ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI S. P DENGAN PREMATUR/BBLR/SEDANG MASA KEHAMILAN

Juniartha Semara Putra

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI S. P

DENGAN PREMATUR/BBLR/SEDANG MASA KEHAMILAN

DI RUANG NEONATOLOGI RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Nama Mahasiswa         :  Subhan                                     Ruangan       :  Neonatologi

NIM                                 :  010030170 B                            No. Register :  10067232

Pengkajian diambil tgl. :  24 Juli 2001                             Jam                 :  08.00 wib

 

I.  IDENTITAS KLIEN:

      Nama                  :  By. S. P

     Jenis Kelamin    :  Perempuan

     Tempat Tgl. Lahir :  Surabaya, 20 Juli 2001

     Umur                     :  4 hari

     Anak Ke                :  Satu (pertama)

     Nama Ayah          :  Tn. W

     Nama Ibu              :  Ny. S. P       

     Pendidikan Ayah:  SLTA

     Pendidikan Ibu    :  SLTA

     Agama                  :  Kristen

     Suku/Bangsa      :  Jawa/Indonesia

     Alamat                   :  Kedung Rukem Tengah No. 4

     Tanggal MRS      :  21 Juli 2001 (di Ruang Neonatologi)

     Diagnosa Medis  :  NP/BBLR/SMK

     Sumber Informasi: Status/rekam medik

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

    1.  Riwayat Keperawatan Sekarang (PRESENT ILLNESS)

1.1      Keluhan utama                  :  bayi lahir prematur (35 minggu), BBLR   (2100 gram),    melalui SC (Sectio Caesar).

1.2      Lama keluhan                     :  4 hari.

1.3      Akibat timbulnya keluhan  :  bayi dirawat terpisah dari ibu secara   inten- sif.

1.4      Faktor yang memperberat :  tidak ada.

1.5      Upaya untuk mengatasi     :  dirawat di Ruang Neonatologi.

1.6      Lainnya                                                   :  tidak ada.

2.    Riwayat Keperawatan Sebelumnya (PAST HISTORY)

         (1)  Prenatal       :  ibu eklamsi.

        (2)  Natal :  lahir melalui sectio caesaria.

        (3)  Post-Natal     :  apgar score 7-9; BB= 2100 gram; PB= 47 cm; LK= 32   cm; LD= 30 cm; LLA= 12 cm.

           Luka/operasi     :  tidak ada.

           Alergi                  :  tidak ada.

           Pola kebiasaan            :  tidak terkaji.

          Tumbuh kembang :  tidak dikaji.

          Imunisasi                        :  belum diimunisasi.

          Status gizi           :  baik, penurunan BB= 2100 gram menjadi 2000 gram.

          Psikososial         : 

          Psikosexual       :              tidak dikaji

          Interaksi  :

          Lainnya   :

3.    Riwayat Kesehatan Keluarga

          Komposisi keluarga                     :  belum bertemu orangtua klien.  Klien tinggal bersama ayah, ibu & pem-bantu.

          Lingkungan rumah dan komunitas   :  tinggal di kampung yang padat  penduduknya.        

          Pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga:  ayah tamatan SLTA & bekerja swasta dengan dibantu oleh ibu.

        Kultur dan kepercayaan               :  adat Jawa.

                                                                                         Fungsi dam hubungan keluarga :  klien merupakan anak pertama sehingga keluarga berharap banyak.

          Perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan:  ibu belum dapat me-  nyusui klien.

          Persepsi keluarga tentang penyakit klien:  keluarga pasrah terhadap apa yang terjadi & menerima-nya.

        Lainnya                                                         :  tidak dikaji.

III.   PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe)

1.    (Khusus Neonatus)

1.1   Reflek moro                   :  positif.

1.2   Reflek menggenggam            :  positif, lemah.

1.3   Reflek menghisap       :  positif, namun masih lemah.

1.4   Tonus otot/aktifitas       :  positif.

1.5   Kekuatan menangis    :  kuat.

2.    (Anak dan Neonatus)

2.1   Keadaan umum                        :  menangis kuat, lemah.

2.2   Tanda-tanda vital         :  HR= 140x/mnt, RR= 38x/mnt, suhu= 36,5^oC.

2.3   Kepala dan wajah       :  LK= 32 cm, rambut tipis, terdapat lanugo, tidak ada cephal hematom, fontanella tidak menonjol.

2.4    Mata                           :  mengeluarkan sekret banyak, terutama mata kiri, berkedip bila terpapar cahaya.

2.5   Telinga              :  reflek terkejut positif.

2.6   Hidung              :   dapat bersin

2.7   Mulut                 :  mukosa kering.

2.8   Tenggorokan   :  tidak ada kelainan.

2.9   Leher                 :  tidak ada kelainan.

2.10    Dada              :  LD= 30 cm.

2.11    Paru-paru      :  Ves/vel, ronchi -/-; wheezing -/-, RR= 38x/mnt.

2.12    Jantung         :  S1 S2 tunggal, murmur positif sistole, HR= 140x/mnt.

2.13    Abdomen       :  SOEPL, terdengar bunyi bising usus, tali pusat masih basah, tidak terdapat distensi abdomen.

2.14    Ginjal              :  tidak ada kelainan.

2.15    Genetalia       :  jenis kelamin perempuan.

2.16    Rektum          :  terdapat anus, iritasi/kemerahan di sekitar anus.

2.17    Extremitas     :  plantar crease > 1/3 anterior.

2.18    Punggung     :  tidak terdapat spina bifida.

2.19    Neurologi      :  tidak ada kelainan.

2.20    Endokrin        :  tidak ada kelainan.

IV.   POLA FUNGSI KESEHATAN

1.    Nutrisi dan metabolisme :  ASI/PASI 12x25 cc.

2.    Eliminasi                           :   BAB/BAK biasa.

3.    Istirahat dan tidur            :   cukup (± 18 jam sehari).

4.    Aktifitas dan latihan                    :   lemah.

5.    Lainnya                             :  tidak dikaji.

V.   PEMERIKSAAN PENUNJANG (DIAGNOSTIK TEST)

1.    Laboratorium :

-          GDA= 82 mg/L. 

-          Leukosit= 6600 x 10⁹/L.

-          Hb= 24,0 gr/DL.

-          Diff Eosinofil:

·         SC= 73

·         Ly= 27

-          Thrombosit= cukup.

2.    Foto       :  tidak ada.

3.    Lainnya  :  HV/A, B = 16,8 mg%.

VI.  PROGRAM TERAPI

Tanggal 24 Juli 2001:

-          /B15 12 x 25 cc s/d 12 x 40 cc + extra.

-          Thermoregulasi.

Tanggal 26 Juli 2001:

Fototherapy:

-          1x12 jam I.

-          1x 24 jam II.

I.                   ANALISA DATA

No/ Tgl	DATA	KEMUNGKINAN PENYEBAB	MASALAH	DIAGNOSA
1. 24/7/ 2001	S: Bayi tidak aktif,  lemah O: -Suhu= 36oC. -RR= 38x/mnt, -HR= 140x/  mnt.      -Kulit dingin.	Immaturitas, transisi lingkungan, ekstra uterus neonatus.	Risiko hipo-termia.	Risiko hipotermia berhubungan de-ngan immaturitas, transisi lingkungan ekstra uterus neo-natus.
2. 24/7/ 2001	S: Lemah ser-ta cengeng O: -Reflek me-ngisap ma-sih lemah.      -NGT ter-pasang.      -BB= 2000 gr.      -Ada mun-tah ± 5-10 cc.	Letargi sekunder akibat prematuritas.	Ketidakefektifan pola pem-berian makan bayi.	Ketidakefektifan pola pemberian ma-kan bayi berhubu-ngan dengan le-thargi sekunder a-kibat prematuritas.
3. 24/7/ 2001	S= tidak dikaji. O: -Kulit dise-kitar anus kemerahan      -Lembab pada dae-rah genital & anus.      -BAB/BAK +.	Kerentanan terha-dap infeksi nosoko-mial efek iritan ling-kungan sekunder.	Risiko terha-dap kerusa-kan integritas kulit.	Risiko kerusakan integritas kulit ber-hubungan dengan kerentanan terha-dap infeksi nosoko-mial, efek iritan lingkungan sekun-der.
4. 25/7/ 2001	S: Klien agak ce-ngeng. O: -Mukosa bi-bir kering.     -Turgor kulit masih baik.     -BB= 2000 gr.     -Klien menda- pat fotothera-py pada tgl. 26 Juli 2001 sebanyak 2 seri.	Immaturitas, radiasi lingkungan, kehila-ngan melalui kulit/ paru.	Ketidakseim-bangan cair-an & elektrolit	Ketidakseimbang-an cairan berhu-bungan dengan immaturitas, radi-asi lingkungan, kehilangan melalui kulit/paru.
5. 25/7/ 2001	S: tidak dikaji. O: -Tubuh ku-ning.     -Tali pusat masih ba-sah.     -Umur 4 hari, lahir prema-tur.    -Belum men-dapat imu-nisasi.	Kerentanan bayi/ immaturitas, baha-ya lingkungan, luka terbuka (tali pusat).	Risiko terha-dap infeksi.	Risiko terhadap infeksi berhubu-ngan dengan ke-rentanan bayi/im-maturitas, bahaya lingkungan, luka terbuka (tali pusat).

II.                ASUHAN KEPERAWATAN

No/ Tgl	DIAGNOSA	RENCANA INTERVENSI	RASIONAL	Jam	IMPLEMENTASI	EVALUASI
1. 24/7/ 2001	Risiko hipotermia berhubungan de-ngan immaturi-tas, transisi ling-kungan ekstra u-terus neonatus. Tujuan: Hipotermia tidak terjadi. Kriteria Hasil: -          Mempertahan-kan suhu ling-kungan tetap normal. -          Bayi tidak ke-dinginan.	1.    Tempatkan bayi di bawah pemanas/inkubator. 2.    Pertahankan suhu ruang perawatan. 3.    Kaji suhu rectal/axilla setiap 2 jam bila per-lu. 4.    Kaji status infant yang menunjukkan stress dingin. 5.    Hindarkan meletak-kan bayi dekat deng-an sumber dingin/ daerah terbuka.	1.    Agar suhu tubuh bayi tetap stabil. 2.    Agar lingkungan tidak mempengaruhi kondi-si klien. 3.    Untuk memantau su-hu tubuh bayi, bila a-da perubahan dapat segera di lakukan tindakan. 4.    Untuk mengetahui sedini mungkin bila ada riwayat/keadaan yang stress terhadap dingin. 5.    Agar terhindar dari penurunan suhu tu-buh secara menda-dak akibat pengaruh lingkungan.	0715 0820 S/D 1020 1040	24 Juli 2001: -          Mengatur suhu in-kubator. -          Mengukur suhu tu-buh klien= 36,4oC. -          Memantau suhu lingkungan. -          Menghindarikan bayi dari sumber dingin dengan me-makaikan pakaian/ popok yang kering. -          Memberikan ma-kan melalui sonde susu 25 cc tiap 2 jam. -          Memberikan susu melalui botol. -          Mengkaji kebutu-han nutrisi klien.	S: tidak dikaji. O: -Klien tetap ha-ngat, suhu= 36,7oC.      -Akral hangat. A: Masalah terata-si sebagian. P: Teruskan ren-cana intervensi.
2. 24/7/ 2001	Ketidakefektifan pola pemberian makan bayi ber-hubungan dengan lethargi sekunder akibat prematuri-tas. Tujuan: Pola pemberian makan bayi efek-tif. Kriteria Hasil: -   Bayi meneri-ma nutrisi de-ngan adekuat. -   Bayi dapat ma-kan tanpa ban-tuan sonde. -   Reflek mengi-sap bayi terus meningkat se-hingga dapat di berikan per oral.	1.    Kaji pola makan bayi & kebutuhan nutrisi. 2.    Diskusikan dengan orangtua mengenai pemberian ASI. 3.    Berikan intervensi spesifik untuk mening katkan pemberian makan per oral yang efektif selain melalui sonde. 4.    Tingkatkan pemberi-an makan per oral & penurunan pemberi-an makan enteral se-jalan dengan makin efektifnya bayi makan /minum melalui mulut	1.    Agar dapat diketahui secara tepat pola ma-kan & kebutuhan nut-risi bayi. 2.    Keterlibatan orangtua sangat diperlukan secara aktif. 3.    Agar kemampuan ba-yi untuk makan/ mi-num dapat dilakukan per oral. 4.    Meningkatkan ke-mampuan bayi ma-kan per oral.	1115 1120 1230	24 Juli 2001: -       Mengganti popok/ pakaian bayi bila basah. -       Memberikan masa-se pada daerah yang tertekan. -       Menimbang BB (2000 gr). -       Mengkaji TTV: Suhu= 36,7oC, HR= 144x/mnt, RR= 36x/ mnt.	S: tidak dikaji. O:- PASI diberikan personde & per oral, 40 cc + extra.     -Reflek menghi-sap mulai kuat. A: Masalah belum teratasi seluruh-nya. P: Rencana inter-vensi tetap dite-ruskan.
3. 24/7/ 2001	Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan de-ngan kerentanan terhadap infeksi nosokomial, efek iritan lingkungan sekunder. Tujuan: Integritas kulit ba-ik. Kriteria Hasil: -   Iritasi pada dae-rah perineal mi-nimal. -   Popok/pakaian tidak dibiarkan lembab & basah	1.    Ganti popok/pakaian bayi setiap kali basah 2.    Berikan talk setiap mengganti popok/pa-kaian. 3.    Masase dengan lem-but kulit yang sehat, terutama pada dae-rah yang tertekan. 4.    Monitor terus kondisi/ perubahan yang ter-jadi.	1.    Untuk mencegah ter-jadinya kelembaban aki-bat kencing bayi. 2.    Untuk menghindari iritasi terutama pada daerah sekitar anus/ perineal. 3.    Untuk merangsang sirkulasi. 4.    Agar dapat diketahui kondisi kulit klien & dapat dilakukan in-tervensi secepatnya.	0720 0920 1030 1120 1210 1245	25 Juli 2001 -       Mengukur suhu tu-buh klien & suhu lingkungan. -       Mengkaji status in-fant, apakah terda-pat stress terhadap dingin. -       Mengganti popok/ pakaian bayi yang basah. -       Memberikan susu botol & sonde 30 cc tiap 2 jam. -       Melakukan masase dengan lembut pa-da punggung bayi. -       Menghitung kebutu-han cairan bagi kli-en. -       Mengukur TTV: su-hu= 36,8oC, HR= 148x/mnt, RR= 40x/ mnt. -       Mendiskusikan de-ngan orangtua apa-kah klien bisa dibe-rikan ASI langsung dari ibunya (ternya-ta tidak bisa karena ASI tidak keluar.	S: tidak dikaji. O: - Kulit disekitar anus masih kemerahan/iri-tasi.     - Popok/pakaian   selalu diganti. A: Masalah teratasi sebagian. P: Rencana inter-vensi tetap di teruskan.
4. 25/7/ 2001	Ketidakseimbang-an cairan berhu-bungan dengan immaturitas, radi-asi lingkungan, kehilangan mela-lui kulit/paru. Tujuan: Mempertahankan keseimbangan cairan & elektrolit.	1.    Berikan cairan sesuai kebutuhan bayi & usia. 2.    Timbang BB setiap hari. 3.    Monitor & catat intake –output setiap hari, bandingkan jumlah untuk menentukan status ketidakseimba-ngan. 4.    Pertahankan suhu     lingkungan tetap nor-mal. 5.    Kaji tanda-tanda peningkatan kebutuhan cairan & TTV: -   Peningkatan suhu tubuh. -   Hipovolemik shock. -   Sepsis. -   Asfiksia & hipoksia. 6.    Monitor laboratorium.	1.    Untuk mencegah/ menghindari terjadi-nya ketidakseimba-ngan cairan. 2.    Untuk memantau a-pabila terjadi peruba-han, sehingga dapat segera diatasi.  3.    Upaya pencegahan sedini mungkin bila terjadi ketidakseim-bangan. 4.    Untuk mencegah terjadinya kehilangan cairan karena pe-ningkatan/penurunan suhu tubuh. 5.    Untuk dilakukan upa-ya pencegahan & pe-nanganan sedini & setepat mungkin. 6.    Untuk memantau per-kembangan/peruba-han yang terjadi se-cepat mungkin, teru-tama bila ada kecu-rigaan terjadinya ke-tidakseimbangan ca-iran.	0725 0845 0935 S/D 1025 1100 S/D 1130 1245	26 Juli 2001: -      Mengukur suhu tu-buh & suhu inkuba-tor. -      Menyarankan orang tua untuk membe-suk klien & membe-rikan perhatian. -      Memberikan susu botol & sonde tiap 2 jam. -      Setiap mengganti popok/pakaian me-mantau keadaan tali pusat serta tan-da-tanda infeksi. -      Menimbang BB= 2000 gram. -      Monitor tanda-tan-da terjadinya gang-guan keseimbang-an cairan. -      Melakukan tindakan sesuai prosedur pencegahan infeksi, seperti: ·         cuci tangan se-belum & sesu-dah memegang klien. ·         Membatasi/me-ngurangi inte-raksi dengan klien. ·         Menerapkan teknik steril seti-ap melakukan prosedur pada klien. -      Mengambil spesi-men darah. -      Monitor TTV: suhu= 37,1oC, HR= 140x/ mnt, RR= 40x/mnt.	S: tidak dikaji. O: -Klien menda-pat terapi foto- terapi seba-nyak 2 seri.      -Intake diting-katkan, PASI 12x40 cc + extra.      -Mukosa ke-ring, klien ce-ngeng. A: Masalah belum teratasi. P: Rencana inter-vensi tetap di teruskan.
5. 25/7/ 2001	Risiko terhadap infeksi berhubu-ngan dengan ke-rentanan bayi/im-maturitas, bahaya lingkungan, luka terbuka (tali pu-sat). Tujuan: Infeksi dapat di cegah.	1.    Berikan lingkungan yang melindungi klien dari infeksi seperti: ·         cuci tangan sebe-lum menyentuh klien. ·         Ikuti protap isolasi pada bayi. ·         lakukan/terapkan teknik steril saat melakukan tinda-kan pada bayi. 2.    Kaji perubahan suhu tubuh serta tanda/ge-jala klinis yang timbul 3.    Monitor hasil peme-riksaan laboratorium. 4.    Monitor tanda-tanda terjadi infeksi & pan-tau serta rawat tali pusat bayi secara benar.	1.    Agar bayi terhindar dari risiko terjadinya infeksi. 2.    Untuk mengetahui setiap perubahan yang terjadi. 3.    Untuk mengetahui apabila terjadi infeksi secara dini. 4.    Agar tanda & gejala terjadinya infeksi da-pat segera diketahui.	0710 S/D 0910 0920 1255	27 Juli 2001: -          Mengukur suhu tubuh. -          Mengganti popok/ pakaian bayi. -          Mencuci tangan se-belum & sesudah memegang klien. -          Memberikan susu botol & sonde 40 cc/ 2 jam + extra. -          Mengatur posisi klien untuk pembe-rian fototerapi. -          Menimbang BB= 2000 gr. -          Observasi keadaan umum & suhu klien setiap 3 jam. -          Mengukur TTV: suhu= 37,2oC, HR= 144x/ mnt, RR= 40 x/mnt.	S: tidak dikaji. O: -Tubuh klien terlihat kuning.      -Suhu= 37,2oC, HR= 144x/ mnt, RR= 40 x/mnt.      -Leukosit= 6600. A: Masalah belum teratasi. P: Rencana inter-vensi tetap dite-ruskan.