ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KANKER PARU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN KANKER PARU

A.  Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi

Kanker paru adalah pertumbuhan sel epitel yang ganas pada mukosa saluran nafas bagian bawah (paru-paru) dan termasuk didalamnya adalah Karsinoma Bronkogenik.

2. Epidemiologi

Kanker baru merupakan salah satu penyebab angka kematian yang tinggi didunia. Sebagian besar akibat dari kebiasaan merokok. Kanker paru umumnya menyerang antara usia 40 sampai dengan 70 tahun sekitar 50%-60% hanya 2 % dari total angka kejadiannya terjadi pada usia dibawah 40 tahun. Harapan hidup pasien terdiagnosa kanker paru sedikit.

3. Etiologi

Merokok memegang peranan paling penting, yaitu 85% dari seluruh kasus (Carr dan Hoyle, 1988) perokok pasif yang menghisap asap dari orang lain, risiko untuk mendapatkan kanker paru-paru meningkat dua kali. Suatu karsinogen yang ditemukan dalam udara polusi (juga ditemukan pada asap rokok) adalah 3,4 benzpiren. Nikotin yang terdapat pada asap rokok bukanlah suatu karsinogen. Dari bahasa industri, yang paling penting adalah asbes, yang kini banyak sekali digunakan pada industri bangunan. Risiko kanker paru-paru akan diperberat pada perokok. Faktor genetik yaitu tidak memiliki/hilangnya kromoson 3P yang sering ditemui persis dengan kanker paru, yang fungsinya sebagai tumor suppressor/penjinak tumor. Orang yang memiliki gen CYP1A1, rentan terhadap paparan karsinoma dan tumbuhnya terjadi peningkatan metabolisme prokarsinogen yang berkembang menjadi Ca paru.

4. Fatofisiologi

 

5. Klasifikasi

Klasifikasi WHO untuk kanker paru (1977) secara histologinya

a.    Karsinoma sel skuamosa

b.    Karsinoma sel kecil

c.    Adenokarsinoma

d.   Karsinoma sel besar

e.    Karsinoma Adenoskuamosa

f.    Karsinoma dengan plemorp, sarkomatoid

g.    Karsinoid tumor

h.    Karsinoma-karsinoma kelenjar saliva

i.     Karsinoma tak terklasifikasi

-      Karsinoma sel skuomosa

Tipe histologi karsinoma bronkogenik yang paling sering ditemukan, kanker ini berasal dari permukaan epitel bronkus. Penambahan epitel termasuk metaplasia atau displasia akibat merokok jangka panjang.

Gejala klinis yang muncul batuk dan hemoptisis akibat iritasi/ulserasi, pnemonia dan pembentukan abses akibat obstruksi dan infeksi sekunder.

-      Adenokarsinoma

Timbul dibagian perifer segmen bronkus dan kadang-kadang dapat dikaitkan dengan jaringan parut lokal pada paru-paru dan febrosis interstisial kronik, lesi seringkali meluas melalui pembuluh darah dan limfe pada stadium dini, dan secara klinis tidak meningkatkan gejala-gejala sampai terjadi metastasis yang jauh.

-      Katsinoma sel kecil

Secara mikroskopis, tumor ini terbentuk dari sel-sel kecil (sekitar dua kali ukuran limfosit dengan inti hiperkromatik pekat dan sitoplasma sedikit sel-sel ini menyerupai biji oat, sehingga diberi nama karsinoma sel OAT. Karsinoma ini memiliki waktu proliferasi yang tercepat dan prognosis terbunuh dibandingkan dengan semua karsinoma baru lainnya.

-      Karsinoma sel besar

Adalah sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti yang  bermacam-macam. Sel-sel ini cenderung timbul pada jaringan paru-paru ferifer, tumbuh cepat dengan penyebaran extensif dan cepat ke tempat-tempat yang jauh.

-      Karsinoma kombinasi

Sekitar 10% dari semua kanker paru memiliki suatu kombinasi histologi, termasuk yang telah disebutkan diatas.

6. Gejala Klinis

-      Batuk

-      Dahak berdarah

-      Sesak nafas

-      Radang paru berulang

-      Kelelahan

-      Kehilangan nafsu makan

-      Penurunan berat badan

-      Nyeri dada

-      Demam hilang timbul

-      Mual, muntah

7. Pemeriksaan Fisik

·      Inspeksi

-      Adanya sianosis

-      Adanya conjuntiva anemis, wajah dan kulit tampak pucat

-      Pasien terlihat sesak

-      Adanya retraksi interkostalis

-      Pasien tampak lemah

-      Pasien batuk dan mengeluarkan sputum purulen

-      Pasien meringis kesakitan

·      Palpasi

-      Adanya fremitus taktil

·      Auskultasi

-      Adanya penurunan aliran udara melalui jalan nafas.

-      Adanya perubahan bunyi nafas

8. Pemeriksaan Diagnostik

·      Sinar X (PA dan lateral), tomografi dada: menggambarkan bentuk, ukuran dan lokasi lesi.

·      Pemeriksaan sitologi (sputum, pleural, atau nodus limfe) dilakukan untuk mengkaji adanya/tahap karsinoma

·      Bronkoskopi: memungkinkan visualisasi, pencucian bagian, dan pembersihan sitologi lesi (besarnya karsinoma bronkogenik dapat terlihat).

·      Biopsi

·      CT-scan

9. Diagnosis

·      Nodula soliter terbatas pada radiogram dada

·      Pada spesimen sputum dengan pengecatan orange menunjukkan gamabran keratin (bertanduk) jenis karsinoma skuamosa

·      Aspirasi kelenjar limfe menunjukkan adnaya sel tumor yang bergerombol seperti buah anggur dari jenis karsinoma sel kecil

10. Tindakan Penanganan

a.    Manajemen tanpa pembedahan

1)   Terapi oksigen

Jika terjadi hipoksemia, perawat dapat memberikan oksigen via masker atau nasal canula sesuai dengan permintaan. Bahkan jika pasien tidak terlalu jelas hipoksemianya, dokter dapat memberikan oksigen sesuai yang dibutuhkan untuk memperbaiki dispnea dan rasa cemasnya.

2)   Terapi Obat

Jika pasien mengalami bronkospasme, dokter dapat memberikan obat golongan bonkodilator (seperti pada pasien asma) dan kortikosteroid untuk mengurangi bronkospasme, inflamasi, dan edema.

3)   Kemoterapi

Merupakan pilihan pengobatan pada pasien dengan kanker paru-paru, terutama pada small-cell lung cancer karena metastasis. Kemoterapi dapat juga digunakan bersamaan dengan terapi surgical (pembedahan). Agen kemoterapi yang biasanya diberikan untuk menangani kanker, termasuk kombinasi dari:

·      Cyclophosphamide, deoxorubicin, methotrexate, dan procarbazine

·      Etoposide dan cisplatin

·      Mitomycin, vinblastine, dan cisplatin

4)   Imunoterapi

Banyak pasien dengan kanker paru-paru mengalami gangguan imun. Agen imunoterapi (cytokin) biasa digunakan.

5)   Terapi radiasi

Indikasi :

·      Pasien dengan tumor paru-paru yang operable, tetapi berisiko jika dilakukan operasi pembedahan.

·      Pasein dengan kanker adenokarsinoma atau sel skuamosa inoperable dimana terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada hilus ipsilateral dan mediatinal.

·      Pasien kanker bronkus dengan sel kecil/oat cell

·      Pasien kambuhan sesudah lobektomi atau pneumonektomi

Dosis umum 5000-6000 rad dalam jangka waktu 5-6 minggu. Pengobatan dilakukan dalam lima kali seminggu dengan dosis 180-200 rad/hari.

Komplikasi:

·      Esofagitis, hilang satu minggu sampai dengan sepuluh hari sesudah pengobatan.

·      Penumonitis: pada rontgen terlihat bayangan eksudai di daerah penyinaran/

6)   Torasentesis dan Pleurodesis

·      Efusi pleura dapat menjadi masalah bagi pasien dengan kanker paru-paru.

·      Efusi timbul akibat adanya tumor pada pleura visceralis dan parietalis dan obstruksi kelenjar limfe mediastinal.

·      Tujuan akhir: mengeluarkan dan mencegah akumulasic cairan.

b.    Manajemen Bedah

1)     Dikerjakan pada tumor stadium I serta stadium II jenis karsinoma, adenokarsinoma, dan karsinoma sel besar tidak dapat dibedakan (undifferentiated)

2)     Dilakukan khusus pada stadium III secara individual yang mencakup tiga kriteria :

a)    Karakteristik biologis tumor

·      Hasil baik: tumor dari sel skuamosa dan epidermoid

·      Hasil cukup baik: adenokarsinoma dan karsinoma sel besar tak terdiferensiasi

·      Hasil buruk: oat cell

b)   Letak tumor dan pembagian stadium klinik

Untuk menentukan letak pembedahan terbaik

c)    Keadaan fungsional penderita

B.   Konsep Dasar Askep

1. Pengkajian

a.    Data subjektif

1)   Pasien mengeluh batuk, ada dahak bercampur darah

2)   Pasien mengeluh sesak

3)   Pasien mengatakan sudah pergi ke dokter dan di therapi berkali-kali

4)   Pasien mengatakan badan terasa lelah

5)   Pasien mengeluh nyeri dada

6)   Pasien mengeluh sulit tidur

7)   Pasien mengeluh nafsu makan menurun

b.    Data obyektif

1)   Pasien tampak sesak

2)   Pasien batuk-batuk

3)   Adanya retraksi interkostalis

4)   Pasien tampak lemah

5)   Pasien meringis kesakitan

6)   Hasil sitologi sputum/pleura menunjukkan adanya karsinoma

7)   Hasil CT-scan menunjukkan adanya metaplasia sel paru

2. WOC Ca Paru

 

3. Diagnosa Keperawatan

a.    Nyeri akut berhubungan dengan invasi kanker ke pleura dinding dada ditandai dengan pasien gelisah

b.    Risiko infeksi berhubungan dengan tidak kuatnya pertahanan utama (penurunan kerja silia, menetapnya sekret)

c.    Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia ditandai dengan kelemahan, berat badan menurun.

d.   Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi (hipermetabolik) ditandai dengan pasien tampak lemah.

e.    Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis berhubungan dengan salah interpretasi informasi dan kurang mengingat ditandai dengan pasien meminta informasi tentang penyakitnya.

f.    Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru ditandai dengan perubahan kedalaman dan/atau kecepatan pernafasan.

g.    Perubahan pola tidur berhubungan dengan perubahan pada sensori, tekanan psikologis ditandai dengan pasien terus-menerus terjaga/tidak bisa tidak.

h.    PK Anemi

i.     Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan jumlah/viscositas secret ditandai dengan batuk tidak efektif.

j.     Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan dan ancaman kematian ditandai dengan pasien gelisah, insomnia.

4. Rencana Tindakan

No	Diagnosa Keperawatan	Intervensi	Rasional
1	2	3	4
1	Nyeri akut berhubungan dengan invasi kanker ke pleura, dinding dada ditandai dengan pasien gelisah	1.     Tanyakan pasien tentang nyeri, karakteristik nyeri, rentang intensitas pada skala 0-10	1.    Membantu dalam evaluasi gejala nyeri karena kanker yang melibatkan visera, saraf atau jaringan tulang skala rentang membantu pasien dalam kaji tingkat nyeri, memberikan alat untuk evaluasi keefektifan analgesik meningkatkan kontrol nyeri.
		2.     Kaji pernyataan verbal dan non verbal nyeri pasien	2.    Ketidaksesuaian antara petunjuk verbal/non verbal dapat memberikan petunjuk derajat nyeri, kebutuhan/keefektifan intervensi.
		3.     Catat kemungkinan penyebab nyeri patofisiologi dan psikologis	3.    Insisi posterolateral lebih tidak nyaman untuk pasien daripada insisi anterolateral. Adanya selang dada dapat melibatkan lebih besar ketidaknyamanan

1	2	3	4
		4.     Evaluasi keefektifan pemberian obat	4.    Persepsi nyeri dan hilangnya nyeri adalah subjektif dan pengontrolan nyeri yang terbaik merupakan keleluasaan pasien
		5.     Dorong menyatakan perasaan tentang nyeri	5.    Takut/masalah dapat meningkatkan tegangan otot dan menurunkan ambang persepsi nyeri
		6.     Berikan tindakan kenyamanan (sering ubah posisi, pijatan punggung, sokongan bantal) penggunaan teknik relaksasi.	6.    Meningkatkan relaksasi dan pengalihan perhatian. Menghilangkan ketidaknyamanan dan meningkatkan efek terapeutik analgetik.
		7.     Jadwalkan periode istirahat, berikan lingkungan tenang	7.    Penurunan kelemahan dan menghemat energi, meningkatkan kemampuan koping
2	Risiko infeksi berubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan utama (penurunan kerja silia, menetapnya sekret).	1.   Awasi suhu	1.   Deman dapat terjadi karena infeksi dan/atau dehidrasi
		2.   Kaji pentingnya latihan nafas, batuk efektif perubahan posisi sering dan masukan cairan adekuat.	2.   Aktivitas ini meningkatkan mobilisasi dan pengeluaran sekret untuk menurunkan risiko terjadinya infeksi paru.

1	2	3	4
		3.   Observasi warna, karakter, bau sputum	3.   Sekret berbau, kuning atau kehijauan menunjukkan adanya infeksi paru
		4.   Tunjukkan dan bantu pasien tentang pembuangan tisu dan sputum tekankan cuci tangan yang besar dan penggunaan sarung tangan bila memegang/membuang tisu, wadah sputum.	4.   Mencegah penyebaran patogen melalui cairan
		5.   Awasi pengunjung berikan masker sesuai indikasi	5.   Menurunkan potensial terpajan pada penyakit infeksius
		6.   Dorong keseimbangan antara aktivitas dan istirahat	6.   Menurunkan konsumsi/kebutuhan keseimbangan oksigen dan memperbaiki pertahanan pasien terhadap infeksi, meningkatkan penyembuhan.
		7.   Diskusikan kebutuhan masukan nutrisi adekuat	7.   Malnutrisi dapat memperbaiki kesehatan umum dan menurunkan tahanan terhadap infeksi
		8.   Kolaborasi dalam pemberian antimikrobial sesuai indikasi	8.   Dapat diberikan untuk organisme khusus yang terindetifikasi dengan kultur dan sensitivitas.

1	2	3	4
		9.   Kolaborasi dalam pemeriksaan spesimen sputum	9.   Dilakukan untuk mengidentifikasi organisme penyebab dan kerentanan penyebab dan kerentanan terhadap berbagai antimikrobial
3	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia ditandai dengan kelemahan, berat badan menurun	1.   Kaji kebiasaan diet, masukan makanan saat ini evaluasi berat badan dan ukuran tubuh.	1.   Pasien distres pernapasan akut sering anoreksia karena dispnea, produksi sputum dan obat
		2.   Auskultasi bunyi usus	2.   Penurunan bising usus menunjukkan penurunan motilitas gaster dan konstipasi
		3.   Berikan perawatan oral sering, buang sekret berikan wadah khusus untuk sekali pakai dan tisu	3.   Rasa tak enak, bau dan penampilana adalah pencegah utama terhadap nafsu makan dan dapat membuat mual dan muntah denagn peningkatan kesulitan napas.
		4.   Berikan makan porsi kecil tapi sering	4.   Memberikan kesempatan untuk meningkatkan masukan kalori total
		5.   Hindari makanan yang sangat panas atau sangat dingin.	5.   Suhu ekstrim dapat mencetuskan/ meningkatkan spasme batuk

1	2	3	4
		6.   Timbang berat badan sesuai indikasi	6.   Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori menyusun tujuan berat badan dan evaluasi keadekuatan rencana nutrisi.
4	Kelelahan berhubungan dengan peningkatan energi (hipermetabolik) ditandai dengan pasien tampak lemah	1.   Evaluasi laporan kelelahan, kesulitan  menyelesaikan tugas	1.  Menentukan derajat dari efek ketidakmampuan
		2.   Kaji kemampuan untuk berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan/dibutuhkan	2.  Mengidentifikasi kebutuhan individual dan membantu pemilihan intervensi
		3.   Rencanakan periode istirahat adekuat	3.  Mencegah kelelahan berlebihan dan menyimpan energi untuk menyembuhan, regenerasi jaringan.
		4.   Berikan bantuan dalam aktivitas sehari-hari dan ambulasi	4.  Mengubah energi, memungkinkan berlanjutnya aktivitas yang dibutuhkan normal
		5.   Tingkatkan tingkat partisikasi sesuai toleransi pasien	5.  Meningkatkan rasa membaik/ meningkatkan kesehatan dan membatasi frustasi
5	Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan prognosi berhubungan dengan salah interpretasi informasi dan kurang	1.       Diskusikan diagnosa, rencana/terapi saat ini dan hasil yang diharapkan.	1.    Memberikan informasi khusus individu, membuat pengetahuan untuk belajar lanjut tentang manajemen di rumah. Radiasi dan

1	2	3	4
	mengingat ditandai dengan pasien meminta informasi tentang penyakitnya		kemoterapi dapat menyertai intervensi bedah dan informasi penting untuk memampukan pasien/orang terdekat untuk membuat keputusan berdasarkan informasi.
		2.   Kuatkan penjelasan ahli bedah tentang prosedur pembedahan dengan memberikan diagram yang tepat. Masukkan informasi ini dalam diskusi tentang harapan jangka pendek/panjang dari penyembuhan.	2.    Lamanya rehabilitasi dan prognosis tergantung pada tipe pembedahan, kondisi praoperasi, dan lamanya/derajat komplikasi.
		3.   Diskusikan perlunya perencanaan untuk mengevaluasi perawatan saat pulang	3.    Pengkajian evaluasi status penapasan dan kesehatan  umum penting sekali untuk meyakinkan penyembuhan optimal. Juga memberikan kesempatan untuk merujuk masalah/pertanyaan pada waktu yang sedikit stres.
		4.   Identifikasi tanda/gejala yang memerlukan evaluasi medis. Misal perubahan penampilan insisi, terjadinya kesulitan penapasan, demam, peningkatan nyeri dada, perubahan penampilan sputum	4.    Deteksi dini dan intervensi tepat waktu dapat mencegah/ meminimalkan komplikasi.

1	2	3	4
		5.   Bantu pasien menentukan toleransi aktivitas dan menyusun tujuan.	5.    Kelemahan dan kelelahan harus kecil sesuai dengan penyembuhan dan perbaikan fungsi paru selama periode penyembuhan, khususnya bila kanker telah diangkat. Bila kanker meluas, secara emosional membantu pasien untuk mampu menyusun tujuan aktivitas yang realistis untuk meningkatkan kemandirian optimal.
		6.   Evaluasi ketersediaan/keadekuatan sistem pendukung dan perlunya bantuan dalam perawatan diri/ manajemen di rumah	6.    Kelemahan umum dan keterbatasan aktivitas dapat menurunkan kemampuan individu untuk memenuhi kebutuhan sendiri.
		7.   Anjurkan periode istirahat dengan aktivitas dan tugas berat. Tekankan menghindari mengangkat berat, latihan isometrik/ regangan tubuh atas. Kuatkan pembatasan waktu dokter tentang mengangkat.	7.    Kelemahan umum dan kelemahan biasa pada periode dini penyembuhan tetapi harus menurun sesuai perbaikan fungsi pernapasan dan kemajuan penyembuhan. Istirahat dan tidur meningkatkan kemampuan koping, menurunkan gugup (umum pada fase ini), dan meningkatkan penyembuhan.

1	2	3	4
			Catatan: Peregangan menggunakan tangan dapat membuat stres ada insisi karena otot dada dapat lebih lemahd ari normal selama 3-6 bulan setelah pembedahan.
		8.   Anjurkan menghentikan aktivitas yang menyebabkan kelemahan atau meningkatkan napas pendek.	8.    Terlalu lelah meningkatkan kegagalan pernapasan.
		9.   Dorong inspeksi insisi, kaji harapan penyembuhan dengan pasien.	9.    Penyembuhan mulai dengan segera, tetapi selesainya memerlukan waktu. Sesuai dengan kemajuan penyembuhan garis insisi dapat kering, dengan lapisan kaku. Di bawah jaringan tampak kemerahan dan terasa tegang, hangat, dan menggelembung (perbaikan hematoma).
		10.     Anjurkan pasien/ orang terdekat untuk melihat/melaporkan insisi yang tidak sembuh atau membuka, adanya drainase (berdarah atau purulen), area lokasi pembengkakan dengan kemerahan,	10.      Tanda/gejala menunjukkan kegagalan sembuh, pengembangan komplikasi memerlukan evaluasi/intervensi lanjut.

1	2	3	4
		peningkatan nyeri, panas saat disentuh.
		11.     Anjurkan menggunakan kaus katun lembut dan menghindari baju ketat, tutup/beri bantalan pada insisi sesuai indikasi, biarkan insisi terbuka terhadap udara bila mungkin.	11.      Menurunkan iritasi garis jaitan dan tekanan dari baju. Membiarkan insisi terbuka meningkatkan proses penyembuhan dan dapat menurunkan risiko infeksi.
		12.     Mandi dengan air hangat, mencuci insisi dengan hati-hati. Hindari mandi di bak sampai dokter mengizinkan.	12.      Mempertahankan insisi bersih, meningkatkan sirkulasi/penyembuhan. Catatan: ”Memajat” ke dalam bak menggunakan otot tangan dan pektoral, dapat meregang insisi.
		13.     Sokong insisi dengan plester steril sesuai kebutuhan bila jahitan/staples diangkat.	13.      Alat untuk mempertahankan tepi jahitan dan meningkatkan penyembuhan.
		14.     Anjurkan/berikan rasional latihan tangan/bahu. Biarkan pasien/orang terdekat menunjukkan latiha. Dorong mengikuti peningkatan tahap jumlah/intensitas pengulangan.	14.      Melingkarkan lengan dan mengangkat lengan melintasi kepala atau keluar daerah yang sakit pada hari pertama atau kedua pascaoperasi untuk memperbaiki rentang

1	2	3	4
			gerak bahu dan untuk mencegah ankilosis pada bahu yang sakit.
6	Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru ditandai dengan perubahan kedalaman dan/atau kecepatan pernafasan.	1.      Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan dan ekspansi dada. Catat upaya pernapasan, termasuk penggunaan otot bantu/pelebaran nasal.	1.      Kecepatan biasanya meningkat. Dispnea dan terjadi peningkatan kerja napas (pada awal atau hanya tanda EP subakut). Kedalaman pernapasan bervariasi tergantung derajat gagal napas. Ekspansi dada terbatas yang berhubungan dengan atelektasis dan/atau nyeri dada pleuritik.
		2.      Auskultasi bunyi napas dan catat adanya bunyi napas adventisius, seperi krekels, mengi, gesekan pleural.	2.      Bunyi napas menurun/tak ada bila jalan napas obstruksi sekunder terhadap perdarahan, bekuan atau kolaps jalan napas kecil (atelektasis). Ronki dan mengi menyertai obstruksi jalan napas/ kegagalan pernapasan.
		3.      Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi. Bangunkan pasien turun tempat tidur dan ambulasi sesegera mungkin.	3.      Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernapasan. Pengubahan posisi dan ambulasi meningkatkan pengisian udara

1	2	3	4
			segmen paru berbeda sehingga memperbaiki difusi gas.
		4.      Observasi pola batuk dan karakter sekret.	4.      Kongesti alveolar mengakibatkan batuk kering/iritasi. Sputum bedarah dapat diakibatkan oleh kerusakan jaringan (infark paru) atau antikougulan berlebihan.
		5.      Dorong/bantu pasien dalam napas dalam dan latihan batuk. Penghiasapan per oral atau nasotrakeal bila diindikasikan.	5.      Dapat meningkatkan/ banyaknya sputum dimana gangguan ventilasi dan ditambah ketidaknyamanan upaya bernapas.
		6.      Berikan oksigen tamabahan	6.      Memaksimalkan bernapas dan menurunkan kerja napas.
		7.      Berikan humidifikasi tambahan, mis., nebuliser ultrasonik.	7.      Memberikan kelembaban pada membran mukosa dan membantu pengenceran sekret untuk memudahkan pembersihan.
		8.      Bantu fisioterapi dada (mis. Drainase postural dan perkusi area yang tak sakit, tiupan botol/spirometri insentif)	8.      Memudahkan upaya pernapasan dalam dan meningkatkan drainase sekret dari segmen paru kedalam bronkus, dimana dapat

1	2	3	4
			lebih mempercepat pembuangan dengan batuk/penghisapan
		9.      Siapkan untuk/bantu bronkoskopi	9.      Kadang-kadang beruna untuk membuang bekuan dan arah dan membersihkan jalan napas.
7	Perubahan pola tidur berhubungan dengan perubahan pada sensori, tekanan psikologis ditandai dengan pasien terus menerus terjaga/tidak bisa tidur	1.      Berikan kesempatan untuk beristirahat/tidur sejenak, anjurkan latihan saat siang hari, turunkan aktivitas mental/fisik pada sore hari.	1.      Karena aktivitas fisik dan mental yang lama mengakibatkan kelelahan yang dapat meningkatkan kebingungan, aktivitas terprogram tanpa stimulasi berlebihan yang meningkatkan waktu tidur.
		2.      Hindari penggunaan ”pengikatan” secara terus menerus.	2.      Risiko gangguan sensori, meningkatakn agitasi dan menghambat waktu istirahat.
		3.      Evaluasi tingkat stres/orientasi sesuai perkembangan hari demi hari.	3.      Peningkatan kebingungan, disorientasi dan tingkah laku yang tidak kooperatif (sindrom sundowner) dapat melanggar pola tidur yang mencapai tidur pulas.

1	2	3	4
		4.      Lengkapi jadwal tidur dan ritual secara teratur. Katakan pada pasien bahwa saat ini adalah waktu untuk tidur.	4.      Penguatan bahwa saatnya tidur dan mempertahankan kestabilan lingkungan. Catatan: penundaan waktu tidur mungkin diindikasikan untuk memungkinkan pasien membuang kelebihan energi dan memfasilitasi tidur.
		5.      Berikan makanan kecil sore hari, susu hangat, mandi dan masase punggung	5.      Meningkatkan relaksasi dengan perasaan mengantuk
		6.      Turunkan jumlah minum pada sore hari. Lakukan berkemih sebelum tidur	6.      Menurunkan kebutuhan akan bangun untuk pergi kekamar mandi/berkemih selama malam hari.
		7.      Putarkan musik yang lembut atau ”suara yang jernih”	7.      Menurunkan stimulasi sensori dengan menghambat suara-suara lain dari lingkungan sekitar yang akan menghambat tidur nyenyak.
8	PK Anemi	1.      Pantai tanda-tanda vital	1.      Hipotensi, takikardi, peningkatan pernafasan mengindikasikan kekurangan cairan (hipovolemia), turgor dan kelembaban kulit.
1	2	3	4
		2.      Observasi dan catat frekuensi serta volume perdarahan	2.      Perdarahan yang berlebihan dapat mengacu kepada hipovolemia/hemoragi
		3.      Pantau suhu kulit, palpasi denyut perifer dan warna konjungtiva	3.      Kulit yang dingin/lembab, denyut yang lemah mengidentikasikan penurunan sirkulasi perifer dan butuhkan untuk penggantian cairan tambahan.
		4.      Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral, produksi darah dan/atau plasma ekspander sesuai petunjuk	4.      Gantikan kehilangan cairan yang telah didokumentasikan catat waktu penggantian volume sirkulasi yang potensial bagi penurunan komplikasi
9	Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan jumlah/viscositas sekret ditandai dengan batuk tidak efektif.	1.      Auskultasi dada untuk karakter bunyi napas dan adanya sekret.	1.      Pernafasan bising, ronki, dan mengi menunjukkan tertahannya sekret dan/atau obstruksi jalan napas.
		2.      Bantu pasien dengan/instruksikan untuk napas dalam efektif dan batuk dengan posisi duduk tinggi dan menekan daerah insisi.	2.      Posisi duduk memungkinan ekspansi paru maksimal dan penekanan menguatkan upaya batuk untuk memobilisasi membuang sekret. Penekanan dilakukan perawat.

1	2	3	4
		3.      Observasi jumlah dan karakter sputum/aspirasi sekret. Selidiki perubahan sesuai indikasi.	3.      Peningkatan jumlah sekret tak berwarna (atau bercak darah berair awalnya normal dan harus menurun sesuai kemajuan penyembuhan. Adanya sputum yang tebal/kental, berdarah, atau purulen diduga terjadi sebagai masalah sekunder (mis.dehidrasi, edema paru, perdarahan lokal atau infeksi) yang memerlukan perbaikan/pengobatan.
		4.      Penghisapan bila batuk lemah atau ronki tidak bersih dengan upaya batuk. Hindari penghisapan endotrakeal/ nasotrakeal yang dalam pada pasien pneumonektomi bila mungkin.	4.      Penghisapan ”rutin” peningkatan risiko hipoksemia dan kerusakan mukosa. Penghisapan trakeal dalam secara umum kontraindikasi pada pasien pneumonektomi untuk menurunkan risiko ruptur jahitan bronkia. Bila penghisapan tidak dihindari, harus dilakukan dengan hati-hati hanya untuk merangsang batuk efektif.

1	2	3	4
		5.      Dorong masukan cairan per oral (Sedikitnya 2500ml/hari) dalam toleransi jantung	5.      Hindari adekuat untuk mempertahankan sekret hilang/peningkatan pengeluaran.
		6.      Kaji nyeri/ ketidaknyamanan dan obati dengan dosis rutin dan lakukan latihan pernapasan	6.      Mendorong pasien untuk bergerak, batuk lebih efektif, dan napas lebih dalam untuk mencegah kegagalan pernapasan.
10	Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan dan ancaman kematian ditandai dengan pasien gelisah, insomia	1.      Identifikasi persepsi pasien tentang ancaman yang ada dari situasi.	1.      Mendefinisikan lingkup masalah individu dan mempengaruhi pilihan intervensi
		2.      Observasi/awasi respons fisik, contoh gelisah, perubahan tanda vital, gerakan berulang. Catat kesesuaian komunikasi verbal/non-verbal.	2.      Berguna dalam evaluasi luas/derajat masalah, khususnya bila dibandingkan dengan pernyataan verbal.
		3.      Dorong pasien/orang terdekat untuk mengakui dan menyatakan rasa takut	3.      Memberikan kesempatan untuk menerima masalah, mempejelas kenyataan takut, dan menurunkan ansietas sampai ke tingkat yang dapat diterima.
		4.      Akui ansietas dan takut terhadap situasi. Hindari pemberian keyakinan yang tak	4.      Menvalidasi kenyataan situasi tanpa meminimalkan dampak emosi.
1	2	3	4
		berarti bahwa segalanya akan baik	Memberikan kesempatan pada pasien/orang terdepat menerima dan mulai menerima apa yang terjadi, menurunkan ansietas.
		5.      Identifikasi/kaji dengan pasien/orang terdekat pencegahan keamanan yang diambil, contoh marah dan suplai oksigen, alat darurat pada tangan untuk menghisap. Diskusian/kaji arti sistem alaram.	5.      Memberikan keyakinan untuk membantu ansietas yang tak perlu, menurunkan masalah ketidaktahuan dan perencanaan untuk respons dalam situasi darurat.
		6.      Catat reaksi organ terdekat. Berikan kesempatan untuk diskusi perasaan pribadi/masalah dan harapan yang akan datang.	6.      Anggota keluarga mempunyai respons individual terhadap apa yang terjadi, dan ansietas mereka dapat dikomunikasikan pada pasien, memperberat emosi ini.
		7.      Identifikasi kekuatan koping sebelumnya dari pasien/orang terdekat dan area kontrol/kemampuan	7.      Memfokuskan perhatian pada kemampuan sendiri, meningkatkan rasa kontrol.
		8.      Tunjukan/dorong penggunaan teknik relaksasi, contoh fokus pernapasan, bimbingan imajinasi, relaksasi progresif.	8.      Memberikan manajemen aktif situasi untuk menurunkan perasaan tak berdaya.

1	2	3	4
		9.      Berikan/dorong  aktivitas olahraga, waktu senggang dalam kemampuan individu, contoh kerajinan tangan, menulis, menonton televisi.	9.      Meskipun tidak mampu dengan tergantung pada ventilator, aktivitas yang normal dengan individual harus didorong untuk meningkatkan kualitas hidup.

5. Evaluasi

a.    Dx 1

Karakteria hasil yang diharapkan :

1)    Melaporkan nyeri hilang/terkontrol

2)    Tampak rileks dan tidur/istirahat dengan baik

3)    Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/dibutuhkan

b.    Dx 2

Kriteria hasil yang diharapkan :

1)   Menyatakan pemahaman penyebab/faktor risiko individual

2)   Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan risiko infeksi.

3)   Menunjukkan teknik, perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan yang aman.

c.    Dx 3

Kriteria hasil yang diharapkan :

1)   Menunjukkan peningkatan berat badan menuju tujuan yang tepat.

2)   Menunjukkan perilaku/perubahan pola hidup untuk meningkatkan dari/atau mempertahankan berat yang tepat.

d.   Dx 4

Kriteria hasil yang diharapkan :

1)   Melaporkan perbaikan rasa berenergi

2)   Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan

e.    Dx 5

Kriteria hasil yang diharapkan :

1)   Menyatakan pemahaman seluk beluk diagnosa, program pengobatan.

2)   Melakukan dengan benar prosedur yang perlu dan menjelaskan alasan tindakan tersebut.

3)   Berpartisipasi dalam proses belajar

4)   Melakukan perubahan pola hidup.

f.    Dx 6

Kriteria hasil yang diharapkan :

1)   Menunjukkan pola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman dalam rentang normal dan paru jelas/bersih

2)   Berpartisipasi dalam aktivitas/perilaku meningkatkan fungsi paru.

g.    Dx 7

Kriteria hasil yang diharapkan :

1)   Mampu menciptakan pola tidur yang adekuat dengan penurunan terhadap pikiran yang melayang-layang.’

2)   Tampak atau melaporkan dapat istirahat yang cukup

h.    Dx 8

Kriteria hasil yang diharapkan :

1)   Perdarahan minimal sampai hilang/tidak ada

2)   Mempertahankan hidrasi adekuat dengan bukti membran mukosa lembab turgor kulit baik dan pengisian kapiler baik, tand avital stabil.

i.     Dx 9

Kriteria hasil yang diharapkan

1)   Menunjukkan potensi jalan nafas dengan cairan sekret mudah dikeluarkan bunyi nafas jelas dan penafasan tak bising.

j.     Dx 10

Kriteria hasil yang diharapkan :

1)   Menyatakan/mengkomunikasikan kesadaran perasaan dan cara sehat untuk menerimanya.

2)   Menunjukkan keterampilan/prilaku pemecahan masalah untuk mengatasi situasi yang ada.

3)   Melaporkan ansietas/takut menurun sampai tingkat dapat ditangani

4)   Tampak rileks dan tidur/istirahat sesuai