Juniartha Semara Putra
Identitas
Pasien
Identitas
Penanggung Jawab
Pendokumentasian
Kebutuhan
Rasa Aman dan Nyaman
1)
PENGKAJIAN
Dalam
dokumentasi pada bagian ini sudah sesuai dengan kebutuhan yang diperlukan untuk mengkaji status pasien
yang dapat dijadikan pedoman dalam mengarahkan pemenuhan kebutuhan rasa aman dan
nyaman. Yang perlu didokumentasikan dalam pengkajian yaitu :
1) Identitas
Dalam format ini, dituliskan tentang identitas dari pasien
dan penanggung jawab dari pasien. Contohnya :

·
Nama :
·
Umur :
·
Jenis Kelamin :
·
Status Perkawinan :
·
Agama :
·
Suku :
·
Pendidikan :
·
Pekerjaan :
·
No. Register :
·
Diagnosa Medik :
·
Tanggal Masuk :
·
Tanggal Pengkajian :
·
Alamat :

·
Nama :
·
Umur :
·
Jenis Kelamin :
·
Pendidikan :
·
Pekerjaan :
·
Hub. dgn pasien :
·
Alamat :
2) Data Umum
Yang
perlu didokumentasikan adalah sebagai berikut :
Ø Tanggal dan waktu pasien masuk rumah
sakit
Ø Kronolgis masuk rumah sakit
Ø Alasan masuk rumah sakit
3) Riwayat Kesehatan
v RIWAYAT KESEHATAN SEBELUM SAKIT
Dalam bagian ini, yang perlu didokumentasikan , yaitu :
§ Apakah pasien pernah masuk rumah
sakit sebelumnya
§ Kapan, dimana dan berapa lama
penyakit yang pernah dialami oleh klien
§ Obat – obatan
apa yang biasa dikonsumsi dan berapa lama obat – obatan tersebut dikonsumsi
§ Apakah ada
alergi obat atau tidak
v RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Dalam pengkajian
ini, yang perlu didokumentasikan , yaitu :
§
Adanya
perilaku protektif/perasaan tidak tenang
§
Peningkatan
tekanan darah, nadi , pernapasan
§
Wajah
menyeringai
§
Prilaku
distraksi seperti menangis dan merintih
§ Faktor yang dapat menambah nyeri,
misalnya ketidakpercayaan, kesalahpahaman, ketakutan, kelelahan, dan kebosanan.
§ Perjalanan nyeri, pengobatan, dan
efek samping; perjelas jika tidak realistis
§ Tingkat ansietasi: ringan, sedang,
berat, panik.
v RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN
Catat factor
- factor yang ada di dalam komponen riwayat kesehatan lingkungan, karena sangat
berpengaruh terhadap kebutuhan rasa aman dan nyaman.
v PEMERIKSAAN FISIK
Dalam pemeriksaan fisik, yang perlu didokumentasikan adalah
pemeriksaan keadaan umum seperti tanda vital, kulit, rambut dan kelenjar getah
bening, kepala dan leher, dada, abdomen, anggota gerak, dan neurologis yang
berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman.
v MANAJEMEN NYERI
Dalam pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman, pada umumnya
yang dikaji adalah rasa nyeri. Rasa nyeri tersebut dapat diketahui melalui
PQRST, PQRST tersebut yaitu :
§ P(provokes)
Catat
apa yang menimbulkan nyeri (aktivitas, spontan, stress, setelah makan dll)
§ Q(Quality)
Catat apakah tumpul, tajam,
tertekan, dalam, permukaan dll.
Apakah pernah merasakan nyeri
seperti itu sebelumnya?
§ R (radiation atau Relief)
Catat
apakah nyeri yang dirasakan menyebar ( rahang, punggung, tangan dll). Apa yang
membuat lebih baik (posisi)? Apa yang mempertambah buruk (inspirasi,
pergerakan)?
§ S(Severity atau tanda dan gejala)
Catat
skala nyeri dan frekuensi. Apakah disertai dengan gejala seperti (mual, muntah,
pusing, diaphoresis, pucat, nafas pendek, sesak, tanda vital yang abnormal
dll)?
§ T(time; mulai
dan lama)
Catat
kapan pasien mulai merasakan nyeri. Apakan konstan atau kadang – kadang?
Bagaimana lama? Tiba – tiba atau bertahap? Apakah mulai setelah anda makan?
Frekuensi?
4) Pendokumentasian untuk penulisan obat
– obatan
Yang perlu
didokumentasikan : dosis obat, frekuensi penggunaan obat yang dapat berpengaruh
pada rasa aman dan nyaman pada pasien.
5) Pemeriksaan penunjang
Catat
hasil pemeriksaan pasien seperti : sinar X, USG, laboratorium. Komponen ini
bertujuan sebagai penunjang dokumentasi data focus pada pemenuhan kebutuhan
rasa aman dan nyaman.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dalam
pendokumentasian diagnose keperawatan hal-hal yang perlu di dokumentasikan
adalah sebagai berikut :
v Analisa Data
Catat hasil anlisis pengkajian, cara
penulisan diagnosa keperawatan yaitu PES ( Problem, Etiologi, Sign / Symptom)
Catat
diagnosis yang mungkin muncul pada pasien dengan gangguan rasa aman dan nyaman.
Berikut adalah beberapa diagnose yang paling umum muncul dalam kebutuhan rasa
aman dan nyaman :
Ø Mual
Ø Nyeri Akut
Ø Nyeri Kronis
Ø Kesiapan meningkatkan rasa nyaman
Ø Gangguan rasa nyaman
Ø Isolasi sosial
Ø Risiko infeksi
Ø Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
Ø Risiko aspirasi
Ø Risiko cedera
Ø Kerusakan integritas jaringan
Ø Mencederai diri
Ø Hipertermia dan Hipotermi
3. INTERVENSI
Catat intervensi keperawatan
Ø Mencatat waktu
dan tanggal pelaksanaan.
Ø Mencatat diagnosa keperawatan nomor
berapa yang dilakukan intervensi tersebut
Ø Catat tujuan/outcome setelah
diberikan askep selama waktu yang telah ditentukan
Ø Catat rasional dari rencana tindakan
yang akan dilakukan terhadap gangguan rasa aman dan nyaman
Ø Mencatat semua jenis intervensi
keperawatan termasuk hasilnya
Ø Berikan tanda
tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan
intervensi
4.
IMPLEMENTASI
Catat implementasi keperawatan
Ø Catat karakteristik nyeri
Ø Catat tanda vital ( nadi, tensi,
respirasi, suhu, )
Ø Perhatikan dalam mengatur posisi
nyaman pasien, bila ada pemberian obat, aturan pemberian obat : benar obat,
benar pasien, benar dosis, benar cara pemberian, benar waktu. Lanjutkan dgn
benar tanda tangan dan benar mencatat.
Ø Catat nama obat, dosis, rute pemberian,
tanggal & jam, tanda tangan perawat yg memberikan obat
Ø Segera catat pemberian obat untuk
mencegah pengulangan pemberian obat berikutnya.
Ø Catat rencana pengajaran teknik
relaksasi berkaitan dengan gangguan rasa aman dan nyaman
Ø Catat respon pasien setelah
diberikan asuhan keperawatan
5. EVALUASI
Pada format Evaluasi juga ditulis identitas yang juga harus
diisi oleh perawat nama , nomor kamar ,nomor register, umur, kelas, Identitas
yang terdapat diatas berguna agar mempermudah perawat dalam mencari data pasien
dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain.
Evaluasi
ditulis setiap kali setelah semua tindakan dilakukan terhadap pasien. Pada tahap evaluasi dibagi menjadi 4
tahap yaitu SOAP
S : Hasil
pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan oleh pasien biasanya data ini berhubungan
dengan kriteria hasil
O : Hasil
pemeriksaan terkhir yang dilakukan oleh perawat biasanya data ini juga
berhubungan dengan kriteria hasil.
A : Pada
tahap ini dijelaskan apakah masalah kebutuhan pasien telah terpenuhi atau tidak
P : Dijelaskan
rencana tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap pasien.
Dokumentasikan hasil yg diharapkan
atau tidak diharapkan sebagai evaluasi pemberian rasa aman dan nyaman
Daftar
Pustaka
-
Carpenito-Moyet. Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta
: EGC
-
H.Alimul, A. Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia 1.
Jakarta: Salemba Medika
-
PPNI. 1994. Tim
Departemen Kesehatan RI. Jakarta : PPNI
-
Tarwoto, Wartonah. 2005. Kebutuhan dasar Manusia. Jakarta
: Salemba Medika
No comments:
Post a Comment