Asuhan Keperawatan Artritis Reumatoid (AR)

Juniartha Semara Putra

Asuhan Keperawatan Artritis Reumatoid (AR)

             I.      Pengertian

Suatu penyakit inflamasi sistemik kronik dengan manifestasi utama poliartritis progresif dan melibatkan seluruh organ tubuh, terutama pada jaringan sinovial.

          II.      Etologi

Pembentukan Ig yang berupa IgM dalam jumlah besar yang spesifik terhadap fraksi Fc molekul IgG. Kompleks Rheumatoid faktor (Rf) dan 196 ditimbun di sinovial sendi dan mengaktifkan komplemen yang melepas mediator dengan sifat kemotaksis dan lisis jaringan setempat.

       IV.      Pemeriksaan Diagnostik

a)      Pemeriksaan Laboratorium

♣       Tes faktor reuma (+)

♣       Protein C – Reaktif (+)

♣       LED meningkat

♣       Leukosit normal atau meningkat sedikit

♣       Anemia normositik hipoksom akibat adanya inflamasi yang kronik

♣       Trombosit meningkat

♣       Kadar albumin dalam serum turun dan globulin naik

b)      Pemeriksaan Rontgen

Semua sendi dapat terkena, tapi yang tersering adalah sendi metatarsofalang dan biasanya simetris. Sendi sakrolliaka juga sering terkena. Pada awalnya terjadi pembengkakan jaringan lunak dan demineralisasi juksta artikular, kemudian terjadi penyempitan ruang sendi dan erosi.

          V.      Penatalaksanaan

c)      Pendidikan pada Px mengenai penyakitnya dan penatalaksanaan yang akan dilakukan sehingga terjadi hubungan yang baik dan terjamin ketaatan Px untuk tetap berobat dalam jangka waktu yang lama.

d)     OAINS

Diberikan sejak dini untuk mengatasi nyeri sendi akibat inflamasi, dapat diberikan :

♣       Aspirin

Pasien dibawah 65 tahun dapat dimulai dengan dosis 3 – 4 x 1gr / hari, kemudian dinaikkan 0,3 – 0,6 gr / minggu sampai terjadi perbaikan atau gejala toksik, dosis terapi 20 – 30 mg / dl.

♣       Ibuprofen, naproksen, piroksikam, diklofenak, dll.

e)      DMARD

Obat ini untuk melindungi rawan sendi dan tulang dari proses destroksi akibat artritis reumatoid. Mula khasiatnya terlihat setelah 3 – 12 bulan kemudian. Setelah 2 – 5 tahun, maka efektivitasnya dalam menekan proses reumatoid akan berkurang.

♣       Klorokuin

Dosis anjuran klorokuin fosfat 250 mg / hari atau hidroksi klorokuin 400 mg / hari. Efek samping bergantung pada dosis harian, berupa penurunan ketajaman penglihatan, dermatitis makulopapular, nausea, diare dan anemia hemolitik.

♣       Sulfasalazin

Berbentuk tablet bersalut enterik digunakan dalam dosis 1 x 500 mg. Setelah remisi tercapai, dosis dapat diturunkan hingga 1 gr / hari untuk dipakai dalam jangka waktu panjang sampai tercapai remisi sempurna. Jika dalam waktu 3 bulan tidak terlihat khasiatnya, obat ini dihentikan dan diganti dengan yang lain, atau dikombinasi. Efek sampingnya nausea, muntah, dan dispepsia.

♣       D – Penisilamin

Digunakan dalam dosis 250 – 300 mg / hari, kemudian dosis ditingkatkan setiap 2 – 4 minggu sebesar 250 – 300 mg / hari untuk mencapai dosis total 4 x 250 – 300 mg / hari. Efek sampingnya ruam kulit urtikaria atau mobiliformis, stomatitis dan pemfigus.

♣       Garam emas

Auro sodium tiomalat (AST) diberikan IM, dimulai dengan dosis percobaan pertama sebesar 10 mg, seminggu kemudian disusul dosis kedua sebesar 20 mg. Seminggu kemudian diberikan dosis penuh 50 mg / minggu selama 20 minggu. Dapat dilanjutkan dengan dosis tambahan sebesar 50 mg / 2 minggu – 3 bulan, jika diperlukan dapat diberikan dosis 50 mg / 3 minggu sampai keadaan remisi tercapai. Efek sampingnya : pruritus, stomatitis, proteinuria, trombositopenia, dan aplasia sumsum tulang. Auronofin diberikan dalam dosis 2 x 3 mg. Efek sampingnya diare yang diatasi dengan penurunan dosis.

♣       Obat imunosupressif / imunoregulator

Metotreksat mudah digunakan dan waktu mula kerjanya relatif pendek, dosis dimulai 5 – 7,5 mg / minggu. Bila dalam 4 bulan tidak menunjukkan perbaikan, dosis harus ditingkatkan. Dosis tidak lebih 20 mg / minggu. Penggunaan siklosporin untuk artritis reumatoid masih dalam penelitian.

♣       Kortikosteroid

Dipakai bila ada komplikasi berat dan mengancam seperti vaskulitis karena obat ini memiliki efek samping yang berat. Dalam dosis rendah (seperti prednison 5 – 7,5 mg / 1x/ hari) bermanfaat sebagai bridging therapy dalam mengatasi sinovitis sebelum DMARD mulai bekerja, yang kemudian dihentikan secara bertahap. Dapat diberikan suntikan kortikosteroid intraartikular jika terdapat peradangan berat. Sebelumnya infeksi harus disingkirkan terlebih dahulu.

f)       Rehabilitasi

Dengan cara mengistirahatkan sendi yang terlibat, latihan, pemanasan, dsb. Fisioterapi dimulai segera setelah rasa sakit pada sendi berkurang atau minimal. Pengertian tentang rehabilitasi termasuk :

♣       Pemakaian alat bidai, tongkat penyangga, walking machine, kursi roda.

♣       Alat ortotik protetik

♣       Terapi mekanik

♣       Pemanasan baik hidroterapi maupun elektro terapi

♣       Occupational therapy

g)      Pembedahan

Jenis pengobatan umumnya bersifat ortopedik, misalnya sinovektomi, artrodesis, total hip replacement, memperbaiki deviasi ulnar, dsb.

V.      Pengkajian

1)      Aktivitas / istirahat

Gejala        Nyeri sendi karena gerakan, nyeri tekan, memburuk dengan stress pada sendi, kekakuan pada pagi hari, biasanya terjadi secara bilateral dan simetris.

                  Limitasi fungsional yang berpengaruh pada gaya hidup, waktu senggang, pekerjaan, keletihan.

Tanda        Malaise

                  Keterbatasan rentang gerak, atrofi otot, kulit, kontraktur / kelainan pada sendi dan otot.

2)      Kardiovaskuler

Gejala        Foramen Raynaud jari tangan / kaki (misal, pucat intermitten, sianosis, kemudian kemerahan pada jari sebelum warna kembali normal).

3)      Integritas ego

Gejala        faktor – faktor stress akut / kronis, misal : finansial, pekerjaan, ketidakmampuan

                  Faktor – faktor hubungan

                  Keputusan dan ketidakberdayaan (situasi ketidakmampuan)

                  Ancaman pada konsep diri, citra tubuh, identitas pribadi (misal, ketergantungan pada orang lain)

4)      Makanan / cairan

Gejala        ketidakmampuan untuk menghasilkan / mengkonsumsi makanan / cairan adekuat, mual anoreksia.

                  Kesulitan untuk mengunyah

Tanda        Penurunan berat badan

                  Kekeringan pada membran mukosa

5)      Hygiene

Gejala        Berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas perawatan pribadi

                  Ketergantungan pada orang lain

6)      Neurosensori

Gejala        kebas / kesemutan pada tangan dan kaki, hilangnya sensasi pada jari tangan

                  Pembengkakan sendi simetris

7)      Nyeri / kenyamanan

Gejala        Fase akut dari nyeri (mungkin tidak disertai oleh pembengkakan jaringan lunak pada sendi)

                  Rasa nyeri kronis dan kekakuan (terutama pada pagi hari)

8)      Keamanan

Gejala        Kulit mengkilat, tegang, nodul subtaneus, lesi kulit, ulkus kaki.

                  Kesulitan dalam menangani tugas / pemeliharan rumah tangga

                  Demam ringan menetap

                  Kekeringan pada mata dan membran mukosa

9)      Interaksi sosial

Gejala        Kerusakan interaksi dengan keluarga / orang lain

                  Perubahan peran

                  Isolasi

10)  Penyuluhan / pembelajaran

Gejala        Riwayat AR pada keluarga (pada awitan remaja)

                  Penggunaan makanan kesehatan, Vitamin, “penyembuhan” atritis tanpa pengujian.

                  Riwayat perikarditis, lesi katub, fibrosis pulmonal, pleuritis.

 VI.      Diagnosa Keperawatan

1.      Nyeri akut / kronis berhubungan dengan agen pencedera, distensi jaringan oleh akumulasi cairan / proses inflamasi, distensi sendi.

2.      Mobilitas fisik, kerusakan berhubungan dengan deformitas skeletal, nyeri ketidaknyamanan, intoleransi terhadap aktivitas, penurunan kekuatan otot.

3.      Gangguan citra tubuh / perubahan penampilan peran berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk melakukan tugas – tugas umum, peningkatan penggunaan energi, ketidak seimbangan mobilitas.

4.      Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal, penurunan kekuatan, daya tahan, nyeri pada waktu bergerak.

5.      Penatalaksanaan pemeliharaan rumah, kerusakan resting terhadap proses penyakit degeneratif jangka panjang. Sistem pendukung tidak adekuat.

VII.      Rencana Asuhan Keperawatan

No	Dx. Keperawatan	Kriteria hasil dan tujuan	Rencana Tindakan	Rasional
1. 2. 3. 4. 5.	Nyeri akut / kronis berhubungan dengan agen pencedera, distensi jaringan oleh akumulasi cairan / proses inflamasi, distensi sendi Mobilitas fisik, kerusakan berhubungan dengan deformitas skeletal, nyeri ketidaknyamanan, intoleransi terhadap aktivitas, penurunan kekuatan otot. Gangguan citra tubuh / perubahan penampilan peran berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk melakukan tugas – tugas umum, peningkatan penggunaan energi, ketidak seimbangan mobilitas. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal, penurunan kekuatan, daya tahan, nyeri pada waktu bergerak. Penatalaksanaan pemeliharaan rumah, kerusakan resting terhadap proses penyakit degeneratif jangka panjang. Sistem pendukung tidak adekuat.	        Menunjukkan nyeri hilang/ terkontrol dengan kriteria hasil : F Terlihat rileks, dapat tidur/ beristirahat dan berpartisipasi dalam aktivitas sesuai kemampuan. F Mengikuti program farmakologis yang diresepkan. F Menggabungkan ketrampilan relaksasi dan aktivitas hiburan kedalam program kontrol nyeri. F Mempertahankan fungsi posisi dengan tidak hadirnya/ pembatasan kontraktur. F Mempertahankan ataupun meningkatkan kekuatan dan fungsi dari kompensasi bagian tubuh. F Mendemonstrasikan teknik/ perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.         Setelah dilakukan tindakan perawatan, klien menjadi lebih percaya diri menghadapi keadaan dirinya. Dengan kriteria hasil : F Mengungkapkan peningkatan rasa percaya diri dalam kemampuan untuk menghadapi penyakit, perubahan pada gaya hidup, dan kemungkinan keterbatasan. F Menyusun tujuan / rencana realistis untuk masa depan.         Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan. Dengan kriteria hasil : F Melaksanakan aktivitas perawatan diri pada tingkat yang konsisten dengan kemampuan individual. F Mendemonstrasikan perubahan teknik/ gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri. F Mengidentifikasi sumber – sumber pribadi/ komunitas yang dapat memenuhi kebutuhan perawatn diri.         Setelah dilakukan tindakan perawatan, klien mendapatkan lingkungan yang aman serta terpenuhi kebutuhannya. Dengan kriteria hasil ; F Mempertahankan keamanan, lingkungan yang meningkatkan pertumbuhan. F Mendemonstrasikan penggunaan sumber – sumber yang efektif dan tepat.	        Catat lokasi dan intensitas (skala 0 – 10) catat faktor – faktor yang mempercepat dan tanda – tanda rasa sakit non verbal.         Berikan matras/ kasur keras, bantal kecil, tinggikan linen tempat tidur sesuai kebutuhan.         Biarkan Px mengambil posisi yang nyaman pada waktu tidur/ duduk dikursi, tingkatkan istirahat ditempat tidur sesuai indikasi.         Tempatlan/ pantau penggunaan bantal, karung pasir, gulungan Trokhanter, bebat, brace.         Libatkan dalam aktivitas hiburan yang sesuai untuk situasi individu.         Evaluasi/ lanjutkan pemantauan tingkat inflamasi/ rasa sakit pada sendi.         Pertahankan istirahat tirah baring/ duduk jika diperlukan. Jadwal aktivitas untuk memberikan periode istirahat yang terus – menerus dan tidur malam hari yang tidak terganggu.         Bantu dengan rentang gerak aktif/ pasif, demikian juga latihan resistif dan isometrik jika memungkinkan.         Ubah posisi dengan sering dengan jumlah personel cukup. Demonstrasikan/ bantu teknik pemindahan dengan penggunakan bantuan mobilitas misal trapeze.         Posisikan dengan bantal, kantung pasir, gulungan trokhanter, bebat, brace.         Gunakan bantal kecil/ tipis dibawah leher.         Dorong Px mempertahankan postur tegak dan duduk tinggi, berdiri, berjalan.         Berikan lingkungan yang aman.         Dorong pengungkapan mengenai masalah tentang proses penyakit, harapan masa depan.         Diskusikan arti dari kehilangan/ perubahan pada pasien/ orang terdekat.         Diskusikan persepsi Px mengenai bagaimana orang terdekat menerima keterbatasan.         Akui dan terima perasaan berduka, bermusuhan, ketergantungan.         Perhatikan Perilaku menarik diri, penggunaan menyangkal/ terlalu memperhatikan tubuh/ perubahan.         Susun batasan pada perilaku maladaptif.         Ikut sertakan Px dalam merencakan perawatan dan membuat jadwal aktivitas.         Bantu dengan kebutuhan perawatan yang diperlukan.         Berikan bantuan positif bila perlu.         Diskusikan tingkat fungsi (0 – 4) sebelum timbul awitan/ eksaserbasi penyakit dan potensial perubahan yang sekarang diantisipasi.         Pertahankan mobilitas, kontrol terhadap nyeri dan program latihan.         Kaji hambatan terhadap partisipasi dalam perawatan diri. Identifikasi/ rencana untuk modifikasi lingkungan.         Konsul dengan ahli terapi okupasi.         Atur evaluasi kesehatan dirumah sebelum pemulangan dengan evaluasi setelahnya.         Atur konsul dengan lembaga lainnya, misal : pelayanan perawatn rumah, ahli nutrisi.         Kaji tingkat fungsi fisik.         Evaluasi lingkungan untuk mengkaji kemampuan dalam perawatan untuk diri sendiri.         Tentukan sumber – sumber finansial untuk memenuhi kebutuhan situasi individual. Identifikasi sistem pendukung yang tersedia untuk pasien, misal : membagi tugas rumah tangga antara anggota keluarga.         Identifikasi untuk peralatan yang diperlukan, misal : lift, peninggian dudukan toilet, kursi roda.         Koordinasikan evaluasi dirumah dengan ahli terapi okupasi.         Identifikasi/ temui sumber – sumber komunitas, misal : pelayanan pembantu rumah tangga.	        Membantu dalam menentukan kebutuhan managemen nyeri dan keefektifan program.         Matras yang lembut/ empuk, bantal yang besar akan mencegah pemeliharaan tubuh yang tepat, menempatkan matras pada sendi yang sakit. Peninggian linen tempat tidur menurunkan tekanan pada sendi yang terinflamasi/ nyeri.         Pada penyakit berat/ eksaserbasi, tirah baring mungkin diperlukan (sampai perbaikan obyektif dan subyektif didapat) untuk membatasi nyeri/ cedera sndi.         Mengistirahatkan sendi – sendi yang sakit dan mempertahankan posisi netral. Catatan : penggunaan brace dapat menurunkan nyeri dan memungkinkan dapat mengurangi kerusakan pada sendi meskipun demikian, ketidakaktivan lama dapat mengakibatkan hilangnya mobilitas/ fungsi sendi.         Memfokuskan kembali perhatian, memberikan stimulasi dan meningkatkan rasa percaya diri dan perasaan sehat.         Tingkat aktivitas/ latihan tergantung dari perkembangan/ resolusi dari proses inflamasi.         Istirahat sistemik dianjurkan selama eksaserbasi akut dan seluruh fase penyakit yang penting untuk mencegah kelelahan, mempertahankan kekuatan.         Mempertahankan/ meningkatkan fungsi sendi, kekuatan otot dan stamnina umum. Catatan : latihan tidak adekuat menimbulkan kekuatan sendi, karenanya aktivitas yang berlebihan dapat merusak sendi.         Menghilangkan tekanan pada jaringan dan meningkatkan sirkulasi, mempermudah perawatan dini dan kemandirian Px. teknik pemindahan yang tepat dapat mencegah robekan abrasi kulit.         Meningkatkan stabilitas jaringan (mengurangi resiko cedera) dan mempertahankan posisi sendi yang diperlukan dan kesejajaran tubuh, mengurangi kontraktur.         Mencegah fleksi leher.         Memaksimalkan fungsi sendi, mempertahankan mobilitas.         Menghindari cedera akibat kecelakaan/ jatuh.         Berikan kesempatan untuk mengidentifikasi rasa takt/ kesalahan konsep dan menghadapinya secara langsung.         Mengidentifikasi bagaimana penyakit mempengaruhi persepsi diri dan interaksi dengan orang lain akan menentukan kebutuhan terhadap intervensi lebih lanjut.         Isyarat verbal/ non verbal orang dekat dapat mempunyai pengaruh mayor pada bagaimana Px memandang dirinya sendiri.         Nyeri kontan akan melelahkan dan perasaan marah dan bermusuhan umum terjadi.         Dapat menunjukkan emosional/ metode koping mal adaptif, membutuhkan dukungan psikologis.         Membantu Px untuk mempertahankan kontrol diri, yang dapat meningkatkan perasaan harga diri.         Meningkatkan perasaan kompetensi/ harga diri, mendorong kemandirian dan partisipasi dalam terapi.         Mempertahankan penampilan yang dapat meningkatkan citra diri.         Memungkinkan Px untuk merasa senang terhadap dirinya sendiri. Meningkatkan perilaku positif, meningkatkan rasa percaya diri.         Mungkin dapat melanjutkan aktivitas umum dengan melakukan adaptasi yang diperlukan pada keterbatasan saat ini.         Mendukung kemandirian fisik/ emosional.         Menyiapkan untuk meningkatkan kemandirian, yang akan meningkatkan harga diri.         Berguna untuk menentukan alat bantu untuk memenuhi kebutuhan individual.         Mengidentifikasi masalah – masalah yang mungkin dihadapi karena tingkat ketidakmampuan aktual.         Mungkin membutuhkan berbagai bantuan tambahan untuk persiapan situasi dirumah.         Mengidentifikasi tingkat bantuan/ dukungan yang diperlukan.         Menentukan kemungkinan susunan yang ada/ perubahan susunan rumah untuk memenuhi kebutuhan individu.         Menjamin bahwa kebutuhan akan dipenuhi secara terus – menerus.         Memberikan kesempatan untuk mendapatkan peralatan sebelum pulang.         Bermanfaat untuk mengidentifikasi peralatan, cara – cara untuk mengubah tugas – tugas untuk mempertahankan kemandirian.         Memberikan kemudahan berpindah Px atau mendukung kontinuitas dalam situasi dirumah.

DAFTAR PUSTAKA

Doengus, Moorhouse, Geisler. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan (edisi 3). Jakarta : EGC.

Noer, sjaifoellah. Prof. Dr. 1996. Ilmu Penyakit Dalam  (jilid 1). Jakarta : Balai PenerbitFKUI.