Juniartha Semara Putra
ASUHAN
KEPERAWATAN ANGINA PEKTORIS
( NYERI DADA )
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1.
PENGERTIAN
a. Angina
pektoris adalah suatu sindroma kronis dimana klien mendapat serangan sakit dada
yang khas yaitu seperti ditekan, atau terasa berat di dada yang seringkali
menjalar ke lengan sebelah kiri yang timbul pada waktu aktifitas dan segera
hilang bila aktifitas berhenti. (prof. Dr. H.m. sjaifoellah noer, 1996).
b. Angina
(angina pectoris - latin untuk dada yang digencet/ditekan) adalah
ketidaknyamanan dada yang terjadi ketika ada suplai oksigen darah yang
berkurang pada area dari otot jantung. Pada kebanyakan kasus-kasus, kekurangan
suplai darah disebabkan oleh penyempitan dari arteri-arteri koroner sebagai
akibat dari arteriosclerosis.
c. Angina pektoris adalah nyeri dada yang
disebabkan oleh tidak adekuatnya aliran oksigen terhadap miokardium. ( maryllin
e. Doengoes. 2002 hal 73 ).
d. Angina pektoris merupakan suatu penyakit
berbahaya yang timbul karena penyempitan arteri yang menyalurkan darah ke
otot-otot jantung. ( dr.john f.knight. 1997 ).
e. Angina pektoris adalah kumpulan gejala klinis
berupa serangan nyeri dada yang khas, yaitu seperti ditekan atau terasa berat
di dada yang sering menjalar ke lengan kiri.
·
Nyeri
dada tersebut biasanya timbul pada saat melakukan aktivitas dan segera
hilang bila aktivitas dihentikan.
·
Nyeri
angina dapat menyebar ke lengan kiri, ke punggung, ke rahang atau ke daerah
perut, yang bisa disalahartikan sebagai gejala maag.
f. Angina pectoris adalah suatu sindrom klinis
dimana klien mendapat serangan dada yang khas.yaitu seperti ditekan atau terasa
berat didada yang sering kali menjalar kelengan kiri. Sakit dada tersebut
biasanya timbul pada waktu klien melakukan suatu aktifitas dan segera hilang
bila klien menghentikan aktifitas ( syaifullah,1998 :1082)
g. Angina
pektoris adalah suatu istilah yang digunakan untuk menggambarkan jenis rasa
tidak nyaman yang biasanya terletak dalam daerah retrosternum. (Penuntun
Praktis Kardiovaskuler)
2.
EPIDEMINOLOGI
a. Di as kurang lebih 50 % dari penderita jantung
koroner ( pjk ) mempunyai manifestasi angina pectoris, jumlah angina pectoris
sulit diketahui. Dilaporkan bahwa insiden angina pectoris pertahun pada
penderita di atas 3 th sebesar 213 penderita / 100.000 penduduk.
3.
ETIOLOGI
Faktor penyebab angina pektoris
antara lain:
a. Suplai
oksigen yang tidak mencukupi ke sel-sel otot-otot jantung dibandingkan
kebutuhan.
b. Ketika beraktivitas, terutama aktivitas yang
berat, beban kerja jantung meningkat. Otot jantung memompa lebih kuat.
c. Jika beban kerja suatu jaringan meningkat maka
kebutuhan oksigen juga meningkat; oksigen ini dibutuhkan untuk menghasilkan
energi kerja.
d. Apabila kebutuhan energi jantung
berkurang,ketika aktivitas dihentikan, maka suplai oksigen menjadi
adekuat dan otot kembali ke proses wajar untuk membentuk energi. Proses ini
tidak menghasilkan asam laktat. Dengan hilangnya penimbunan asam laktat, maka
nyeri angina mereda. Dengan demikian, angina pektoris merupakan suatu keadaan
yang berlangsung singkat.
e. Ateriosklerosis
atau ateroma adalah penebalan arteri koroner menjadi kaku dan keras.
f. Spasme
arteri koroner
g. Anemia
berat
h. Artritis
i.
Aorta insufisiensi
j.
Riwayat merokok (baik perokok aktif
maupun perokok pasif)
k. Angina
disebabkan oleh penurunan aliran darah yang menuju area jantung. Keadaan ini
paling sering dipicu oleh coronary artery disease (cad). Kadang-kadang , jenis
penyakit jantung yang lain atau hipertensi yang tidak terkontrol dapat
menyebabkan angina.
Faktor resiko antara lain adalah:
Dapat
diubah
(dimodifikasi)
|
Tidak
dapat diubah
|
Faktor
pencetus yang dapat menimbulkan serangan antara lain:
|
·
Diet (hiperlipidemia)
·
Rokok
·
Hipertensi
·
Stress
·
Obesitas
·
Kurang aktifitas
·
Diabetes mellitus
·
Pemakaian kontrasepsi oral
|
·
Usia
·
Jenis kelamin
·
Ras
·
Herediter
|
·
Emosi
·
Stress
·
Kerja fisik terlalu berat
·
Hawa terlalu panas dan lembab
·
Terlalu kenyang
·
Banyak merokok
|
4.
PATOFISIOLOGI
a. Mekanisme timbulnya angina pektoris didasarkan
pada ketidakadekuatan suply oksigen ke sel-sel miokardium yang diakibatkan
karena kekakuan arteri dan penyempitan lumen arteri koroner (ateriosklerosis
koroner). Tidak diketahui secara pasti apa penyebab ateriosklerosis, namun
jelas bahwa tidak ada faktor tunggal yang bertanggungjawab atas perkembangan
ateriosklerosis. Ateriosklerosis merupakan penyakir arteri koroner yang paling
sering ditemukan. Sewaktu beban kerja suatu jaringan meningkat, maka kebutuhan
oksigen juga meningkat. Apabila kebutuhan meningkat pada jantung yang sehat
maka arteri koroner berdilatasi dan mengalirkan lebih banyak darah dan oksigen
keotot jantung. Namun apabila arteri koroner mengalami kekakuan atau menyempit
akibat ateriosklerosis dan tidak dapat berdilatasi sebagai respon terhadap
peningkatan kebutuhan akan oksigen, maka terjadi iskemik (kekurangan
suplai darah) miokardium.
b. Adanya endotel yang cedera mengakibatkan
hilangnya produksi no (nitrat oksid0 yang berfungsi untuk menghambat berbagai
zat yang reaktif. Dengan tidak adanya fungsi ini dapat menyababkan otot polos
berkontraksi dan timbul spasmus koroner yang memperberat penyempitan lumen
karena suplai oksigen ke miokard berkurang. Penyempitan atau blok ini belum
menimbulkan gejala yang begitu nampak bila belum mencapai 75 %. Bila
penyempitan lebih dari 75 % serta dipicu dengan aktifitas berlebihan maka
suplai darah ke koroner akan berkurang. Sel-sel miokardium menggunakan glikogen
anaerob untuk memenuhi kebutuhan energi mereka. Metabolisme ini menghasilkan
asam laktat yang menurunkan ph miokardium dan menimbulkan nyeri. Apabila
kenutuhan energi sel-sel jantung berkurang, maka suplai oksigen menjadi adekuat
dan sel-sel otot kembali fosforilasi oksidatif untuk membentuk energi. Proses
ini tidak menghasilkan asam laktat. Dengan hilangnya asam laktat nyeri akan
reda.
c. Denyut jantung sangat penting, karena apabila
ada rangsangan pada bagian tubuh. Dengan demikian arus listrik sebagai pembuka
jalan akan menimbulkan kontraksi yang mana akan terjadi denyutan jantung. Hal
ini berjalan terus dengan irama yang teratur tanpa berhenti, menurut kecepatan
yang disebut tadi, pada umumnya 70x/mnt.
d. Tetapi jantung selalu pompa, mempunyai 4 ruang
sendiri. Yang masing-masing mempunyai peran penting. Karena darah itu
dipompakan bukan hanya kepada satu peredaran, melainkan kepada dua peredaran
yang sama sekali berbeda.
e. Yang besar adalah peredararan umum,
mengalirkan darah keseluruh bagian tubuh, tetapi setelah tiba diujung
perjalanannya darah itu kembali ke sumber semula, perjalanan ini lebih pendek
dan melintasi paru-paru yang melintasi komponen darah itu.
5.
KLASIFIKASI
a. Angina
non stabil (angina pra infark, angina kresendo)
·
Adalah
kombinasi angina stabil dengan angina prinzmetal ; dijumpai pada individu
dengan perburukan penyakit pembuluh darah koroner. Angina ini biasanya
menyertai peningkatan beban kerja jantung; hal ini tampaknya terjadi akibat
arterosklerosis koroner, yang ditandai oleh plak yang tumbuh dan mudah
mengalami penyempitan.
·
Ap tidak
stabil yang sering disebut sebagai angina pre infark disebabkan
aterosklerosis arteri koronaria
yang disertai trombosis akibat terkoyaknya bercak mendadak,
sehingga akhirnya dapat menyebabkan miokard.
·
Dalam
keadaan ini dapat dikatakan bahwa episode ap yang tidak stabil
lebih disebabkan suplay
aliran koroner yang cepat menurun.
·
Sifat,
tempat dan penyebaran nyeri dada dapat mirip dengan angina pektoris stabil.
·
Adurasi
serangan dapat timbul lebih lama dari angina pektoris stabil.
·
Pencetus
dapat terjadi pada keadaan istirahat atau pada tigkat aktifitas ringan.
·
Kurang
responsif terhadap nitrat.
·
Lebih
sering ditemukan depresi segmen st.
·
Dapat
disebabkan oleh ruptur plak aterosklerosis, spasmus, trombus atau trombosit
yang beragregasi.
·
Bentuk
ini merupakan kelompok suatu keadaan yang dapat berubah seperti keluhan yang
bertambah progresif,dan sebelumnya dengan angina stabil atau angina pada
pertama kali.angina dapat terjadi pada saat istirahat maupun bekerja.pada
patologi biasanya ditemukan daerah iskemik miokard yang mempunyai cirri
tersendiri. Angina pectoris tidak stabil adalah suatu spektrum dari sindroma
iskemik infark miokard akut yang berada diantara angina pectoris stabil dan
infark miokard akut.(anwar bahri,2009)
b. Angina
stabil kronis
·
Disebut
juga angina klasik, terjadi jika pembuluh darah koroner yang tidak dapat
melebar untuk meningkatkan alirannya sewaktu kebutuhan oksigen meningkat.
Peningkatan kerja jantung dapat menyertai aktivitas misalnya berolah raga atau
naik tangga.
·
Pada angina
stabil keluhan nyeri dada timbul hilang berulang kali dalam
periode waktu lebih dari 2
bulan dan tidak berubah polanya dalan frekuensi serangan, lama
dan beratnya rasa nyeri
ataupun kondisi yang mencetuskan timbulnya serangan.
·
Lamanya
tiap serangan nyeri dada berkisar antara 3-5 menit dan
jarang melebihi 10 menit.
·
Latar
belakang ap stabil adalah kebutuhan aliran darah koroner
yang meningkat, misalnya pada
waktu kerja fisik atau saat olah raga dan suplay coroner tidak
dapat memenuhi kebutuhan
aliran darah tersebut.
·
pada nekropsi biasanya didapatkan
arterosklerosis koroner.pada keadaan ini,obstruksi koroner tidak selalu
menyebabkan terjadinya iskemik seperti waktu istirahat.akan tetapi,bila
kebutuhan aliran darah melewati jumlah yang dapat melewati obstruksi
tersebut,maka terjadi iskemik dan timbul gejala angina.angina pectoris akan
timbul pada setiap aktivitas yang dapat meningkatkan denyut jantung,tekanan
darah,dan status inotropik jantung sehingga kebutuhan oksigen akan bertambah
seperti pada aktivitas fisik dan udara dingin.
·
Angina stabil dibedakan menjadi 3 yaitu :
1. Angina noctural
Nyeri terjadi malam hari, biasanya pada saat
tidur tetapi ini dapat di kurangi dengan duduk tegak. Biasanya angina noctural
disebabkan oleh gagal ventrikel kiri.
2. Angina dekubitus
Angina
yang terjadi saat berbaring.
3.
Iskemia tersamar
Terdapat bukti objektif iskemia ( seperti tes
pada stress ) tetapi pasien tidak menunjukan gejala.
c. Angina
prinzmetal (harian : istirahat)
·
Terjadi
tanpa peningkatan jelas beban kerja jantung dan pada kenyataannya sering timbul
pada waktu beristirahat atau tidur. Pada angina prinzmetal terjadi spasme
(penyempitan terus-menerus) pembuluh darah koroner yang menimbulkan kekurangan
oksigen jantung di bagian hilir.
·
Serangan nyeri dada pada ap prinzmental terjadi pada waktu istirahat
dan berlangsung selama 1-15 menit
kadang sampai 20 menit.
·
Seringkali
timbul
pada harian yang hampir sama
·
Serangan
nyeri dada tersebut kadang kal dapat dicetuskan oleh merokok sigaret
atau karena emosi berat.
·
Ap
prinzmental lebih disebabkan oleh spasme arteri koroneria yang menyertai
ateroskerosis arteri tersebut.
·
Sakit
dada atau nyeri timbul pada waktu istirahat, seringkali pagi hari.
·
Nyeri
disebabkan karena spasmus pembuluh koroneraterosklerotik.
·
Ekg
menunjukkan elevasi segmen st.
·
Cenderung
berkembang menjadi infaark miokard akut.
·
Dapat
terjadi aritmia
·
Bentuk
ini jarang terjadi dan biasanya timbul pada saat istirahat,akibat penurunan
supplai oksigen darah ke miokard secara tiba-tiba.penelitian terbaru
menunjukkan terjadinya obstruksi yang dinamis akibat spasme koroner baik pada
arteri yang sakit maupun normal.peningkatan obstruksi koroner yang tidak
menetap ini selama terjadi angina saat istirahat jelas disertai penurunan darah
arteri koroner
d. Angina
nocturnal
·
Nyeri
terjadi pada malam hari
·
biasanya
saat tidur
·
dapat
dikurangi dengan duduk tegak
·
umumnya akibat gagal ventrikel kiri
e. Angina
dekubitus
·
Angina
saat berbaring
f. Angina
refrakter intrakable
·
Angina
yang sangat berat, sampai tak tertahankan
g. Iskemia
tersamar
·
Terdapat
bukti objektif, tapi pasien tidak merasakan gejala.
h. Angina
diklasifikasikan dalam tipe-tipe yaitu stable (stable exertional) angina.
Unstable (crescendo/pre-infarction) angina dan variant (prinzmetal’s) angina.
·
Stable angina menggambarkan nyeri dada yang timbul
saat peningkatan aktivitas fisik maupun stress emosional. Dengan tanda-tanda
khas yaitu serangan merupakan gejala baru dan stabil, durasi dan intensitas
gejala stabil.
·
Unstable angina berkaitan dengan nyeri dada yang timbul
karena aktivitas dengan derajat yang sulit diramalkan dengan tanda khas yaitu
peningkatan frekuensi serangan dan intensitas nyerinya.
·
Variant angina digambarkan sebagai nyeri dada yang
biasanya terjadi selama istirahat atau tidur daripada selama aktivitas. Variant
angina terutama disebabkan oleh spasme arteri koroner. Klien dengan variant
angina mungkin tidak menunjukan tanda aterosklerotik pada arteri koroner.
(wajan j.u. 2010).
6.
KOMPLIKASI
a. Unstable
angina
b. Infarkmiokard
c. Aritmia
d. Sudden
death
e. Disritmia
/ aritmia
f. Infark
miocard
g. Syok cardiogenik
h. Dekompensatio
cordis
i.
Insufisiensi
koroner
7.
GEJALA
KLINIS
a. Penyakit
angina pektoris terutama ditandai dengan nyeri dan respon fisiologis individu
terhadap nyeri angina secara khas digambarkan sebagai nyeri subternal atau
perasaan penuh/ tertekan, nyeri ini menjalar kelengan atau leher dan rahang,
secara khas individu yang merasa nyeri ini akan diam, tampak pucat berkeringat
dan sesak safas.
b. Nyeri dada substernal ataru retrosternal
menjalar ke leher, tenggorokan daerah inter skapula atau lengan
kiri.
c. Kualitas nyeri seperti tertekan benda berat,
seperti diperas, terasa panas, kadang-kadang hanya perasaan tidak enak
di dada (chest discomfort).
d. Durasi nyeri berlangsung 1 sampai 5 menit,
tidak lebih daari 30 menit.
e. Nyeri hilang (berkurang) bila istirahat atau
pemberian nitrogliserin.
f. Gejala penyerta : sesak nafas, perasaan lelah,
kadang muncul keringat dingin, palpitasi, dizzines.
g. Gambaran ekg : depresi segmen st, terlihat
gelombang t terbalik.
h. Gambaran ekg seringkali normal pada waktu
tidak timbul serangan.
i.
Sering
pasien merasakan nyeri dada di daerah sternum (tulang dada) atau di bawah
sternum (substernal), atau dada sebelah kiri dan kadang-kadang menjalar ke lengan
kiri, dapat menjalar ke punggung, rahang, leher, atau ke lengan kanan. Nyeri
dada juga dapat timbul di tempat lain seperti di daerah ulu hati, leher,
rahang, gigi, bahu.
j.
Pada
angina, nyeri dada biasanya seperti tertekan benda berat, atau seperti di peras
atau terasa panas, kadang-kadang hanya mengeluh perasaan tidak enak di dada
karena pasien tidak dapat menjelaskan dengan baik, lebih-lebih jika pendidikan
pasien kurang.
k. Nyeri dada pada angina biasanya timbul pada
saat melakukan aktivitas, misalnya sedang berjalan cepat, tergesa-gesa, atau
sedang berjalan mendaki atau naik tangga. Pada kasus yang berat, aktivitas
ringan seperti mandi atau menggosok gigi, makan terlalu kenyang, emosi, sudah
dapat menimbulkan nyeri dada. Nyeri dada tersebut segera hilang bila pasien
menghentikan aktivitasnya. Serangan angina dapat timbul pada waktu istirahat
atau pada waktu tidur malam.
l.
Lamanya
nyeri dada biasanya berlangsung 1-5 menit, kadang-kadang perasaan tidak enak di
dada masih terasa setelah nyeri hilang. Bila nyeri dada berlangsung lebih dari
20 menit, mungkin pasien mendapat serangan jantung dan bukan angina pektoris
biasa.
m. Pada angina pektoris dapat timbul keluhan lain
seperti sesak napas, perasaan lelah, kadang-kadang nyeri dada disertai keringat
dingin.
n. Penderita mengeluh nyeri dada yang beragam
bentuk dan lokasinya.
o. Nyeri berawal sebagai rasa terhimpit, rasa
terjepit atau rasa terbakar yang
menyebar ke lengan kiri bagian dalam dan kadang sampai ke pundak, bahu
dan leher kiri, bahkan dapat sampai ke kelingking kiri.
menyebar ke lengan kiri bagian dalam dan kadang sampai ke pundak, bahu
dan leher kiri, bahkan dapat sampai ke kelingking kiri.
p. Perasaan ini dapat pula menyebar ke pinggang,
tenggorokan rahang gigi dan
ada juga yang sampaikan ke lengan kanan.
ada juga yang sampaikan ke lengan kanan.
q. Rasa tidak enak dapat juga dirasakan di ulu
hati, tetapi jarang terasa di daerah
apeks kordis.
apeks kordis.
r.
Rasa
nyeri dapat disertai beberapan atau salah satu gejala berikut ini : berkeringat
dingin, mual dan muntah, rasa lemas, berdebar dan rasa akan pingsan (fainting)..
dingin, mual dan muntah, rasa lemas, berdebar dan rasa akan pingsan (fainting)..
s. Pemeriksaan fisik diluar serangan umumnya tidak
menunjukkan kelainan yang berarti.
Pada waktu serangan, denyut jantung bertambah, tekanan darah
meningkat dan di daerah prekordium pukulan jantung terasa keras.pada auskultasi, suara jantung terdengar jauh, bising sistolik terdengar pada
pertengahan atau akhir sistol dan terdengar bunyi keempat.
meningkat dan di daerah prekordium pukulan jantung terasa keras.pada auskultasi, suara jantung terdengar jauh, bising sistolik terdengar pada
pertengahan atau akhir sistol dan terdengar bunyi keempat.
t.
Biasanya
didapatkan faktor risiko: hipertensi, obesitas atau diabetes melitus.
Subyektif
|
Obyektif
|
a. Perasaan tidak enak pada daerah dada
substernal selama 1-4 menit berkurang dengan istirahat atau pemberian obat nitrat
-
nyeri dada seperti tertekan, terbakar, berat
-
dapat
menjalar kebahu, punggung,
-
lengan,danleher
sampai epigastrium
-
umumnya
akibat faktor pencetus sbb : latihan fisik, kerja berat, emosi, makan , suhu
yang dingin, dan merokok
b. Dyspneu
/ sesak nafas
c. Mual
/ muntah
d. Cemas
e. Lemas
|
a.
Tachicardi
b.
Hypotensi / hypertensi
c.
Tachipnoe
d.
Keringat
dingin
|
8.
PEMERIKSAAN
FISIK
a. Pemeriksaan fisik biasanya normal
pada penderita angina pectoris. Tetapi pemeriksaan fisik yang dilakukan saat
serangan angina dapat memberikan informasi tambahan yang berguna. Adanya gallop,
mur-mur regurgitasi mitral, split s2 atau ronkhi basah basal yang kemudian
menghilang bila nyerinya mereda dapat menguatkan diagnosa pjk. Hal-hal lain
yangn bisa didapat dari pemeriksaan fisik adalah tanda-tanda adanya factor
resiko, misalnya tekanan darah tinggi.
b. Data
subyektif yang berhubungan dengan nyeri :
·
Lokasi dan durasi kedaerah lain –sering
didaerah substernal
·
Kwalitas nyeri : nyeri dapat mencekik
atau rasa berat dalam dada
·
Datang dan menetapnya rasa nyeri singkat
·
Faktor-faktor pencetus sering karena :
-
gerakan
-
kepanasan
-
kedinginan
-
stress atau emosi
-
makan banyak
·
Gejala-gejala yang menyertai : gelisah,
mual, diaphoresis
·
Faktor-faktor yang meringankan :
berkurang karena istirahat dan pemberian obat (nitrogliserin)
9.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
a. Ekg (elektrokardiogram)
Ekg ini dapat merekam impuls
elektrik jantung. Sehingga dapat diketahui apakah otot jantung telah menerima
supplay oksigen yang cukup atau kekurangan oksigen (iskemia). Selain itu, ekg
ini juga dapat digunakan untuk menentukan atau mengetahui ritme jantung. Gambaran ekg saat istirahat dan bukan pada
saat serangan angina sering masih normal. 30 % normal, 70 %
abnormal pada episode nyeri dada atau aktifitas, berupa depresi segmen st, atai
gel.t inverted.
b. Arteriografi koroner
Merupakan satu- satunya teknik yang
memungkinkan untuk melihat penyempitan pada koroner. Suatu kateter dimasukkan
lewat arteri femoralis ataupun brakialis dan diteruskan ke aorta ke dalam muara
arteri koronaria kanan dan kiri. Media kontras radio grafik kemudian
disuntikkan dan cineroentgenogram akan memperlihatkan kontur arteri serta
daerah penyempitan. Kateter ini kemudian didorong lewat katup aorta untuk masuk
ke ventrikel kiri dan disuntikkan lebih banyak media kontras untuk menentukan
bentuk, ukuran, dan fungsi ventrikel kiri. Bila ada stenosis aorta, maka
derajat keparahannya akan dapat dinilai, demikian juga kita dapat mengetahui
penyakit arteri koroner lain.
c.
Foto rontgen dada
Foto
rontgen dada sering menunjukkan bentuk jantung yang normal; pada pasien
hipertensi dapat terlihat jantung membesar dan kadang-kadang tampak adanya
pengapuran pembuluh darah aorta
d.
Pemeriksaan laboratorium
·
Pemeriksaan
laboratorium tidak begitu penting dalam diagnosis angina pektoris.
·
Walaupun
demikian untuk menyingkirkan diagnosis serangan jantung akut sering dilakukan
pemeriksaan enzim jantung. Enzim tersebut akan meningkat kadarnya pada serangan
jantung akut sedangkan pada angina kadarnya masih normal.
·
Pemeriksaan
profil lemak darah seperti kolesterol, hdl, ldl, trigliserida dan pemeriksaan
gula darah perlu dilakukan untuk mencari faktor risiko seperti kolesterol
dan/atau diabetes mellitus.
e. Uji
latihan jasmani
Karena
pada angina pectoris gambaran ekg seringkalimasih normal, maka seringkali perlu
dibuat suatu ujian jasmani. Pada uji jasmani tersebut dibuat ekg pada waktu
istirahat lalu pasien disuruh melakukan latihan dengan alat treadmill atau
sepeda ergometer sampai pasien mencapai kecepatan jantung maksimal atau
submaksimal dan selama latihan ekg di monitor demikian pula setelah selesai ekg
terus di monitor. Tes dianggap positif bila didapatkan depresi segmen st
sebesar 1 mm atau lebih pada waktu latihan atau sesudahnya. Lebih-lebih bila
disamping depresi segmen st juga timbul rasa sakit dada seperti pada waktu
serangan, maka kemungkinan besar pasien memang menderita angina pectoris. Di
tempat yang tidak memiliki treadmill, test latihan jasmani dapat dilakukan
dengan cara master, yaitu latihan dengan naik turun tangga dan dilakukan
pemeriksaan ekg sebelum dan sesudah melakukan latihan tersebut.
f. Thallium exercise myocardial
imaging
Pemeriksaan
ini dilakukan bersama-sama ujian latihan jasmani dan dapat menambah sensifitas
dan spesifitas uji latihan.thallium 201 disuntikkan secara intravena pada
puncak latihan, kemudian dilakukan pemeriksaan scanning jantung segera setelah
latihan dihentikan dan diulang kembali setelah pasien sehat dan kembali normal.
Bila ada iskemia maka akan tampak cold spot pada daerah yang yang menderita
iskemia pada waktu latihan dan menjadi normal setelah pasien istirahat.
Pemeriksaan ini juga menunjukkan bagian otot jantung yang menderita iskemia.
10. PRINSIP PENATALAKSANAAN
a. Tujuan penatalaksanaan medis angina adalah
utnuk menurungkan kebutuhan oksigen jantung dan untuk meningkatka suplai
oksigen. Secara medis tujuan ini dicapai melalui terapi famakoligi dan control
terhadap faktor risiko. Secara bedah tujuan ini dicapai melalui revaskularisasi
suplai darah jantung melalui bedah pintas arteri koroner atau angioplasti
koroner transluminal perkuatan (ptca = percutaneous transluminal coronary
angio plasty), (diskusikan dibawah). Biasanya diterapkan kombinasi antara
terapi medis dan pembedahan.
b. Seperti yang akan didiskusikan kemudian,
terdapat beberapa pendekatan yang akhir-akhir ini sering digunakan untuk
revaskularisasi jantung. Tiga teknik utama yang menawarkan penyembuhan bagi
klien dengan penyakit arteri koroner mencakup penggunaan alat intrakoroner utnk
meningkatkan alira darah, penggunaan laser untuk menguapkan plak dan
endarterektomi koroner perkuatn untuk mengangkat obsruksi. Penelitian yang
bertujuan untuk membandingkan hasil akhir yang dicapai oleh salah satu tau
seluruh teknik di atas, melalui bedah pntas koronr dari ptca sedang dilakukan. Ilmu
pengetahuan terus dikembangkan untuk mengurangi ejala dan kemunduran proses
angina yang dederita pasien.
c. Pada
waktu mendapat serangan angina obat yang paling baik adalah preparat
nitrogliserin atau derivatnya yang diberikan secara sublingual. Dosis nitrogliserin
bervariasi daro 0,5 – 1. Tablet yang dapat diulang sampai beberapa kali
pemberian. Untuk mencegah timbulnya serangan angina dapat dipakai beberapa
preparat yaitu : 1 gr actiry nitrase, seperti issosorbiddinitrat atau
nitrogliserin dalam bentuk salep atau refard/sustained.
d. Pencegahan
Aspirin dengan dosis yang rendah,
misalnya Angettes 75 yang dapat mengurangi kecenderungan dari sel darah merah
dan membantu pencegahan pembentukan maupun pengaturan trombosit.
e. Terapi
v Glyseril
trinitrat
GTN yang diletakkan di bawah lidah atau
obat semprot dapat mengendurkan arteri pada jantung dan dapat mengurangi
serangan Angina.
v Nitrat
Gerakan nitrat dapat digunakan untuk
mengurangi frekuensi serangan angina. Dapat berupa tablet atau potongan obat,
dan itu sangat efektif. Efek samping dari penggunaan nitrat ini adalah sakit
kepala. Tetapi setelah pemakaian dalam beberapa minggu, sakit kepala ini akan
jarang terjadi. Nitrat ada 4 macam, yaitu:
1. Nitrogliserin
Merupakan obat yang paling utama. Nitrat
efektif pada angina dengan cara menurunkan konsumsi oksigen miokardium lewat
penurunan tekanan darah dan tekanan intrakardiak. Nitrogliserin ini diserap
dari mukosa pipi dan dapat meredakan angina dalam 2- 4 menit.
2. Isosorbid
dinitrat (sorbitrat)
Diberikan dengan jumlah dosis 10- 20 mg
tiap 2- 4 jam. Merupakan suatu sediaan nitrat kerja lama yang dapat membantu
mencegah angina, meski mempunyai efek yang berbeda- beda. Obat ini lebih jarang
menimbulkan nyeri kepala dibandingkan dengan nitrogliserin
3. Nitrat
transdermal
Diserap melalui kulit dan dapat
digunakan sebagai pasta yang dioleskan pada dinding dada.
4. Perheksilin
maleat
Dengan besar dosis 100 mg per oral tiap
12 jam, lalu ditingkatkan hingga 200mg tiap 12 jam. Sehingga dapat mengurangi
denyut jantung saat beraktivitas. Merupakan obat yang sangat toksik, dan sering
menimbulkan efek samping (pusing, tremor, ataksia dan gangguan usus). Pada
pemakaian kronik dapat mengakibatkan efek samping berupa neurologik, metabolic
dan hepatic.
v Penghambat
Beta
Memberikan efek pada hormon sehingga
nadi akan berdenyut secara pelan dan tekanan darah menjadi rendah. Hal itu akan
dapat membuat jantung untuk mengurangi jumlah oksigen yang diperlukan dan
memperbaiki supplai darah ke otot jantung. Selain itu, penghambat beta ini juga
penting untuk melindungi jantung saat terkena serangan.
v Antagonis
Kalsium
Fungsinya secara umum adalah untuk
mengurangi tekanan pada otot arteri koronari.
v Tindakan
Invasif
1. Percutanens
transluminal coronary angioplasty (PTCA)
merupakan upaya memperbaiki sirkulasi koroner dgn cara memecah plak atau ateroma dgn cara memasukan kateter dgn ujung berbentuk balon.
merupakan upaya memperbaiki sirkulasi koroner dgn cara memecah plak atau ateroma dgn cara memasukan kateter dgn ujung berbentuk balon.
2. Coronary
artery bypass graft (CABG)
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1.
PENGKAJIAN
a. Identitas
b. Keluhan utama
Keluahan yang paling dirasakan oleh pasien saat
pengkajian, alasan utama masuk rumah sakit.
c. Riwayat kesehatan
sekarang
Keadaan dan keluha pasien saat timbulnya
serangan, waktu dan frekuensi timbulnya serangan, tindakan yang telah dilakukan
untuk mengurangi gejala.
d. Riwayat kesehatan masa lalu
Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh
pasien, terutama yang berkaitan dengan penyakit saat ini.
e. Riwayat kesehatan
keluarga
Riwayat penyakit keluarga yang pernah diderita
yang berhubungan dengan penyakit pasien saat ini, mengkaji hubungan penyakit
secara herediter. Kaji
factor risiko penyakit jantung, seperti berikut ini.
·
Riwayat
penyakit klen seperti diabetes, hipertensi, penyakit vascular, animea dan
lai-lain.
·
Riwayat
kesehatan lain :
·
Peningkatan
kadar kolesterol (ldl dan hdl), trigliserida, hipertriroid, kebiasaan merokok,
konsumsi minuman berakohol, asupan makanan tinggi garam, kafein, asupan cairan,
dan bb.
·
Obat-obatan
: toleransi terhadap obat-obatan dan terapi yang didapat saat timbul serangan.
·
Riwayat
gangguan saluran pencernaan seperti dyspepsia, astritis, peptic uler, dan
penyakit lain yang menimbulkan keluhan nyeri epigastrium.
·
Riwayat
kesehatan keluarga : riwayat penyakit jantung dan pembuluh dara (arteri
koroner) dalam keluarga merupakan factor risiko bagi klien.
f. Riwayat psikososial
Mengkaji dampak penyakit pasien saat ini terhadap
keadaan psikologis pasien dan kehidupan sosialnya.
·
Aktivitas/ istirahat
Gejala : kelelahan, perasaan tidak berdaya
setelah latihan.terbangun bila nyeri dada
Tanda : dispnea saat kerja
·
Sirkulasi
Gejala : riwayat penyakit jantung, hipertensi,
kegemukan
Tanda : takikardia, disritmia.kulit/ membran mukosa
lembab, dingin, adanya vasokonstriksi
·
Makanan/ cairan
Gejala : mual, nyeri ulu hati/ epigastrium saat
makan.
Diet tinggi kolesterol/lemak,
kafein, minuman keras
Tanda : distensi gaster
·
Integritas ego
Gejala : stresor kerja, keluarga
Tanda : ketakutan, mudah marah
·
Nyeri/kenyamanan
Gejala : nyeri dada substernal, anterior yang
menyebar ke rahang, leher, bahu dan ekstremitas atas kiri.
Kualitas ringan sampai sedang, tekanan berat,
tertekan, terjepit, terbakar.
Durasi : biasanya kurang dari 15 menit,
kadang-kadang lebih dari 30 menit (rata-rata 3 menit)
Tanda : wajah berkerut, gelisah. Respons
otomatis, contoh takikardi, perubahan tekanan darah.
·
Pernapasan
Gejala : dispnea saat kerja, riwayat merokok
Tanda : meningkat pada frekuensi / irama dan
gangguan kedalaman.
·
Penyuluhan/ pembelajaran
Gejala : riwayat keluarga sakit jantung,
hipertensi, stroke
Penggunaan/ kesalahan penggunaan obat jantung,
hipertensi atau obat yang dijual bebas
g. Kesan umum
Kaji kondisi pasien secara umum. Secara tidak
langsung menentukan tingkat
ketergantuang pasien.
h. Tanda-tanda vital6
·
Tekanan darah
·
Denyut
nadi
·
Pernapasan
·
Suhu
·
Tinggi badan
·
Berat badan
i.
Pemeriksaan fisik
·
Kepala dan leher
-
Wajah : mungkin didapatkan pucat, grimace yang menandakan pasien
dalam ketakutan/kecemasan
·
Pemeriksaan integumen / kulit dan kuku :
-
Kulit : kaji tanda adanya sianosis
-
Kuku : kaji keadekuatan perfusi dengan crt
·
Pemeriksaan payudara dan ketiak (bila diperlukan)
·
Pemeriksaan thorax / dada :
-
Inspeksi : bentuk thorax dan pernapasan
-
Palpasi
-
Perkusi
-
Auskultasi
·
Jantung :
-
Inspeksi : letak iktus kordis
-
Palpasi : letak
iktus kordis, adakah getaran
-
Perkusi : letak
jantung
-
Auscultasi : suara jantung, apakah normal apa
tidak
·
Pemeriksaan abdomen :
-
Bising
-
Inspeksi
-
Palpasi
-
Perkusi
·
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya (bila
diperlukan) :
·
Pemeriksaan muskuloskeletal :
·
pemeriksaan
neurologi :
Kesadaran, gcs
·
Pemeriksaan status mental :
j.
Pemeriksaan penunjang medis :
·
Ekg
·
Cardiac isoenzyme
Normal
(ldh/lactat dehydrogenase, cpk/creatinin phospokinase, ck-mb/creatinin
kinase-myocard balance, sgot/serum glutamic oxaloacetik transaminase)
·
Faal lemak
Ldl
/ hdl, trigliserida
·
Tiroid serum
·
Darah lengkap
·
Thorax rongent
·
Echocardiogram
·
Kateterisasi jantung
·
Cardio scaning
2.
PRIORITAS
KEPERAWATAN
a. Mengurangi keluhan nyeri
b. Membantu klien dalam mengubah gaya hidup
c. Memberikan informasi tentang penyakit,
penatalaksanaan, dan tindakan pencegahan
d. Mempersiapkan klien untuk tindakan pembedahan,
bila ada indikasi
3.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
a. Nyeri akut berhubungan dengan iskemik miokard.
b. Penurunan curah jantung berhubungan dgn
perubahan inotropik (iskemia miokard transien/memanjang)
c. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan
berkurangnya curah jantung.
d. Ansietas berhubungan dengan rasa takut akan
ancaman kematian yang tiba-tiba.
e. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar)
mengenai kondisi, kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
4.
RENCANA
TINDAKAN
a.
Nyeri akut berhubungan dengan iskemik miokard.
Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan
diharapkan nyeri pasien berkurang/ teratasi
Kriteria hasil : pasien menyatakan/menunjukan nyeri hilang,
pasien melaporkan episode angina menurun dalam frekuensi durasi dan
beratnya.
Intervensi
|
Rasional
|
Anjurkan
pasien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada.
|
Nyeri
dan penurunan curah jantung dpat merangsang sistem saraf simpatis untuk
mengeluarkan sejumlah besar nor epineprin, yang meningkatkan agregasi
trombosit dan mengeluarkan trombokxane a2.nyeri tidak bisa ditahan
menyebabkan respon vasovagal, menurunkan td dan frekuensi jantung.
|
Identifikasi
terjadinya faktor pencetus, bila ada: frekuensi, durasi, intensitas dan
lokasi nyeri.
|
Membantu
membedakan nyeri dada dini dan alat evaluasi kemungkinan kemajuan menjadi
angina tidak stabil (angina stabil biasanya berakhir 3 sampai 5 menit
sementara angina tidak stabil lebih lama dan dapat berakhir lebih dari 45
menit.
|
Evaluasi
laporan nyeri pada rahang, leher, bahu, tangan atau lengan (khusunya pada
sisi kiri.
|
Nyeri
jantung dapat menyebar contoh nyeri sering lebih ke permukaan dipersarafi
oleh tingkat saraf spinal yang sama.
|
Letakkan
pasien pada istirahat total selama episode angina.
|
Menurunka
kebutuhan oksigen miokard untuk meminimalkan resiko cidera jaringan atau
nekrosis.
|
Tinggikan
kepala tempat tidur bila pasien napas pendek
|
Memudahkan
pertukaran gas untuk menurunkan hipoksia dan napas pendek berulang
|
Pantau
kecepatan atau irama jantung
|
Pasien
angina tidak stabil mengalami peningkatan disritmia yang mengancam hidup
secara akut, yang terjadi pada respon terhadap iskemia dan atau stress
|
Panatau
tanda vital tiap 5 menit selama serangan angina
|
Td
dapat meningkat secara dini sehubungan dengan rangsangan simpatis, kemudian
turun bila curah jantung dipengaruhi.
|
Pertahankan
tenang , lingkungan nyaman, batasi pengunjung bila perlu
|
Stres
mental atau emosi meningkatkan kerja miokard
|
Berikan
makanan lembut. Biarkan pasien istirahat selama 1 jam setelah makan
|
Menurunkan
kerja miokard sehubungan dengan kerja pencernaan, manurunkan risiko serangan
angina
|
Kolaborasi:
Berikan
antiangina sesuai indikasi: nitrogliserin: sublingual
|
Nitrigliserin
mempunyai standar untuk pengobatan dan mencegah nyeri angina selam lebih dari
100 tahun
|
b.
Penurunan curah jantung berhubungan dgn
perubahan inotropik (iskemia miokard transien/memanjang)
Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan
diharapkan terjadi peningkatan curah jantung.
Kriteria hasil : pasien melaporkan penurunan episode dipsnea,
angina dan disritmia menunjukkan peningkatan toleransi aktivitas, klien berpartisipasi
pada perilaku atau aktivitas yang menurunkan kerja jantung.
Intervensi
|
Rasional
|
Pantau
tanda vital, contoh frekuensi jantung, tekanan darah.
|
Takikardi
dapat terjadi karena nyeri, cemas, hipoksemia, dan menurunnya curah jantung.
Perubahan juga terjadi pada td (hipertensi atau hipotensi) karena respon
jantung
|
Evaluasi
status mental, catat terjadinya bingung, disorientasi.
|
Menurunkan
perfusi otak dapat menghasilkan perubahan sensorium.
|
Catat
warna kulit dan adanya kualitas nadi
|
Sirkulasi
perifer menurun bila curah jantung turun, membuat kulit pucat dan warna
abu-abu (tergantung tingkat hipoksia) dan menurunya kekuatan nadi perifer
|
Mempertahankan
tirah baring pada posisi nyaman selama episode akut
|
Menurunkan
konsumsi oksigen atau kebutuhan menurunkan kerja miokard dan risiko
dekompensasi
|
Berikan
periode istirahat adekuat. Bantu dalam atau melakukan aktivitas perawatan
diri, sesuai indikasi
|
Penghematan
energy, menurunkan kerja jantung.
|
Pantau
dan catat efek atau kerugian respon obat, catat td, frekuaensi jantung dan
irama (khususnya bila memberikan kombinasi antagonis kalsium, betabloker, dan
nitras)
|
Efek
yang diinginkan untuk menurunkan kebutuhan oksigen miokard dengan menurunkan
stress ventricular. Obat dengan kandungan inotropik negative dapat menurunkan
perfusi terhadap iskemik miokardium. Kombinasi nitras dan penyekat beta dapat
memberi efek terkumpul pada curah jantung.
|
Kaji
tanda-tanda dan gejala-gejala gjk
|
Angina
hanya gejalab patologis yang disebabkan oleh iskemia miokard.penyakit yang
emepengaruhi fungsi jantung emnjadi dekompensasi.
|
Kolaborasi
:
Berikan
obat sesuai indikasi : penyekat saluran kalsium, contoh ditiazem (cardizem);
nifedipin (procardia); verapamil(calan).
|
Meskipun
berbeda pada bentuk kerjanya, penyekat saluran kalsium berperan penting dalam
mencegah dan menghilangkan iskemia pencetus spasme arteri koroner dan
menurunkan tahanan vaskuler, sehingga menurunkan td dan kerja jantung.
|
Penyakit
beta, contoh atenolol (tenormin); nadolol (corgard); propanolol (inderal);
esmolal (brebivbloc).
|
Obat
ini menurunkan kerja jantung dengan menurunkan frekuensi jantung dan td
sistolik.
|
c.
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan
berkurangnya curah jantung.
Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan
diharapkan pasien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang
diinginkan/diperlukan.
Kriteria hasil : pasien melaporkan peningkatan dalam toleransi
aktivitas yang dapat diukur, pasien menunjukan penurunan dalam tanda-tanda
intoleransi fisiologis.
Intervensi
|
Rasional
|
Kaji
respons klien terhadap aktivitas, perhatikan frekuensi nadi lebih dari 20
kali per menit di atas frekuensi istirahat; peningkatan td yang nyata
selama/sesudah aktivitas; dispnea atau nyeri dada; keletihan dan kelemahan
yang berlebihan; diaphoresis; pusing atau pingsan.
|
Menyebutkan
parameter membantu dalam mengkaji respons fisiologi terhadap stress aktivitas
dan, bila ada merupakan indikator dari kelebihan kerja yang berkaitan dengan
tingkat aktivitas.
|
Instruksikan
pasien tentang teknik penghematan energi.
|
Teknik
menghemat energi mengurangi penggunaan energy, juga membantu keseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen.
|
Berikan
dorongan untuk melakukan aktivitas/perawatan diri bertahap jika dapat
ditoleransi. Berikan bantuan sesuai kebutuhan.
|
Kemajuan
aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba-tiba. Memberikan
bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam melakukan
aktivitas.
|
d.
Ansietas berhubungan dengan rasa takut akan
ancaman kematian yang tiba-tiba.
Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan
diharapkan ansietas pasien turun sampai tingkat yang dapat diatasi.
Kriteria hasil : pasien menyatakan kesadaran perasaan ansietas
dan cara sehat sesuai, pasien menunjukkan strategi koping efektif/keterampilan
pemecahan masalah, pasien melaporkan ansietas menurun sampai tingkat yang dapat
diatasi.
Intervensi
|
Rasional
|
Jelaskan
tujuan tes dan prosedur, contoh tes stress.
|
Menurunkan
cemas dan takut terhadap diagnose dan prognosis.
|
Tingkatkan
ekspresi perasaan dan takut,contoh menolak, depresi, dan marah.
|
Perasaan
tidak ekspresikan dapat menimbulkan kekacauan internal dan efek gambaran
diri.
|
Dorong
keluarga dan teman untuk menganggap pasien sebelumnya.
|
Meyakinkan
pasien bahwa peran dalam keluarga dan kerja tidak berubah.
|
Kolaborasi
: berikan sedative, tranquilizer sesuai indikasi
|
Mungkin
diperlukan untuk membantu pasien rileks sampai secara fisik mampu untuk
membuat strategi koping adekuat.
|
e.
Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar)
mengenai kondisi, kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan
diharapkan pengetahuan pasien bertambah.
Kriteria hasil : pasien menyatakan pemahaman kondisi/proses
penyakit dan pengobatan, berpartisipasi dalam program pengobatan serta
melakukan perubahan pola hidup.
Intervensi
|
Rasional
|
Kaji
ulang patofisiologi kondisi. Tekankan perlyunya mencegah serangan angina.
|
Pasien
dengan angina membutuhkan belajar mengapa hal itu terjadi dan apakah dapat
dikontrol. Ini adalah focus manajemen terapeutik supaya menurunkan infark
miokard.
|
Dorong
untuk menghindari faktor/situasi yang sebagai pencetus episode angina,
contoh: stress emosional, kerja fisik, makan terlalu banyak/berat, terpajan
pada suhu lingkungan yang ekstrem
|
Dapat menurunkan
insiden /beratnya episode iskemik.
|
Kaji
pentingnya control berat badan, menghentikan merokok, perubahan diet dan
olahraga.
|
Pengetahuan
faktor resiko penting memberikan pasien kesempatan untuk membuat perubahan
kebutuhan.
|
Tunjukan/dorong
pasien untuk memantau nadi sendiri selama aktivitas, jadwal/aktivitas
sederhana, hindari regangan.
|
Membiarkan
pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang dapat dimodifikasi untuk
menghindari stress jantung dan tetap dibawah ambang angina.
|
Diskusikan
langkah yang diambil bila terjadi serangan angina, contoh menghentikan
aktivitas, pemberian obat bila perlu, penggunaan teknik relaksasi.
|
Menyiapkan
pasien pada kejadian untuk menghilangkan takut yang mungkin tidak tahu apa
yang harus dilakukan bila terjadi serangan.
|
Kaji
ulang obat yang diresepkan untuk mengontrol/mencegah serangan angina.
|
Angina
adalah kondisi rumit yang sering memerlukan penggunaan banyak obat untuk
menurunkan kerja jantung, memperbaiki sirkulasi koroner, dan mengontrol
terjadinya serangan.
|
Tekankan
pentingnya mengecek dengan dokter kapan menggunakan obat-obat yang dijual
bebas.
|
Obat
yang dijual bebas mempunyai potensi penyimpangan.
|
DAFTAR
PUSTAKA
Chung, ek, penuntun praktis penyakit kardiovaskuler, jakarta,
egc, 1996
Doenges, marylinn e, rencana asuhan keperawatan, jakarta, egc, 1998
Engram, barbara, rencana asuhan keperawatan medikal bedah volume 2, jakarta,
egc, 1998
Guyton & Hall, ( 2002 ), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran,Edisi
9,Jakarta : EGC
Lynda
Juall Carpenito, ( 2001 ), Buku Saku
Diagnosa Keperawatan ,Edisi 8 ,Jakarta : EGC.
Long, c, barbara, perawatan medikal bedah 2, bandung, iapk, 1996
Noer, sjaifoellah, buku ajar ilmu penyakit dalam, jakarta, fkui, 1996
Price,Sylvia
A. ( 2006 ), Patofisiologi Edisi 6, Jakarta:
EGC
Price, sylvia anderson, patofisiologi buku i jakarta, egc, 1994
……., dasar-dasar
keperawatan kardiotorasik (kumpulan bahan kuliah edisi ketiga),jakarta :
rs jantung harapan kita, 1993.
Rahman, muin. Angina
pectoris stabil. Buku ajar ilmu penyakit dalam, edisi keempat, jilid iii.
Pusat penerbitan departemen ilmu penyakit dalam fakultas kedokteran universitas
indonesia, 2 corwin, elizabeth, buku saku patofisiologi, jakarta, egc, 2000.
Soeparman,(
1994 ),Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I
Edisi 2,Jakarta: FKUI
Tucker, susan martin, standar perawatan pasien volume
i, jakarta, egc, 1998
Underwood, j c e, pathologi volume 1 , jakarta, egc, 1999
1 comment:
MOHON KOMENTARNYA!!!!
Post a Comment