LAPORAN PENDAHULUAN Asuhan Keperawatan KLIEN dengan ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) Pre Acut / Post Acut Care

Juniartha Semara Putra

LAPORAN PENDAHULUAN

Asuhan Keperawatan KLIEN dengan

ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)

Pre Acut / Post Acut Care

Definisi

            Gangguan paru yang progresif dan tiba-tiba ditandai dengan sesak napas yang berat, hipoksemia dan infiltrat yang menyebar dikedua belah paru.

Etiologi

ARDS berkembang sebagai akibat kondisi atau kejadian berbahaya berupa trauma jaringan paru baik secara langsung maupun tidak langsung.

Faktor Resiko

1. Trauma langsung pada paru

• Pneumoni virus,bakteri,fungal
• Contusio paru
• Aspirasi cairan lambung
• Inhalasi asap berlebih
• Inhalasi toksin
• Menghisap O₂ konsentrasi tinggi dalam waktu lama

2. Trauma tidak langsung

• Sepsis
• Shock
• DIC (Dissemineted Intravaskuler Coagulation)
• Pankreatitis
• Uremia
• Overdosis Obat
• Idiophatic (tidak diketahui)

·      Bedah Cardiobaypass yang lama

• Transfusi darah yang banyak
• PIH (Pregnand Induced Hipertension)
• Peningkatan TIK
• Terapi radiasi

Manifestasi Klinik

1.      Peningkatan jumlah pernapasan

2.      Klien mengeluh sulit bernapas, retraksi dan sianosis

3.      Pada Auskultasi mungkin terdapat suara napas tambahan

Penata Laksanaan Medis

Tujuan Terapi :

·         Support pernapasan

·         Mengobati penyebab jika mungkin

·         Mencegah komplikasi.

Terapi :

·         Intubasi untuk pemasangan ETT

·         Pemasangan Ventilator mekanik (Positive end expiratory pressure) untuk mempertahankan keadekuatan level O₂ darah.

·         Sedasi untuk mengurangi kecemasan dan kelelahan akibat pemasangan ventilator

·         Pengobatan tergantung klien dan proses penyakitnya :

v  Inotropik agent (Dopamine ) untuk meningkatkan curah jantung & tekanan darah.

v  Antibiotik untuk mengatasi infeksi

v  Kortikosteroid dosis besar (kontroversial) untuk mengurangi respon inflamasi dan mempertahankan stabilitas membran paru.

Data Dasar Pengkajian

            Keadaan-keadaan berikut biasanya terjadi  saat periode latent saat fungsi paru relatif masih terlihat normal (misalnya 12 – 24 jam setelah trauma/shock atau 5 – 10 hari setelah terjadinya sepsis) tapi secara berangsur-angsur memburuk sampai tahapan kegagalan pernafasan. Gejala fisik yang ditemukan amat bervariasi, tergantung daripada pada tahapan mana diagnosis dibuat.

Aktivitas & Istirahat

Subyektif        :           Menurunnya tenaga/kelelahan

                        Insomnia

Sirkulasi

Subyektif           : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary, fenomena embolik (darah, udara, lemak)

Obyektif             : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock).

                              Heart rate : takikardi biasa terjadi

                              Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi

                              Disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal

                                    Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa terjadi (stadium lanjut)

Integritas Ego

Subyektif           :  Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian

Obyektif             :  Restlessness, agitasi,  gemetar, iritabel, perubahan mental.

Makanan/Cairan

Subyektif           :  Kehilangan selera makan, nausea

Obyektif             :  Formasi edema/perubahan berat badan

                              Hilang/melemahnya bowel sounds

Neurosensori

Suby./Oby.         :  Gejala truma kepala

                              Kelambanan mental, disfungsi motorik

Respirasi

Subyektif           :  Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse

                              Kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger”

Obyektif             : Respirasi : rapid, swallow, grunting

                              Peningkatan kerja nafas ; penggunaan otot bantu pernafasan seperti retraksi intercostal atau substernal, nasal flaring, meskipun kadar oksigen tinggi.

                              Suara nafas : biasanya normal, mungkin pula terjadi crakles, ronchi, dan suara nafas bronkhial

                              Perkusi dada :  Dull diatas area konsolidasi

                              Penurunan dan tidak seimbangnya ekpansi dada

                              Peningkatan fremitus (tremor vibrator pada dada yang ditemukan dengan cara palpasi.

                              Sputum encer, berbusa

                              Pallor atau cyanosis

                              Penurunan kesadaran, confusion

Rasa aman

Subyektif           :  Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah, episode anaplastik

Seksualitas

Suby./Oby.         :  Riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia

Kebutuhan belajar

Subyektif           :  Riwayat ingesti obat/overdosis

Discharge Plan            :           Ketergantungan sebagai efek dari kerusakan pulmonal, mungkin membutuhkan asisten saat bepergian, shopping, self-care.

Study Diagnostik

-      Chest X-Ray

-      ABGs/Analisa gas darah

-      Pulmonary Function Test

-      Shunt Measurement (Qs/Qt)

-      Alveolar-Arterial Gradient (A-a gradient)

-      Lactic Acid Level

Prioritas Keperawatan

1.      Memperbaiki/mempertahankan fungsi respirasi optimal dan oksigenasi

2.      Meminimalkan/mencegah komplikasi

3.      Mempertahankan nutrisi adekuat untuk penyembuhan/membantu fungsi pernafasan

4.      Memberikan support emosi kepada pasien dan keluarga

5.      Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognose, dan kebutuhan pengobatan

Tujuan Keperawatan

1.      Bernafas spontan dengan tidal volume adekuat

2.      Suara nafas bersih/membaik

3.      Bebas sari terjadinya komplikasi

4.      Memandang secara realistis terhadap situasi

5.      Proses penyakit, prognosis dan therapi dapat dimengerti

Diagnosa Keperawatan

1.      Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis.

2.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient.

3.      Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan penggunaan deuritik, ke-luaran cairan kompartemental

4.      Resiko tinggi kelebihan volome cairan berhubungan dengan edema pulmonal non Kardia.

5.      Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran balik vena dan penurunan curah jantung,edema,hipotensi.

6.      Pola napas tidak efektif berhubungan dengan pertukaran gas tidak adekuat,pening katan sekresi,penurunan kemampuan untuk oksigenasi dengan adekuat atau kelelahan.

7.      Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah.

8.      Defisit pengetahuan , mengenai kondisi , terafi yang dibutuhkan  berhubungan dengan kurang informasi, salah presepsi dari informasi yang ditandai dengan mengajukan pertanyaan , menyatakan masalahnya.

Intervensi dan Rasional

1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis.

Tujuan :

-      Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan ronchi (-)

-      Pasien bebas dari dispneu

-      Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan

-      Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas

Tindakan :

Independen

-      Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya

Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafas

-      Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus

Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya cairan dapat meningkatkan fremitus

-      Catat karakteristik dari suara nafas

Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas

-      Catat karakteristik dari batuk

Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan purulent

-      Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu

Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten

-      Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction bila ada indikasi

Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi perkembangan atelektasis dan infeksi paru

-      Peningkatan oral intake jika memungkinkan

Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum

Kolaboratif

-      Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi

Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen

-      Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi

Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret

-      Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada indikasi

Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot pernafasan

-      Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik

Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan ventilasi

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient.

Tujuan :

-      Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai ABGs normal

-      Bebas dari gejala distress pernafasan

Tindakan :

Independen

-      Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas

Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas

-      Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing

Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli – kapiler. Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas

-      Kaji adanya cyanosis

Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah vasokontriksi.

-      Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat

Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium

-      Berikan istirahat yang cukup dan nyaman

Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen

Kolaboratif

-      Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi

Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai

-      Berikan pencegahan IPPB

Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi

-      Review X-ray dada

Memperlihatkan kongesti paru yang progresif

-      Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant

Untuk mencegah ARDS

3. Resiko tinggi defisit volume cairan

Faktor resiko : penggunaan deuritik, keluaran cairan kompartemental

Tujuan :

pasien dapat menunjukkan keadaan volume cairan normal dengan tanda tekanan darah, berat badan, urine output pada batas normal.

Tindakan :

Independen

-      Monitor vital signs seperti tekanan darah, heart rate, denyut nadi (jumlah dan volume)

Berkurangnya volume/keluarnya cairan dapat meningkatkan heart rate, menurunkan tekanan darah, dan volume denyut nadi menurun.

-      Amati perubahan kesadaran, turgor kulit, kelembaban membran mukosa dan karakter sputum

Penurunan cardiac output mempengaruhi perfusi/fungsi cerebral. Deficit cairan dapat diidentifikasi dengan penurunan turgor kulit, membran mukosa kering, sekret kental.

-      Hitung intake, output dan balance cairan. Amati “insesible loss”

Memberikan informasi tentang status cairan. Keseimbangan cairan negatif merupakan indikasi terjadinya deficit cairan.

-      Timbang berat badan setiap hari

Perubahan yang drastis merupakan tanda penurunan total body water

Kolaboratif

-      Berikan cairan IV dengan observasi ketat

Mempertahankan/memperbaiki volume sirkulasi dan tekanan osmotik. Meskipun cairan mengalami deficit, pemberian cairan IV dapat meningkatkan kongesti paru yang dapat merusak fungsi respirasi

-      Monitor/berikan penggantian elektrolit sesuai indikasi

Elektrolit khususnya pottasium dan sodium dapat berkurang sebagai efek therapi deuritik.

4. Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah.

Tujuan :

-      Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya secara verbal

-      Mengakui dan mau mendiskusikan ketakutannya, rileks dan rasa cemasnya mulai berkurang

-      Mampu menanggulangi, mampu menggunakan sumber-sumber pendukung untuk memecahkan masalah yang dialaminya.

Tindakan

Independen:

-      Observasi peningkatan pernafasan, agitasi, kegelisahan dan kestabilan emosi.

Hipoksemia dapat menyebabkan kecemasan.

-      Pertahankan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan stimulasi. Usahakan perawatan dan prosedur tidak menggaggu waktu istirahat.

Cemas berkurang oleh meningkatkan relaksasi dan pengawetan energi yang digunakan.

-      Bantu dengan teknik relaksasi, meditasi.

Memberi kesempatan untuk pasien untuk mengendalikan kecemasannya dan merasakan sendiri dari pengontrolannya.

-          Identifikasi persepsi pasien dari pengobatan yang dilakukan

Menolong mengenali asal kecemasan/ketakutan yang dialami

-          Dorong pasien untuk mengekspresikan kecemasannya.

Langkah awal dalam mengendalikan perasaan-perasaan yang teridentifikasi dan terekspresi.

-          Membantu menerima situsi dan hal tersebut harus ditanggulanginya.

Menerima stress yang sedang dialami tanpa denial, bahwa segalanya akan menjadi lebih baik.

-          Sediakan informasi tentang keadaan yang sedang dialaminya.

Menolong pasien untuk menerima apa yang sedang  terjadi dan dapat mengurangi kecemasan/ketakutan apa yang tidak diketahuinya. Penentraman hati yang palsu tidak menolong sebab tidak ada perawat maupun pasien tahu hasil akhir dari permasalahan itu.

-          Identifikasi tehnik pasien yang digunakan sebelumnya untuk menanggulangi rasa cemas.

Kemampuan yang dimiliki pasien akan meningkatkan sistem pengontrolan terhadap kecemasannya

Kolaboratif

-          Memberikan sedative sesuai indikasi dan monitor efek yang merugikan.

Mungkin dibutuhkan untuk menolong dalam mengontrol kecemasan dan meningkatkan istirahat. Bagaimanapun juga efek samping seperti depresi pernafasan mungkin batas atau kontraindikasi penggunaan.

5. Defisit pengetahuan , mengenai kondisi , terafi yang dibutuhkan  berhubungan dengan kurang informasi, salah presepsi dari informasi yang ditandai dengan mengajukan pertanyaan , menyatakan masalahnya.

Tujuan :

-          Pasien dapat menerangkan hubungan antara proses penyakit dan terafi

-          Menjelaskan secara verbal diet, pengobatan dan cara beraktivitas

-          Mengidentifikasi  dengan benar tanda dan gejala yang membutuhkan perhatian medis

-          Memformulasikan rencana untuk follow –up

Tindakan :

Independen

-          Berikan pembelajaran dari apa yang dibutuhkan pasien. Berikan informasi dengan jelas dan dimengerti. Kaji potensial untuk kerjasama dengan cara pengobatan di rumah. Meliputi hal yang dianjurkan.

Penyembuhan dari gagal nafas mungkin memerlukan perhatian, konsentrasi dan energi untuk menerima informasi baru. Ini meliputi tentang proses penyakit yang akan menjadi berat atau yang sedang mengalami penyembuhan.

-          Sediakan informasi masalah penyebab dari penyakit yang sedang dialami pasien.

ARDS adalah sebuah komplikasi dari penyakit lain, bukan merupakan diagnosa primer. Pasien sering bingung oleh perkembangan itu, dalam k esehatan sistem respirasi sebelumnya.

-          Instruksikan tindakan pencegahan, jika dibutuhkan. Diskusikan cara menghindari overexertion dan perlunya mempertahankan pola istirahat yang periodik. Hindari lingkungan yang dingin dan orang-orang terinfeksi.

Pencegahan perlu dilakukan selama tahap penyembuhan. Hindari faktor yang disebabkan oleh lingkungan seperti merokok. Reaksi alergi atau infeksi yang mungkin terjadi untuk mencegah komplikasi berikutnya.

-          Sediakan informasi baik secara verbal atau tulisan mengenai pengobatan misalnya: tujuan, efek samping, cara pemberian , dosis dan kapan diberikan

Merupakan instruksi bagi pasien untuk keamanan pengobatan dan cara-cara pengobatan dapat diikutinya.

-          Kaji kembali konseling tentang nutrisi ; kebutuhan makanan tinggi kalori

Pasien dengan masalah respirasi yang berat biasanya kehilangan berat-badan dan anoreksia sehingga kebutuhan nutrisi meningkat untuk penyembuhan.

-          Bimbing dalam melakukan aktivitas.

Pasien harus menghindari kelelahan dan menyelingi waktu istirahat dengan aktivitas dengan tujuan meningkatkan stamina dan cegah hal yang membutuhkan oksigen yang  banyak

-          Demonstrasikan teknik adaptasi pernafasan dan cara untuk menghemat energi   selama aktivitas.

Kondisi yang lemah mungkin membuat kesulitan untuk pasien mengatur aktivitas yang sederhana.

-          Diskusikan follow-up care misalnya kunjungan dokter, test fungsi sistem pernafasan dan tanda/gejala yang membutuhkan evaluasi/intervensi.

Alasan mengerti dan butuh untuk follow up care sebaik dengan apa yang merupakan kebutuhan untuk meningkatkan partisipasi pasien dalam hal medis dan mungkin mempertinggi kerjasama dengan medis.

-          Kaji rencana untuk mengunjungi pasien seperti kunjungan perawat

Mendukung selama periode penyembuhan

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito,Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.EGC. Jakarta.

Doengoes, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan        dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC. Jakarta.

Hudak, Gall0. 1997. Keperawatan Kritis. Pendekatan Holistik.Ed.VI. Vol.I. EGC.            Jakarta.

……… 2000. Diktat Kuliah Gawat Darurat. PSIK FK.Unair. TA: 2000/2001.       Surabaya.

ASUHAN KEPERAWATAN Ny. H DENGAN ARDS + SEPSIS DIRUANG ICU GBPT RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

Nama Mahasiswa      : Subhan

N I M                          : 010030170B

Ruangan                    : ICU GBPT                          No. reg  : 177830232

Tanggal dikaji           : 12 Nopember 2001, Pkl. 09.20 BBWI

 

I.          PENGKAJIAN

I.       Identitas

Nama                        : Ny. H (Perempuan)            Tgl. MRS : 7 Nopember 2001

Umur                        : 31 thn.                                Jam : 13.55 Wib.

Suku/bangsa             : Jawa/Indonesia                  Diangnosa: ARDS + Sepsis

Agama                      : Islam

Alamat                     : Jl. Kalimas Baru 2.Lebak 6 Sby.

Pekerjaan                  : Swasta

Pendidikan               : SMA

Alasan MRS             : Sesak napas dan demam

II.    Nursing history

Sebelumnya dirawat di RS.Al-Irsyad diduga DHF & sakit Liver,saat dirawat klien demam tinggi terus menerus,batuk lalu sesak napas kemudian dirujuk keRSDS dirawat diinterna wanita sesak napas klien tambah berat kemudian dirawat diICU GBPT Klien menggunakan alat bantu napas ventilator mekanik (respirator).   

III. Observasi dan pemeriksaan fisik

1.      Keadaan umum

Klien sadar,pucat, lemah dan imoblisasi total karena terpasang infus, ventilator, dower kateter, NG tube. TB= 147 cm, BB= 45 kg                      

2.      Tanda – tanda vital

Suhu : 38^{8 0} C per rectal, N : 114 x/menit, tidak teratur dan kuat, T : 112/68 mmHg RR : 26 x/menit, pernapasan cheyne – stoke  dan GCS :

4 – X – 5  (X=ETT)

3.      Body system

3.1    Pernapasan (B1)

Hidung terpasang NG tube. Klien terpasang endotrakeal, ada retraksi dada, sputum kental, pernapasan dangkal. Suara napas tambahan ronchi terdengar hampir di semua lapang paru. Bentuk dada tidak simetris dan refleks batuk ada. menggunakan respirator: ModeBiggler BIPAP 8, F₁O₂ 40 %, P₁25,P₂6,T₁ 1 ½

3.2    Kardiovasukuler (B2)

Klien menggigil, suhu: 38^{8  0}c, S1 S2 tunggal,murmur (-)

3.3    Persarafan (B3)

Klien CM GCS : 4 – X – 5  (verbal tidak bisa dikaji karena menggunakan  ETT respirator). Sklera putih, pupil dilatasi Pucat dan akral dingin basah.

3.4    Perkemihan – Eliminasi  uri (B4)

Klien terpasang dower kateter dengan produksi urine + 1650 cc/24jam

3.5    Pencernaan – Eliminasi alvi (B5)

Untuk makan dan minum dibantu dengan susu per NG tube dan infus.BAB diare sudah 2 hari

3.6    Tulang – otot – integument (B6)

Kemampuan pergerakan sendi terbatas, hemiparese Ekstremitas atas dan bawah, turgor cukup, warna kulit pucat,berkeringat dingin.

3.7    Sistem endokrin

Keringat dingin,

3.8  Pengkajian Psikososial (Dilakukan dengan menyuruh klien menulis &   memberikan isyarat menggunakan tangan serta gerak bibir).

1.      Pola pikir dan persepsi: kesulitan yang dialami klien: klien merasa terganggu dengan adanya pipa ETT mesin respirator yg terpasang dimulutnya.

2.      Persepsi diri: klien khawatir dan takut dengan adanya pipa & bunyi mesin respirator yg terpasang .

3.      Suasana hati: klien merasa takut & khawatir dengan kondisinya apakah ia dapat berkumpul kembali dengan ketiga anaknya.

4.      Hubungan/komunikasi: klien mudah diberikan penjelasan dan cepat memahami maksud dan tujuan dari penjelasan tersebut walaupun dengan tulisan atau isyarat. 

5.      Kehidupan keluarga:

-   Adat istiadat yang dianut: Jawa.

-   Pembuat keputusan dalam keluarga: Suami klien.

-    Pola komunikasi: melalui perantaraan tulisan dan isyarat. Klien setiap ingin sesuatu selalu disampaikan melalui isyarat atau tulisan.

-    Keuangan: JPS.

-    Ibadah sholat saat sakit tidak bisa dilakukan hanya berdoa saja.

IV. Pemeriksaan penunjang

 Darah lengkap : (tgl 09 Nopember 2001)

   Hb  : 10,2  g/dl                                          Diff :

   Leukosit  : 5,4 x 10³/UL                    Eos                  : -

     Erytrosit : 3,51 x 1 juta /UL                     Baso                : -

   Trombosit   : 251 X 10³/UL                      Stab                 : 7

     PCV    : 31,1 %                                        Seg                  : 77

   MCV : 88,6 pg                                          Lym                 : 16

   MCH : 29,1 g/dl                                        Mono               : -

  MCHC : 32,8                                             Albumin : 2,4 g/dl

  Tgl. 11 Nopember 2001

  Bilirubin direk : 1,26 mg/dl                        Bilirubin Total : 2,02 mg/dl

   SGOT : 136 U/L                           SGPT : 68 U/L

   Fosfatase Alkali : 887 U/L                        Albumin : 1,95 g/dl

   Analisa gas darah,tgl.11 Nopember 2001

   pH   : 7,419                                HCO3   :  17,6 mmol/L

   pCO₂  : 27,9  mmHg                    BE        :  - 6,9 mmol/L

   pO₂      : 52,6 mmHg

   O₂ sat.    : 88,4 %                        ctCO₂  : 18,5 mmol/L

USG Abdomen,tgl.7 Nopember 2001

Kesimpulan : USG Abdomen saat ini mengesankan suatu cholesistitis   dng kecurigaan obstruksi extra hepatal.

Foto Thorax AP : tgl. 4 Nopember 2001

Kesimpulan : Mengesankan oedema paru

                          DD/KP.

1.      Terapi

Infus  KAEN MG₃  1000/24 jam  

Cefotaxime inj. 3 x 1 gr    Jayacin inj.2 x 200 mg.

Gastridin inj.  3 X 1 amp  Bisolvon 3 x 1 tab/PO

Bicombion 1 x 1 amp/IM  Xylomidon 4 x 2 cc/IM

Albumin 25 % 100 cc/IV

Fisioterapi napas + suction tiap 3 jam

Oral hygiene

Mika/miki

Sonde 8  x 200 cc (Susu ensure) + extra telur  3 x 1 butir

Respirator Biggler :                      

-          Resp.Mode : BIPAP 8

-          P₁ 25 ; P₂ 6

-          Insp. MV/TV  :450

-          Frekuensi : 14/14

-          F₁ O₂ : 40 %

Mahasiswa,

Subhan

NIM. 010030170B

ANALISA DATA

DATA	KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH	MASALAH	TANDA TANGAN
S :Klien tampak gelisah.sesak napas O:RR=26 x/mnt Sekret banyak & kental,retraksi da-da,napas dangkal, ronchi (+),ETT ter-pasang serta repira tor mode Biggler BIPAP 8 F1O2 45 % P 25 P2 6 Ti 1 ½	ARDS ↓ Terpasang ETT + Respirator + Proses penyakit ↓ Peningkatan jumlah & viskositas sekret/sputum paru ↓ Bersihan jalan napas tdk efektif ↓ sesak napas	Bersihan jalan napas tdk efektif
S:Klien gelisah,pu-cat & berkeringat dingin O:RR=26 x/mnt, Nadi=114 x/mnt, retraksi dada, per-napasan dibantu Respirator,foto Thorax AP = Oede-ma paru,BGA: pH:7,419                          HCO3:17,6 mmol/L pCO2  : 27,9  mmHg                    BE    :  - 6,9 mmol/L pO2      : 52,6 mmHg O2 sat.    : 88,4 %                        ctCO2: 18,5 mmol/L	ARDS ↓ Akumulasi protein & cairan dlm interstisial/area alveolar,Hipoventilasi alveolar ↓ Atelektasis ↓ Pengembangan paru terganggu + ventilasi dan perfusi paru terganggu ↓ Gangguan pertukaran gas ↓ Sesak napas	Gangguan pertukaran gas
S: - O:Albumin= 1,9 g/dl   diare sudah 2 hari BB=45 kg,TB= 152 cm. Suhu=388  oc.	ARDS ↓ Sepsis ↓ Peningkatan kebutuhan metabolik & gangguan kemampuan mencerna ↓ gangguan nutrisi	Gangguan Nutrisi: kurang dari kebutuhan
S: - O:ETT terpasang, respirator terpa-sang,klien tampak diam.	ARDS ↓ Terpasang ETT + Respirator(Hambatan fisik) ↓ Ketidak mampuan u/ bicara	Kerusakan komunikasi verbal
S:Klien menjelas kan lewat tulisan & isyarat anaknya ada 3 org masih kecil-kecil,ia takut men-dengar bunyi mesin respirator serta suasana ruangan ICU O:Nadi=114 x/mnt, RR=26 x/mnt,ke-ringat dingin,serta sulit tidur.	ARDS ↓ Ancaman kematian, Ketergantungan pd dukungan respirator & perubahan kesehatan serta peran sebagai ibu ↓ Cemas/takut	Cemas

Diagnosa Keperawatan :

1.Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas 

2.Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli

3.Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Peningkatan metabolik dan gangguan mencerna.

4.Kerusakan Komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik (terpasang ETT & respirator).

5.Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL & N0	DIAGNOSA KEPERAWATAN & HASIL YG DIHARAPKAN	RENCANA TINDAKAN	RASIONAL	TANDA TANGAN PERAWAT
13/11/01 1	Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan hi-langnya fungsi jalan nafas, pe-ningkatan sekret pulmonal, peni-ngkatan resistensi jalan nafas. Tujuan : Meningkatkan dan mempertahan kan keefektifan jalan napas sela- ma pemasangan ventilator. Kriteria hasil : v  Bunyi napas terdengar bersih v  Ronchi tdk terdengar v  ETT bebas sumbatan	1.      Kaji kepatenan jalan napas 2.      Lakukan fisioterapi napas tiap 3 jam 3.      Lakukan suction tiap 3 jam v  Jelaskan pada klien ttg tujuan tindak penghisapan v  Berikan oksigenasi dng O2 100% sebe-lum dilakukan penghisapan,minimal 4 - 5 x pernapasan v  Perhatikan tehnik aseptik,gunakan sarung tangan steril & kateter penghisap steril. v  Masukan kateter kedalam ETT dlm keadaan tdk menghisap lama penghisapan ± 15 detik v  Atur tekanan penghisap tdk lebih dari 100 – 120 mmHg v  Lakukan Oksigenasi lagi sebelum mela-kukan penghisapan berikutnya. v  Lakukan sampai suara napas bersih 4.      Anjurkan klien u/ melakukan tehnik batuk selama penghisapan. 5.      Observsi TTV sebelum & sesudah tindakan 6.      Pertahankan suhu humidifier tetap hangat (35 – 37,8 0c). 7.      Berikan obat mukolitik sesuai program 8.      Monitor status hidarasi klien	v  Obstruksi dpt disebabkan o/ akumulasi sekret,perlengket an mukosa,perdarahan,spas-me bronkus, & masalah dng ETT v  U/ melepaskan sekret dari dinding paru dng cara perkusi. v  Tindakan u/ mengeluarkan sekret secara mekanik v  U/ melepaskan/mengeluarkan sekret dari dlm paru v  Deteksi dini adanya kelain- an. v  Membantu mengencerkan sekret paru. v  Mengencerkan sekret v  Mencegah sekret mengental
12/11/01 2	Gangguan pertukaran gas ber-hubungan dengan alveolar hipo-ventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli. Tujuan : Pertukaran gas kembali normal selama dan sesudah pemasangan ventilator. Kriteria hasil : Hasil analisa gas darah normal : PH(7,35 – 7,45),PO2( 80 – 100 mmHg),PCO2(35-45 mmHg),BE (-2 - +2),tdk cyanosis.	1.   Cek analisa gas darah bila dilakukan perubahan setting ventilator. 2.   Kaji status pernapasan,catat peningkatan res- pirasi atau perubahan pola napas 3.   Pertahankan jalan napas bebas dari sekresi 4.   Monitor tanda & gejala hipoksia 5.   Berikan istirahat yang cukup. 6.   Berikan obat-obatan sesuai program medis:      Injeksi Cefotaxime 3 x 1 gr/IV      Injeksi gastridin 3 x 1 amp/IV      Injeksi Jayacin 2 x 200 mg/drif      Injeksi Bicombion 1 x 1 amp/IM.      Bisolvon 3 x 1 tab/PO      Xyllomidon 4 x 2 cc/IM	v  Evaluasi keefektifan setting ventilator yg diberikan. v  Takipneu adalah mekanisme kompensasi u/ hipoksemia & peningkatan usaha napas. v  Sekresi menghambat kelan-caran udara bernapas. v  Deteksi dini adanya kelain-an v  Menyimpan tenaga klien & mengurangi penggunaan oksigen. v  U/ mencegah bertambah parahnya penyakit.
12/11/01 3	Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Peningkatan metabolik dan gangguan mencerna. Tujuan : Nutrisi klien terpenuhi dalam 5 x 24 jam Kriteria hasil : Menunjukkan peningkatan BB,nilai Lab. Albumin Normal (3,5 – 4,2 g/dl).	1.   Evaluasi kemampuan penyerapan terhadap sonde yg diberikan 2.   Berikan diit sonde 8 x 200 cc (susu + extra telur 3 x 1 butir) & catat disatatus 3.   Timbang BB sesuai indikasi 4.   Kaji fungsi GI, seperti : Perubahan lingkar abdomen,mual/muntah,diare/konstipasi atau adanya perdarahan. 5.   Berikan Albumin 25 %  100 cc/IV 6.   Awasi hasil pemeriksaan Lab.lainnya spt : Serum,tranferin,BUN/Kreatinin & glukosa.	v  Untuk mengatahui kemam-puan lambung menyerap  makanan. v  Meningkatkan pemasukan serta u/ memudahkan pe-mantauan. v  Kehilangan BB bermkana (7 % - 10 % BB)Memberi kan petunjuk ttg katabolis-me,simpanan glikogen otot & sensitivitas thd ventilator v  Fungsi GI penting u/ peng-gunaan makanan enteral. Scr mekanik klien dng ban-tuan ventilasi berisiko u/ mengalami distensi abdo-men (udara terjebak dlm ileus & perdarahan gaster v  U/ meningkatkan albumin hingga kembali normal v  Memberikan informasi ttg dukungan nutrisi yg adeku-at/perlu perubahan.

TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL	JAM	TINDAKAN	TANDA TANGAN
13/11/01	08.00 s/d 09.30 09.45 10.00 10.35 11.00 11.20 11.45 12.10 12.20 13.25 13.45	v  Fisioterapi napas, batuk & suction v  Memberikan sonde susu 200 cc + extra telur 1 butir + Bisolvon 1 tab v  Memberikan  : inj. Cefotaxime 1 gr/IV                               Inj. Gastridin 1 amp/IV                               Inj. Bicombion 1 amp/IV                               Inj. Jayacin 200 mg/IV drif v  Melakukan oral hygiene v  Melakukan mobilisasi mika/miki v  Melakukan observasi TTV & kesadaran tiap jam v  Membantu melakukan setting pada ventilator v  Melakukan fisioterpai napas & suction v  Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon  1 tab v  Membantu klien BAB v  Memberikan Albumin 25 %  100 cc/infus v  Memonitor produk urine tiap jam v  Memberikan inf. KAEN MG 3  20 tts/mnt v  T= 104/70 mmHg,Nadi=120 x/mnt,RR=32 x/mnt,Suhu= 37,70c,kesadaran compos mentis, Produksi urine/7 jam= 640 cc.
14/11/01	14.00 s/d 15.45 16.20 16.45 17.00 17.25 18.35 19.10 20.45	v  Fisioterapi napas,batuk  & suction v  Memberikan sonde susu 200 cc + extra telur 1 butir + Bisolvon 1 tab v  Memberikan : Inj. Cefotaxime 1 gr/IV                              Inj. Gastridin 1 amp/IV                              Inj. Jayacin 200 mg/IV drif v  Melakukan mobilisasi mika/miki v  Memonitor TTV,kesadaran & produk urine klien v  Memvalidasi BB klien 44,5 kg TB= 152 cm. v  Memonitor humidifier =370c v  Melakukan fisioterapi napas,batuk & suction v  Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab + Diatab 1 tab + Imodium 1 tab. v  Memberi semangat & keyakinan kepada klien agar mempasrahkan kepada Tuhan YME serta petugas. v  Mendampingi klien mengajak bicara dng isyarat & tulisan + mengkaji tingkat kecemasan klien. v  T=97/70 mmHg,Nadi= 104 x/mnt, RR= 16 x/mnt,Suhu= 37,80c,kesadaran compos mentis,Produksi urine/7 jam= 580 cc.
15/11/01	08.00 s/d 09.25 10.25 10.35 10.55 11.15 11.45 12.00 12.40 13.45	v  Melakukan fisioterpai napas,batuk & suction v  Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab,Diatab 1 tab,Imodium 1 tab v  Melakukan oral hygiene v  Memberikan :Inj. Cefotaxime 1 gr/IV,Inje.gastridin 1 amp/IV,Inj. Jayacin 200 mg/ drif dlm 1 jam v  Mobilisasi mika/miki v  Memberikan Neurobat inj. 1 amp dlm KAEN MG 3  (ganti Bicombion inj.) v  Memonitor TTV,kesadaran & produksi urine tiap jam v  Mengkaji keadaan diare klien (+) v  Memberikan sonde 200 cc+ Bisolvon 1 tab,Diatab 1 tab (Imodium K/p). v  Mengambil specimen darah & sputum u/pemerikasaan DL,FH & kultur v  Memonitor humidifier= 37,10c v  Mencatat hasil lab.:Biakan kultur darah : Pseudomonas aeruginusa       (Tgl.12/11/01)        Biakan dahak           : tidak ada perkembangan bakteri gram. v  T=95/68 mmHg,Nadi=104 x/mnt,RR=18 x/mnt,Suhu=37,50c kesadaran compos mentis,produksi urine/7 jam=760 cc
16/11/01	08.00 s/d 09.45 10.00 10.45 11.00 11.25 11.30	v  Melakukan fisioterapi napas,batuk & suction v  Memberikan sonde susu 200 cc + extra telur 1 butir + Bisolvon 1 tab,diatab 1 tab. v  Melakukan oral hygiene v  Mobilisasi mika/miki v  Memberikan inj. Cefotaxime 1 gr/IV,Jayacin 200 mg/drif dlm 1 jam v  Memonitor kesadaran & produksi urine tiap jam v  Memberikan Neurobat 1 amp dlm KAEN MG 3 v  Melakukan fisioterapi napas,batuk & suction v  Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab,Diatab 1 tab v  T=100/68 mmHg,Nadi=102 x/mnt,RR= 18 x/mnt,Suhu= 37,20c,kesadaran compos mentis,produksi urine/4 jam = 460 cc

EVALUASI

TGL	DIAGNOSA KEPERAWATAN	EVALUASI	TANDA TANGAN
16/11/01	Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas.	S: Klien masih merasa sesak napas O:Produksi sekret (+)kental & banyak,napas dangkal,ronchi (+),RR=18 x/mnt,sianosis (-),keringat dingin (+). A:Masalah belum teratasi,bersihan jalan napas belum efektif P:Teruskan rencana intervensi No.1 s/d 8
16/11/01	Gangguan pertukaran gas berhubung an dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli.	S: Klien gelisah,pucat & berkeringat dingin O:RR=18 x/mnt, Nadi=102 x/mnt, retraksi dada, pernapasan dibantu ventilator BGA(Masih TGl.11/11/01): pH:7,419;HCO3:17,6 mmol/L;pCO2  : 27,9  mmHg;BE    :  - 6,9 mmol/L pO2      : 52,6 mmHg; O2 sat.    : 88,4 %;ctCO2: 18,5 mmol/L. A:Masalah belum teratasi,gangguan pertukaran gas masih terjadi walau sudah dibantu dng ventilator P:Teruskanrencana intervensi No. 1 s/d 6
16/11/01	Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Peningkatan metabolik dan gangguan mencerna.	S: - O:Albumin= 1,9 g/dl, diare (-)  BB=44,5 kg,TB= 152 cm. Suhu=372  oc. A:Masalah tertasi sebagian