LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ARDS (ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME)

Juniartha Semara Putra

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

ARDS (ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME)

a. Definisi

Gangguan paru yang progresif dan tiba-tiba ditandai dengan sesak napas yang berat, hipoksemia dan infiltrat yang menyebar dikedua belah paru.

ARDS adalah cidera terhadap membrane pertukaran gas, baik dari sisi alveoli ( inhalasi uap atau asap beracun , aspirasi ) maupun sisi kapiler ( sepsis, embolisme lemak ). (Cherniack, 1997)

b. Etiologi

ARDS berkembang sebagai akibat kondisi atau kejadian berbahaya berupa trauma jaringan paru baik secara langsung maupun tidak langsung. Peningkatan permeabilitas memungkinkan perembesan dari cairan kaya protein ke dalam interstisium dan ruang alveolar. ARDS merupakan manifestasi dari cidera organ multiple, terutama jika disebabkan oleh sepsis atau trauma. (Cherniack, 1997)

Penyebab lain dari ARDS adalah :

1. Sindroma sepsis
2. Aspirasi isi lambung
3. Kelebihan dosis obat yang menimbulkan depresi kesadaran dan memerlukan pemantauan di unit perawatan intensif
4. Hampir tenggelam
5. Kontusi paru – paru
6. Fraktur multiple yang berat
7. Tranfusi darurat multibel
8. Cidera kepala

Jika di temukan dua atau lebih factor resiko kemungkinan ARDS diperkirakan berganda. Pasien dengan kegagalan organ multiple seringkali demam, katabolic,dan asidemik. Demikian pula mengalami gangguan nyata mekanisme inflamasi dan koagulasi. (Cherniack, 1997)

c. Manifestasi Klinik

a.       Peningkatan jumlah pernapasan

b.      Klien mengeluh sulit bernapas, retraksi dan sianosis

c.       Pada Auskultasi mungkin terdapat suara napas tambahan

d.      Penurunan elastisitas paru – paru

e.       Penurunan volume paru – paru

f.       Hipoksemia yang refrakter terhadap suplemen oksigen

d. Patofisiologi

Masalah fisiologis utama yang ditimbulkan oleh ARDS adalah hipoksemia arteri, gangguan pengeluaran CO₂ dan gangguan kardiovaskuler. Kegagalan pernafasan diduga sebagai suatu masalah pada satu atau lebih langkah yang diperlukan untuk mempertahankan produksi pada tingkat mitokondria. Setiap kategori mekanistik atama hipoksemia menyebabkan pada terjadinya desaturasi arterial ARDS : hipoventilasi, gangguan difusi oksigen alveolar, ketidaksesuaian ventilasi perfusi (V/Q), dan shuntdarah vena desaturasi yang abnormal ke sirkuit arteri sistemik. Kkerusakan terhadap saluran pernafasan kecil dan membrana kapiler alveoli mengganggu secara serius keseimbangan ventilasi dengan perfusi dengan meningkatkan jarak antara ruang udara dan darah. Banyak unit paru tertutup atau kolaps, karena itu menimbulkan shunt yang sebenarnya. Asidosis asam laktat dan penurunan saturasi oksigen pada campuran darah vena merupakan hal yang khas pada kegagalan transport oksigen. Kegagalan ambilan O₂ berarti ketidakmampuan jaringan untuk mengekstraksi dan menggunakan oksigen untuk metabolisme.

Restriksi cairan, tekanan positif akhir ekspirasi, dan cidera parenkim meningkatkan ketidaksesuian ventilasi-perfisidan pembentukan ruang mati (dead space). Barotraumas berhubungan dengan ventilator memperbesar rongga udara yang terventilasi dengan mengorbankan perfusi, yang membantu terjadinya kegagalan untuk mengeliminasi CO₂.

Karena mekanisme pengiriman oksigen tergantung erat pada keadekuatan perfusi, tiap kerusakan fungsi kardiovaskuler yang ditampilkan dengan ARDS memperbesar krisis oksigenasi jaringan.

f. Penata Laksanaan Medis

Tujuan Terapi :

1.      Support pernapasan

2.      Mengobati penyebab jika mungkin

3.      Mencegah komplikasi.

Terapi :

1.      Intubasi untuk pemasangan ETT

2.      Pemasangan Ventilator mekanik (Positive end expiratory pressure) untuk mempertahankan keadekuatan level O₂ darah.

3.      Sedasi untuk mengurangi kecemasan dan kelelahan akibat pemasangan ventilator

4.      Pengobatan tergantung klien dan proses penyakitnya :

 Inotropik agent (Dopamine ) untuk meningkatkan curah jantung & tekanan darah.

 Antibiotik untuk mengatasi infeksi

 Kortikosteroid dosis besar (kontroversial) untuk mengurangi respon inflamasi dan mempertahankan stabilitas membran paru.

1. Kirimkan jumlah oksigen yang adekuat ke jaringan vital, tetapi tekankanlah resiko kerusakan iatrogenic pada paru-paru.
2. Pemeriksaan ulang yang sering mengenal kebutuhan akan PEEP, tingkat kebutuhan ventilatorterakhir, FiO₂ adlah penting
3. Jagalah pasien dengan observasi ketat di sepanjang waktu dan pantau dengan cermat adanya perkembangan yang merugikan.
4. Ingatlah kegagalan oksigenasi seringkali merupakan penyakit multisistem. Pembatasan cairan yang berat dapat menurunkan cairan paru – paru dan meningkatkan pertukaran oksigen tetapi secara bersama – sama mengganggu perfusi keginjal dan usus. (Cherniack, 1997)

g. tinjauan keperawatan

Pengkajian

Keadaan-keadaan berikut biasanya terjadi  saat periode latent saat fungsi paru relatif masih terlihat normal (misalnya 12 – 24 jam setelah trauma/shock atau 5 – 10 hari setelah terjadinya sepsis) tapi secara berangsur-angsur memburuk sampai tahapan kegagalan pernafasan. Gejala fisik yang ditemukan amat bervariasi, tergantung daripada pada tahapan mana diagnosis dibuat.

Aktivitas & Istirahat

Subyektif  :           Menurunnya tenaga/kelelahan

                        Insomnia

Sirkulasi

Subyektif     : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary, fenomena embolik (darah, udara, lemak)

Obyektif       : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock).

                              Heart rate : takikardi biasa terjadi

                              Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi

                              Disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal

                              Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa terjadi (stadium lanjut)

Integritas Ego

Subyektif     :  Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian

Obyektif       :  Restlessness, agitasi,  gemetar, iritabel, perubahan mental.

Makanan/Cairan

      Subyektif     :        Kehilangan selera makan, nausea

      Obyektif       :        Formasi edema/perubahan berat badan

                                    Hilang/melemahnya bowel sounds

Neurosensori

      Suby./Oby.   :        Gejala truma kepala

                              Kelambanan mental, disfungsi motorik

Respirasi

      Subyektif        :     Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse

                                    Kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger”

      Obyektif       :        Respirasi : rapid, swallow, grunting

                              Peningkatan kerja nafas ; penggunaan otot bantu pernafasan seperti retraksi intercostal atau substernal, nasal flaring, meskipun kadar oksigen tinggi.

                              Suara nafas : biasanya normal, mungkin pula terjadi crakles, ronchi, dan suara nafas bronkhial

                                    Perkusi dada :  Dull diatas area konsolidasi

                                    Penurunan dan tidak seimbangnya ekpansi dada

                              Peningkatan fremitus (tremor vibrator pada dada yang ditemukan dengan cara palpasi.

                                    Sputum encer, berbusa

                                    Pallor atau cyanosis

                                    Penurunan kesadaran, confusion

Rasa aman

Subyektif              :           Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah, episode anaplastik

Seksualitas

      Suby./Oby.   :        Riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia

Kebutuhan belajar

      Subyektif     :        Riwayat ingesti obat/overdosis

Discharge Plan      :           Ketergantungan sebagai efek dari kerusakan pulmonal, mungkin membutuhkan asisten saat bepergian, shopping, self-care.

Study Diagnostik

-      Chest X-Ray

-      ABGs/Analisa gas darah

-      Pulmonary Function Test

-      Shunt Measurement (Qs/Qt)

-      Alveolar-Arterial Gradient (A-a gradient)

-      Lactic Acid Level

Prioritas Keperawatan

1.      Memperbaiki/mempertahankan fungsi respirasi optimal dan oksigenasi

2.      Meminimalkan/mencegah komplikasi

3.      Mempertahankan nutrisi adekuat untuk penyembuhan/membantu fungsi pernafasan

4.      Memberikan support emosi kepada pasien dan keluarga

5.      Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognose, dan kebutuhan pengobatan

Tujuan Keperawatan

1.      Bernafas spontan dengan tidal volume adekuat

2.      Suara nafas bersih/membaik

3.      Bebas sari terjadinya komplikasi

4.      Memandang secara realistis terhadap situasi

5.      Proses penyakit, prognosis dan therapi dapat dimengerti

Diagnosa Keperawatan

1.      Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis.

2.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient.

3.      Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan penggunaan deuritik, ke-luaran cairan kompartemental

4.      Resiko tinggi kelebihan volome cairan berhubungan dengan edema pulmonal non Kardia.

5.      Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran balik vena dan penurunan curah jantung,edema,hipotensi.

6.      Pola napas tidak efektif berhubungan dengan pertukaran gas tidak adekuat,pening katan sekresi,penurunan kemampuan untuk oksigenasi dengan adekuat atau kelelahan.

7.      Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah.

8.      Defisit pengetahuan , mengenai kondisi , terafi yang dibutuhkan  berhubungan dengan kurang informasi, salah presepsi dari informasi yang ditandai dengan mengajukan pertanyaan , menyatakan masalahnya.

PERENCANAAN

Dx 1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis.

Tujuan :

-      Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan ronchi (-)

-      Pasien bebas dari dispneu

-      Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan

-      Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas

Intervensi :

Independen

1.      Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya

R/ Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafas

2.      Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus

R/ Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya cairan dapat meningkatkan fremitus

3.      Catat karakteristik dari suara nafas

R/ Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas

4.      Catat karakteristik dari batuk

R/ Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan purulent

5.      Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu

R/ Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten

6.      Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction bila ada indikasi

R/ Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi perkembangan atelektasis dan infeksi paru

7.      Peningkatan oral intake jika memungkinkan

R/ Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum

Kolaboratif

1.      Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi

R/ Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen

2.      Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi

R/ Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret

3.      Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada indikasi

R/ Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot pernafasan

4.      Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik

R/ Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan ventilasi

Dx 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient.

Tujuan :

-      Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai ABGs normal

-      Bebas dari gejala distress pernafasan

Intervensi :

Independen

1.      Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas

R/ Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas

2.      Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing

R/ Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli – kapiler. Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas

3.      Kaji adanya cyanosis

R/ Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah vasokontriksi.

4.      Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat

R/ Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium

5.      Berikan istirahat yang cukup dan nyaman

R/ Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen

Kolaboratif

1.      Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi

R/ Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai

2.      Berikan pencegahan IPPB

R/ Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi

3.      Review X-ray dada

R/ Memperlihatkan kongesti paru yang progresif

4.      Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant

R/ Untuk mencegah ARDS

Dx 3 Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan  penggunaan deuritik, keluaran cairan kompartemental

Tujuan :

Pasien  dapat menunjukkan keadaan volume cairan normal dengan tanda tekanan darah, berat badan, urine output pada batas normal.

Intervensi :

Independen

1.      Monitor vital signs seperti tekanan darah, heart rate, denyut nadi (jumlah dan volume)

R/ Berkurangnya volume/keluarnya cairan dapat meningkatkan heart rate, menurunkan tekanan darah, dan volume denyut nadi menurun.

2.      Amati perubahan kesadaran, turgor kulit, kelembaban membran mukosa dan karakter sputum

R/ Penurunan cardiac output mempengaruhi perfusi/fungsi cerebral. Deficit cairan dapat diidentifikasi dengan penurunan turgor kulit, membran mukosa kering, sekret kental.

3.      Hitung intake, output dan balance cairan. Amati “insesible loss”

R/ Memberikan informasi tentang status cairan. Keseimbangan cairan negatif merupakan indikasi terjadinya deficit cairan.

4.      Timbang berat badan setiap hari

R/ Perubahan yang drastis merupakan tanda penurunan total body water

Kolaboratif

1.      Berikan cairan IV dengan observasi ketat

R/ Mempertahankan/memperbaiki volume sirkulasi dan tekanan osmotik. Meskipun cairan mengalami deficit, pemberian cairan IV dapat meningkatkan kongesti paru yang dapat merusak fungsi respirasi

2.      Monitor/berikan penggantian elektrolit sesuai indikasi

R/ Elektrolit khususnya pottasium dan sodium dapat berkurang sebagai efek therapi deuritik.

Dx 4. Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah.

Tujuan :

-      Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya secara verbal

-      Mengakui dan mau mendiskusikan ketakutannya, rileks dan rasa cemasnya mulai berkurang

-      Mampu menanggulangi, mampu menggunakan sumber-sumber pendukung untuk memecahkan masalah yang dialaminya.

Intervensi :

Independen:

1.      Observasi peningkatan pernafasan, agitasi, kegelisahan dan kestabilan emosi.

      R/ Hipoksemia dapat menyebabkan kecemasan.

2.      Pertahankan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan stimulasi. Usahakan perawatan dan prosedur tidak menggaggu waktu istirahat.

R/ Cemas berkurang oleh meningkatkan relaksasi dan pengawetan energi yang digunakan.

3.      Bantu dengan teknik relaksasi, meditasi.

R/ Memberi kesempatan untuk pasien untuk mengendalikan kecemasannya dan merasakan sendiri dari pengontrolannya.

4.      Identifikasi persepsi pasien dari pengobatan yang dilakukan

R/ Menolong mengenali asal kecemasan/ketakutan yang dialami

5.      Dorong pasien untuk mengekspresikan kecemasannya.

R/ Langkah awal dalam mengendalikan perasaan-perasaan yang teridentifikasi dan terekspresi.

6.      Membantu menerima situsi dan hal tersebut harus ditanggulanginya.

R Menerima stress yang sedang dialami tanpa denial, bahwa segalanya akan menjadi lebih baik.

7.      Sediakan informasi tentang keadaan yang sedang dialaminya.

R/ Menolong pasien untuk menerima apa yang sedang  terjadi dan dapat mengurangi kecemasan/ketakutan apa yang tidak diketahuinya. Penentraman hati yang palsu tidak menolong sebab tidak ada perawat maupun pasien tahu hasil akhir dari permasalahan itu.

8.      Identifikasi tehnik pasien yang digunakan sebelumnya untuk menanggulangi rasa cemas.

R/ Kemampuan yang dimiliki pasien akan meningkatkan sistem pengontrolan terhadap kecemasannya

Kolaboratif

1.      Memberikan sedative sesuai indikasi dan monitor efek yang merugikan.

R/ Mungkin dibutuhkan untuk menolong dalam mengontrol kecemasan dan meningkatkan istirahat. Bagaimanapun juga efek samping seperti depresi pernafasan mungkin batas atau kontraindikasi penggunaan.

Dx 5. Defisit pengetahuan , mengenai kondisi , terafi yang dibutuhkan  berhubungan dengan kurang informasi, salah presepsi dari informasi yang ditandai dengan mengajukan pertanyaan , menyatakan masalahnya.

Tujuan :

-      Pasien dapat menerangkan hubungan antara proses penyakit dan terafi

-      Menjelaskan secara verbal diet, pengobatan dan cara beraktivitas

-      Mengidentifikasi  dengan benar tanda dan gejala yang membutuhkan perhatian medis

-      Memformulasikan rencana untuk follow –up

Intervensi :

Independen

1.      Berikan pembelajaran dari apa yang dibutuhkan pasien. Berikan informasi dengan jelas dan dimengerti. Kaji potensial untuk kerjasama dengan cara pengobatan di rumah. Meliputi hal yang dianjurkan.

R/ Penyembuhan dari gagal nafas mungkin memerlukan perhatian, konsentrasi dan energi untuk menerima informasi baru. Ini meliputi tentang proses penyakit yang akan menjadi berat atau yang sedang mengalami penyembuhan.

2.      Sediakan informasi masalah penyebab dari penyakit yang sedang dialami pasien.

R/ ARDS adalah sebuah komplikasi dari penyakit lain, bukan merupakan diagnosa primer. Pasien sering bingung oleh perkembangan itu, dalam k esehatan sistem respirasi sebelumnya.

3.      Instruksikan tindakan pencegahan, jika dibutuhkan. Diskusikan cara menghindari overexertion dan perlunya mempertahankan pola istirahat yang periodik. Hindari lingkungan yang dingin dan orang-orang terinfeksi.

R/ Pencegahan perlu dilakukan selama tahap penyembuhan. Hindari faktor yang disebabkan oleh lingkungan seperti merokok. Reaksi alergi atau infeksi yang mungkin terjadi untuk mencegah komplikasi berikutnya.

4.      Sediakan informasi baik secara verbal atau tulisan mengenai pengobatan misalnya: tujuan, efek samping, cara pemberian , dosis dan kapan diberikan

R/ Merupakan instruksi bagi pasien untuk keamanan pengobatan dan cara-cara pengobatan dapat diikutinya.

5.      Kaji kembali konseling tentang nutrisi ; kebutuhan makanan tinggi kalori

R/ Pasien dengan masalah respirasi yang berat biasanya kehilangan berat-badan dan anoreksia sehingga kebutuhan nutrisi meningkat untuk penyembuhan.

6.      Bimbing dalam melakukan aktivitas.

R/ Pasien harus menghindari kelelahan dan menyelingi waktu istirahat dengan aktivitas dengan tujuan meningkatkan stamina dan cegah hal yang membutuhkan oksigen yang  banyak

7.      Demonstrasikan teknik adaptasi pernafasan dan cara untuk menghemat energi   selama aktivitas.

R/ Kondisi yang lemah mungkin membuat kesulitan untuk pasien mengatur aktivitas yang sederhana.

8.      Diskusikan follow-up care misalnya kunjungan dokter, test fungsi sistem pernafasan dan tanda/gejala yang membutuhkan evaluasi/intervensi.

R/ Alasan mengerti dan butuh untuk follow up care sebaik dengan apa yang merupakan kebutuhan untuk meningkatkan partisipasi pasien dalam hal medis dan mungkin mempertinggi kerjasama dengan medis.

9.      Kaji rencana untuk mengunjungi pasien seperti kunjungan perawat

R/ Mendukung selama periode penyembuhan

DAFTAR PUSTAKA

Cherniack. 1997. Terapi Mutakhir Penyakit Saluran Pernafasan. Dr. Lyndon Saputra (Ed). EGC : Jakarata

Doengoes, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan          dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC. Jakarta.

Hudak, Gallo. 1997. Keperawatan Kritis. Pendekatan Holistik.Ed.VI. Vol.I. EGC.            Jakarta.