Membuka pakaian pasien

8.      Letakkan pispot dekat colostomy

9.      Angkat kantong colostomy masukkan bengkok

10.  Bersihkan stoma dengan kapas steril

11.  Kalau sudah bersih pasang kantung plastik ke stoma

12.  Memasang sarung tangan

13.  Alirkan air sedikit ke dalam bengkok kemudian dimatikan dengan tujuan mengeluarkan udara

14.  Ujung kateter diberi pelicin

15.  Kateter dimasukkan perlahan-lahan 5 – 10 cm

16.  Alirkan air pelan-pelan 4 – 5 menit

17.  Apabila air sudah habis klem dimatikan dan dicabut keteter pelan – pelan

18.  Suruh pasien tetap ditempat sambil masase di sekitar stoma (10 – 15 menit) untuk memperlancar pengeluaran feses

19.  Angkat kantong plastik

20.  Buka sarung tangan

21.  Rawat stoma dan sekitar sampai bersih

22.  Beri minyak dan bedak pelindung

23.  Pasang kantong colostomy

24.  Angkat pispot dan pengalas

25.  Atur posisi pasien

26.  Bereskan alat

Masalah yang mungkin timbul :

1.      Stoma terlalu tebal sehingga kateter tidak bisa masuk (lakukan dilatasi)

2.      Bila kateter mengalami hambatan putar dan rubah posisinya

3.      Bila air tidak mengalir putar dan rubah posisinya

4.      Bila mengalami kejang perut hentikan irigasi

5.      Bila feses tidak keluar

-          Tetap pasang kantong plastik

-          Masase dan ambulasi

6.      Bila air dan kotoran lewat bawah/bocor (pahami alat irigasi dengan baik)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ASMA BRONKIAL

Juniartha Semara Putra

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ASMA BRONKIAL

1.      Pengartian

Asma Bronkial adalah penyakit pernafasan obstruktif yang ditandai oleh spame akut otot polos bronkiolus. Hal ini menyebabkan obsktrusi aliran udara dan penurunan ventilasi alveolus.

( Huddak & Gallo, 1997 )

       Asma adalah penyakit jalan nafas obstruktif intermiten, reversibel dimana trakea dan bronchi berspon dalam secara hiperaktif terhadap stimuli tertentu.

      ( Smeltzer, 2002 : 611)

Asma adalah obstruksi jalan nafas yang bersifat reversibel, terjadi ketika bronkus mengalami inflamasi/peradangan dan hiperresponsif. (Reeves, 2001 : 48)

2.      Penyebab

a.       Faktor Ekstrinsik (asma imunologik / asma alergi)

-         Reaksi antigen-antibodi

-         Inhalasi alergen (debu, serbuk-serbuk, bulu-bulu binatang)

b.       Faktor Intrinsik (asma non imunologi / asma non alergi)

-         Infeksi : parainfluenza virus, pneumonia, mycoplasmal

-         Fisik : cuaca dingin, perubahan temperatur

-         Iritan : kimia

-         Polusi udara : CO, asap rokok, parfum

-         Emosional : takut, cemas dan tegang

-         Aktivitas yang berlebihan juga dapat menjadi faktor pencetus.

(Suriadi, 2001 : 7)

3.      TANDA DAN GEJALA

1.       Stadium dini

Faktor hipersekresi yang lebih menonjol

a. Batuk dengan dahak bisa dengan maupun tanpa pilek

b. Rochi basah halus pada serangan kedua atau ketiga, sifatnya hilang timbul

c. Whezing belum ada

d.Belum ada kelainan bentuk thorak

e. Ada peningkatan eosinofil darah dan IG E

f.  BGA belum patologis

Faktor spasme bronchiolus dan edema yang lebih dominan

a.       Timbul sesak napas dengan atau tanpa sputum

b.      Whezing

c.       Ronchi basah bila terdapat hipersekresi

d.      Penurunan tekanan parsial O2

2. Stadium lanjut/kronik

a.       Batuk, ronchi

b.       Sesak nafas berat dan dada seolah –olah tertekan

c.       Dahak lengket dan sulit untuk dikeluarkan

d.      Suara nafas melemah bahkan tak terdengar (silent Chest)

e.       Thorak seperti barel chest

f.        Tampak tarikan otot sternokleidomastoideus

g.       Sianosis

h.       BGA Pa O2 kurang dari 80%

i.         Ro paru terdapat peningkatan gambaran bronchovaskuler kanan dan kiri

j.         Hipokapnea dan alkalosis bahkan asidosis respiratorik

 (Halim Danukusumo, 2000, hal 218-229)

4.      Tanda dan gejala

            Bising mengi (wheezing) yang terdengar dengan/tanpa stetoskop

            Batuk produktif, sering pada malam hari

            Nafas atau dada seperti tertekan, ekspirasi memanjang

             

5.      Pemeriksaan penunjang

            Spirometri

            Uji provokasi bronkus

            Pemeriksaan sputum

            Pemeriksaan cosinofit total

            Uji kulit

            Pemeriksaan kadar IgE total dan IgE spesifik dalam sputum

            Foto dada

            Analisis gas darah

6.      Pengkajian

a.       Awitan distres pernafasan tiba-tiba

       -  Perpanjangan ekspirasi mengi

       -  Penggunaan otot-otot aksesori             

       -  Perpendekan periode inpirasi

       -  Sesak nafas

 -  Restraksi interkostral dan esternal   

 -  Krekels

b.      Bunyi nafas : mengi, menurun, tidak terdengar

c.       Duduk dengan posisi tegak : bersandar kedepan

d.      Diaforesis

e.       Distensi vera leher

f.       Sianosis : area sirkumoral, dasar kuku

g.      Batuk keras, kering : batuk produktif sulit

h.      Perubahan tingkat kesadaran

i.        Hipokria

j.        Hipotensi

k.      Pulsus paradoksus > 10 mm

l.        Dehidrasi

m.    Peningkatan anseitas : takut menderita, takut mati

7.      Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Timbul

                        Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b.d bronkospasme : peningkatan produksi sekret, sekresi tertahan, tebal, sekresi kental : penurunan energi/kelemahan

                        Kerusakan pertukaran gas b.d gangguan suplai oksigen, kerusakan alveoli

                        Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan masukan oral

                        Kurang pengetahuan b.d kurang informasi/tidak mengenal sumber informasi

                         

8.      Intervensi Keperawatan

            DP       : Tidak efektifnya bersihan jalan nafas

Tujuan : Bersihan jalan nafas efektif

KH      : - Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih/jelas

              - Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan nafas

                 mis : batuk efektif dan mengeluarkan sekret

Intervensi

Ø  Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas, mis; mengi, krekels, ronki

Ø  Kaji/pantau frekuensi pernafasan

Ø  Catat adanya/derajat diespnea  mis : gelisah, ansietas, distres pernafasan, penggunaan otot bantu

Ø  Kaji pasien untuk posisi yang nyaman mis : peninggian kepala tempat tidur, duduk pada sandaran tempat tidur

Ø  Pertahankan polusi lingkungan minimum

Ø  Dorong/bantu latihan nafas abdomen/bibir

Ø  Observasi karakteristik batuk mis : menetap, batuk pendek, basah

Ø  Tingkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hr ss toleransi jantung dan memberikan air hangat, anjurkan masukkan cairan sebagai ganti makanan

Ø  Berikan obat sesuai indikasi

Ø  Awasi/buat grafik seri GDA, nadi oksimetri, foto dada

            DP       :  Kerusakan pertukaran gas

Tujuan :  Pertukaran gas efektie dan adekuat

KH      :  -Menunjukkan perbaikan vertilasi dan oksigen jaringan adekuat dalam rentang normal dan bebas gejala distres pernafasan

               -Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam tingkat kemampuan /situasi                             

Intervensi

Ø  Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan, catat penggunaan otot aksesori, nafas bibir, ketidak mampuan bicara/berbincang

Ø  Tingguikan kepala tempat tidur, pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernafas, dorong nafas dalam perlahan / nafas bibir sesuai kebutuhan / toleransi individu.

Ø  Dorong mengeluarkan sputum : penguapan bila diindikasikan.

Ø  Auskultasi bunyi nafas, catat area penurunan aliran udara dan / bunyi tambahan.

Ø  Awasi tingkat kesadaran / status mental, selidiki adanya perubahan.

Ø  Evaluasi tingkat toleransi aktivitas.

Ø  Awasi tanda vital dan irama jantung.

Ø  Awasi / gambarkan seri GDA dan nadi oksimetri.

Ø  Berikan oksigen yang ssi idikasi hasil GDA dan toleransi pasien.

C.     DP          : Perubahan nutrisi kurang dari tubuh

         Tujuan    : Kebutuhan nutrisi terpenuhi

         Kh          : -   Menunjukan peningkatan BB

                          -   Menunjukan perilaku / perubahan pada hidup untuk meningkatkan dan / mempertahanka berat yang tepat.

Intervensi :

Kaji kebiasaan diet, masukan makanan, catat derajat kesulitan makan, evaluasi BB.

Avskultasi bunyi usus.

Berikan perawatan oral sering, buang sekret.

Dorong periode istirahat, 1jam sebelum dan sesudah makan berikan makan porsi kecil tapi sering.

Hindari makanan penghasil gas dan minuman karbonat.

Hindari maknan yang sangat panas / dingin.

Timbang BB sesuai induikasi.

Kaji pemeriksaan laboratorium, ex : alb.serum.

D.     DP          : Kurang  pengetahuan

         Tujuan     : Pengetahuan miningkat

         KH         : -  Menyatakan pemahaman kondisi / proses penyakit dan tindakan.

                           -  Mengidentifikasi hubungan tanda / gejala yang ada dari proses penyakit dan menghubung dengan faktor penyebab.

                           -  Melakukan perubahan pola hidup dan berparisipasi dalam program pengobatan.

         Intervensi:

                        Jelaskan proses penyakit individu dan keluarga

                        Instrusikan untuk latihan nafas dan batuk efektif.

Diskusikan tentang obat yang digunakan, efek samping, dan reaksi yang tidak diinginkan

Beritahu tehnik pengguanaan inhaler ct : cara memegang, interval semprotan, cara membersihkan.

                        Tekankan pentingnya perawatan oral/kebersihan gigi

Beritahu efek bahaya merokok dan nasehat untuk berhenti merokok pada klien atau orang terdekat

                        Berikan informasi tentang pembatasan aktivitas.

Daftar Pustaka

Arif Mansyoer(1999). Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga. Jilid I. Media    Acsulapius. FKUI. Jakarta.

Heru Sundaru(2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi Ketiga. BalaiPenerbit FKUI. Jakarta.

Hudack&gallo(1997). Keperawatan Kritis Edisi VI Vol I. Jakarta. EGC.

Doenges, EM(2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta. EGC.

Tucker, SM(1998). Standar Perawatan Pasien. Jakarta. EGC.