KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GAGAL GINJAL KRONIS (GGK)

Juniartha Semara Putra

KONSEP DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GAGAL GINJAL KRONIS (GGK)

A.KONSEP DASAR PENYAKIT

1.PENGERTIAN/DEFINISI

·         Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat, biasanya berlangsung beberapa tahun ( Price,Silvia Anderson, 1995).

·      Gagal ginjal kronik adalah gangguan fungsi ginjal yang progresif dan ireversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah) (Brunner and Suddarth, 2002).

2.ETIOLOGI

Penyakit – penyakit sistemik antara lain : Diabetes Mellitus, Glomerulonefritis Kronis, Pielonefritis, Hipertensi yang tidak terkontrol, obstruksi traktus urinarius, lesi herediter (seperti penyakit ginjal polikistik), gangguan vaskuler, infeksi, medikasi atau agen toksik.

3.PATOFISIOLOGI                                      

Pada gagal ginjal terjadi penurunan fungsi renal yang mengakibatkan produk akhir metabolism protein tidak dapat diekskresikan ke dalam urine sehingga tertimbun didalam darah yang disebut uremia. Uremia dapat mempengaruhi setiap system tubuh, dan semakin banyak timbunan produk sampah uremia maka gejala yang ditimbulkan semakin berat.

Penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) mengakibatkan klirens kreatinin akan menurun sehingga kreatinin darah akan meningkat. Kadar nitrogen urea darah (BUN) biasanya juga meningkat. Kreatinin serum merupakan indicator yang paling sensitif dari fungsi renal karena substansi ini diproduksi secara konstan oleh tubuh, sementara BUN tidak hanya dipengaruhi oleh penyakit ginjal tetapi juga oleh masukan protein dalam diet, katabolisme jaringan medikasi seperti steroid.

Ginjal juga tidak mampu mengkonsentrasikan atau mengencerkan urine secara normal dan sering terjadi retensi natrium dan cairan, meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif, dan hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi system rennin angiotensin aldosteron.

Asidosis sering terjadi akibat ketidakmampuan ginjal mengeluarkan ion H+ (muatan basa) yang berlebihan, ketidakmampuan menyekresikan ammonia (NH3+) dan mengabsorpsi bikarbonat (HCO3-).

Anemia terjadi akibat sekresi eritropoetin yang tidak adekuat, memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi, dan kecenderungan untuk mengalami perdarahan akibat dtatus uremik, terutama dari saluran gastrointentinal.

Penurunan GFR juga mengakibatkan peningkatan kadar fosfat serum sehingga terjadi penurunan kadar kalsium serum. Penurunan kadar kalsium menyebabkan sekresi kadar parathormon, terjadi respon abnormal sehingga kalsium dalam tulang menurun menyebabkan penyakit tulang dan kalsifikasi metastasik. Disamping itu penyakit tulang juga disebabkan penurunan produksi metabolit aktif vitamin D (1,25 dehidrokolekalsiferol).

        Skema patofisiologi penyakit dikaitkan dengan munculnya masalah keperawatan terlampir.

4.KLASIFIKASI GGK

Stadium penyakit GGK dapat dibagi tiga :

1)      Stadium I : terjadi penurunan cadangan ginjal, kadar BUN & Kreatinin normal, asimtomatik.

2)      Stadium II : insufisiensi ginjal, lebih dari 75% nefron rusak, BUN Kreatinin mulai meningkat, azotemia ringan, nokturia,poliuria.

3)      Stadium III : 90 % nefron rusak, BUN Kreatinin sangat meningkat, oligouria.

5.GEJALA KLINIS

Pada GGK semua sistem tubuh dipengaruhi oleh kondisi uremia. Keparahan gejala klinis tergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal, kondisi lain yang mendasari, dan usia pasien. Gejala klinis yang muncul antara lain :

1)      Manifestasi kardiovaskuler mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron), piting edema, edema periorbital, frikction rub pericardial dan pembesaran vena leher.

2)      Gejala integumen mencakup : warna kulit abu-abu mengkilat, rasa gatal yang parah (pruritus), kulit kering bersisik, ekimosis, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar.

3)      Gejala gastrointestinal mencakup : napas berbau ammonia, ulserasi dan perdarahan pada mulut,  anoreksia, mual, muntah, cegukan, konstipasi dan diare, perdarahan dari saluran GI.

4)      Gejala Pulmoner mencakup : krekels, sputum kental, napas dangkal dan pernapasan kussmaul.

5)      Gejala neurologi mencakup : konfusi (perubahan tingkat kesadaran), tidak mampu berkonsentrasi, kelemahan dan keletihan, disorientasi, kejang, kelemahan pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki, dan perubahan perilaku.

6)      Gejala musculoskeletal mencakup : kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang dan foot drop.

7)      Gangguan system reproduktif mencakup amenore dan atropi testikuler.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK

Pemeriksaan penunjang mencakup :

1.      Pemeriksaan laboratorium :

·         Urine :

Volume : oligouria atau anuria, warna keruh, berat jenis kurang dari 1,015, osmolalitas kurang dari 350 mOsm/kg, klirens kreatinin mungkin agak menurun, natrium > 40 mEq/L, proteinuria (3-4+).

·          Darah :

BUN/Kreatinin meningkat (kreatinin 10 mg/dl), Hematokrit menurun, HB < 7-8 g/dL), Gas darah arteri : pH < 7,2 ,bikarbonat dan PCO2 menurun. Natrium mungkin rendah atau normal, kalium, magnesium/ fosfat  meningkat, kalsium menurun, protein ( khususnya albumin) menurun, osmolalitas serum > 285 mOsm/kg.

b. Pemeriksaan Radiologi

·   USG Ginjal : menentukan ukuran ginjal dan adanya masa, kista, obstruksi pada saluran kemih atas.

·   Biopsy ginjal : mungkin dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk diagnosis histologist.

·   Endoskopi ginjal, nefroskopi : menentukan pelvis ginjal; keluar batu, hematuri, pengangkatan tumor selektif.

·   EKG : mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa

·   KUB foto : menunjukkan ukuran ginjal/ ureter/ kandung kemih dan adanya obstruksi batu.

·   Foto kaki, tengkorak, kolumna spinal dan tangan : menunjukkan demineralisasi dan kalsifikasi. 

7. TERAPI/TINDAKAN PENANGANAN

    Penatalaksanaan GGK mencakup tindakan konservatif dan tindakan dialysis serta transplantasi ginjal.

1)      Intervensi diet meliputi pengaturan cermat masukan protein, masukan cairan untuk mengganti cairan yang hilang (biasanya cairan yang diperbolehkan antara 500 - 600 ml per 24 jam), masukan natrium untuk mengganti natrium yang hilang dan pembatasan kalium. Pada saat yang sama masukan kalori adekuat dan suplemen vitamin dianjurkan.

2)      Hiperfosfatemia dan hiperkalemia ditangani dengan natrium karbonat dosis tinggi untuk mengganti antasida yang mengandung aluminium karena dapat menyebabkan toksisitas.

3)      Hipertensi ditangani dengan medikasi anti hipertensi. Gagal jantung kongestif dan edema pulmoner ditangani dengan pembatasan cairan, diet rendah natrium, diuretic, agen inotropik seperti digitalis atau dobutamine dan dialysis.

4)      Hiperkalemia ditangani dengan dialysis dan diet rendah kalium.

5)      Anemia ditangani dengan pemberian epogen (eritropoetin manusia rekombinan).

6)      Pasien dengan GGK kronis yang meningkat dirujuk ke pusat dialysis dan transplantasi.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

Data pasien yang harus dikaji mencakup :

1)   Aktifitas & istirahat ;

Gejala : Kelemahan,malaise, gangguan tidur (insomnia,gelisah,atau somnolen).

Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.

2)   Sirkulasi :

Gejala : Riwayat hipertensi lama/baru, palpitasi, nyeri dada (angina)

Tanda : Hipertensi (nadi kuat,edema jaringan umum dan pitting pada kaki,telapak tamgam), disritmia jantung. Friction rub pericardial, kulit pucat, kecenderungan pedarahan.

        3).Integritas ego :

            Gejala : Faktor stress, perasaan tak berdaya, tidak ada harapan.

            Tanda : Menolak, ansietas,takut,marah,mudah terangsang,perubahan kepribadian.

        4).Eliminasi :

Gejala : Produksi urine menurun (oligouri,anuria),abdomen kembung,diare atau konstipasi.

Tanda :  Warna urine kuning pekat,merah,coklat.

5).Makanan /Cairan :

Gejala : Peningkatan BB secara cepat akibat edema. Penurunan BB akibat malnutrisi.

Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa tak sedap di mulut (napas bau ammonia)

Tanda : Distensi abdomen/ascites, pembesaran hati (tahap akhir), Edema, ulserasi/perdarahan gusi atau lidah,

6).Neuro sensori :

Gejala : Nyeri kepala, kram otot/kejang, kesemutan ekstremitas bawah.

Tanda : Penurunan tingkat kesadaran/konsentrasi, rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.

7).Nyeri/Kenyamanan

Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot/nyeri kaki.

Tanda : Perilaku hati – hati (distraksi), gelisah.

8).Pernapasan.

Gejala : Napas pendek ; dispnea nocturnal paroksismal, batuk dengan atau tanpa sputum.

Tanda : Takipnea,dispnea,pernapasan Kussmaul, batuk produktif.

9).Keamanan.

Gejala : Berulangnya infeksi.

Tanda : Fraktur tulang, kalsifikasi metastasik,keterbatasan gerak sendi.

10)Seksualitas.

 Gejala : Penurunan libido, amenore, infertilitas.

11)Interaksi social.

Gejala : Kesulitan menjalankan fungsi peran dalam keluarga.

,   

2.DIAGNOSA KEPERAWATAN / POTENSIAL KOMPLIKASI

1        Kelebihan volume cairan b.d. penurunan haluaran urine, masukan cairan berlebih, dan retensi cairan dan natrium.

2        Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d. anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet dan perubahan membrane mukosa mulut.

3        Kurang pengetahuan tentang kondisi dan penanganan b.d. kurang informasi.

4        Intoleran aktifitas b.d. keletihan, anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialysis.

5        Gangguan harga diri b.d. ketergantungan, perubahan peran, perubahan citra tubuh dan fungsi seksual.

6        Perubahan kenyamanan b.d. rasa gatal yang parah (pruritus).

7        Risiko cidera b.d penurunan konsentrasi dan kesadaran.

8        PK : Hiperkalemia

9        PK : Perikarditis, Efusi Perikardial dan tamponade jantung.

10    PK : Hipertensi

11    PK : Anemia

12    PK : Penyakit tulang dan kalsifikasi metastasik.

3.RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Dengan munculnya beberapa diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif seperti di atas, maka kami hanya membuat rencana tindakan pada diagnosa dan masalah kolaboratif yang paling sering terjadi pada pasien GGK.

Rencana Tindakan Keperawata pada pasien GGK beserta rasional tindakan.

Tindakan	Rasional
1 Kelebihan volume cairan :
Ø  Kaji status cairan ( timbang BB tiap hari,catat intake output, vena turgor kulit dan adanya edema, distensi leher, tekanan darah, denyut dan irama nadi) Ø  Batasi masukan cairan Ø  Identifikasi sumber potensial cairan ·         Medikasi dan cairan yg digunakan ·         Makanan Ø  Jelaskan pd pasien & keluarga rasional pembatasan cairan Ø  Beritahu pasien dalam menghadapi  ketidaknyamanan akibat pembatasan cairan Ø  Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan sering.	Ø  Pengkajian adalah dasar dan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi. Ø  Pembatasan cairan akan menentukan berat tubuh ideal, haluaran urine, dan respon terhadap terapi Ø  Sumber kelebihan cairan yg tdk diketahui dapat diidentifikasi Ø  Pemahaman dapat meningkatkan kerjasama pasien & keluarga dlm pembatasan cairan. Ø  Kenyamanan pasien meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan cairan. Ø  Higiene oral mengurangi kepekaan terhadap membran mukosa mulut.
2.Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Ø  Kaji status nutrisi (perubahan BB, pengukuran antropometrik, nilai elektrolit serum, BUN, Kreatinin, protein, transperin dan kadar besi.) Ø  Kaji pola diet nutrisi pasien (riwayat diet, makanan kesukaan,hitung kalori) Ø  Kaji factor yang berperan dalam merubah masukan nutrisi (anoreksia,mual,muntah, diet yg tdk menyenangkan, depresi, kurang memahami pembatasan diet, stomatitis) Ø  Menyediakan makanan kesukaan pasien dalam batas-batas diet. Ø  Tingkatkan masukan protein yang mengandung nilai biologis tinggi spt telur, produk susu,daging Ø  Anjurkan camilan tinggi kalori rendah protein rendah natrium diantara waktu makan. Ø  Ubah jadwal madikasi sehingga medikasi tidak segera diberikan sebelum makan Ø  Jelaskan rasional pembatasan diet dan hubungannya dgn penyakit ginjal dan peningkatan urea & kreatinin. Ø  Ciptakan lingkungan yang menyenangkan waktu makan Ø  Kaji bukti masukan protein tdk adekuat (terjadi edema, penyembuhan lambat, penurunan kadar albumin serum) 3.Kurang penetahuan ttg kondisi dan penanganan	Ø  Menyediakan data dasr untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi. Ø  Pola diet dahulu dan sekarang dapat dipertimbangkan dalam menyusun menu. Ø  Menyediakan informasi mengenai factor lain yang dapat diubah atau dihilangkan untuk meningkatkan masukan diet. Ø  Mendorong peningkatan nmasukan diet. Ø  Protein lengkap dipakai untuk mencapai keseimbangan nitrogen yang diperlukan untuk pertumbuhan dan penyembuhan. Ø  Mengurangi makanan dan protein yang dibatasi & menyediakan kalori untuk energy Ø  Ingesti medikasi sebelum makan menyebabkan anoreksia & rasa kenyang. Ø  Meningkatkan pemahaman pasien tentang hubungan diet, urea & kreatinin dgn pembatasan diet. Ø  Faktor yang tidak menyenangkan waktu makan berperan dalam menimbulkan anoreksia dihilangkan. Ø  Masukan protein yg tdk adekuat menyebabkan penurunan albumin & protein lain, edeme & perlambatan penyembuhan.
Ø  Kaji pemahaman ttg penyebab, konsekuensi dan penanganan GGK Ø  Jelaskan fungsi ginjal dan penyakit gagal ginjal sesuai pemahaman pasien Ø  Bantu pasien mengidentifikasi cara cara memahami perubahab akibat GGK	Ø  Merupakan instruksi dasar untuk penjelasan dan penyuluhan lebih lanjut. Ø  Pasien dapat belajar tentang penyakitnya setelah pasien merasa siap. Ø  Pasien dpt melihat bahwa kehidupan tdk harus berubah akibat penyakit.
4.Intoleran aktifitas
Ø  Kaji faktor yang menimbulkan keletihan. Ø  Tingkatkan kemandirian dalam perawatan diri, bantu jika keletihan terjadi. Ø  Anjurkan aktifitas alternative sambil istirahat.	Ø  Menyediakan informasi indikasi tk keletihan Ø  Meningkatkan aktifitas ringan/sedang, dan memperbaiki harga diri. Ø  Mendorong aktifitas dalam batas toleransi dan istirahat yang adekuat.
5.Gangguan harga diri
Ø  Kaji respon pasien dan keluarga tentang penyakit dan penangannya. Ø  Kaji pola koping pasien dan keluarga. Ø  Ciptakan diskusi terbuka tentang perubahan dalam hidup pasien akibat penyakit Ø  Gali alternative ekspresi seksual selain hubungan seksual Ø  Diskusikan peran member & menerima cinta kehangatan dan kemesraan	Ø  Menyediakan data ttg masalah pasien & klg dlm menghadapi perubahan. Ø  Pola koping yg efektif di masa lalu dapat menjadi destrksif saat ini. Ø  Pasien dapat mengidentifikasi masalah & langkah yg diperlukan. Ø  Bentuk alternative ekspresi seksual dapat diterima. Ø  Seksualitas memiliki arti berbeda bagi tiap individu sesuai tk maturitasnya.
6.PK : Hiperkalemia.
Ø  Pantau kadar kalsium serum dan beritahu dokter bila kadarnya melebihi 5,5 mEq/dl. Ø  Kaji adanya kelemahan otot,diare,perubahan EKG(gelombang T memuncak dan QRS melebar)	Ø  Hiperkalemia menyebabkan kerusakan & potensial perubahan dlm tubuh serta dpt mengancam jiwa. Ø  Tanda & gejala kardiovaskuler merupakan karakteristik hiperkalemia
7. PK : Perikarditis,Efusi pericardial,tamponade jantung.
Ø  Kaji tentang demam,nyeri dada & friction rub pericardial (tanda-tanda perikarditis), beritahu dokter jika ada. Ø  Jika mengalami perikarditis,kaji factor berikut @ 4 jam: ·         Denyut paradoksikal >10 mm Hg ·         Hipotensi berat. ·         Lemah/hilangnya denyut periper. ·         Perub tingkat kesadaran. ·         Penonjolan vena leher. Ø  Persiapkan pasien untuk USG jantung utk mendukung adanya efusi & tamponade. Ø  Jika terjadi tamponade siapkan pasien utk perikardiosentesis darurat.	Ø  Sekitar 30-50% GGK mengalami perikarditis akibat uremia. Ø  Efusi pericardial umumnya akibat perikarditis yg fatal.Tanda efusi mencakup denyut paradoksikal (tek darah selama inspirasi turun >10 mm Hg) dan tanda syok akibat kompresi jantung oleh efusi yg luas.Tamponade jantung terjadi ketika pasien secara hemodinamik sangat terganggu. Ø  USG jantung berguna utk menggambarkan efusi pericardial & tamponade jantung. Ø  Tamponade jantung merupakan kondisi mengancam jiwa disertai laju mortalitas yg tinggi. Aspirasi segera cairan perkardial sangat penting.
8. PK : Hipertensi.
Ø  Pantau & catat tekanan darah sesuai indikasi. Ø  Berikan medikasi antihipertensif sesuai instruksi. Ø  Dorong kepatuhan terhadap pembatasan diet dan cairan. Ø  Ajarkan pasien melaporkan tanda kelebihan cairan, sakit kepala,edema atau kejang.	Ø  Pengukuran tekanan darah menyediakan data obyektif utk pemantauan. Peningkatan tekanan darah adalah indikasi ketidakpatuhan. Ø  Medikasi antihipertensi berperan penting dlm penanganan hipertensi akibat GGK. Ø  Kepatuhan pembatasan diet cairan & dialysis mencegah kelebihan cairan dan penumpukan natrium. Ø  Merupakan indikasi pengendalian hipertensi yg tdk adekuat dan perlunya utk mengubah terapi.
9. PK : Anemia.
Ø  Pantau eritrosit & hematokrit sesuai indikasi. Ø  Berikan medikasi sesuai resep mencakup suplemen besi & asam folat, epogen & multivit. Ø  Hindari pengambilan specimen darah yang tidak perlu. Ø  Instruksikan cara mencegah perdarahan : menghindari olah raga berat, & anjurkan penggunaan sikat gigi yg lembut. Ø  Beri terapi komponen darah sesuai indikasi.	Ø  Untuk mengetahui tk keparahan anemia. Ø  Eritrosit membutuhkan besi,asam folat & vitamin utk produksinya, epogen merangsang sumsum tulang memproduksi eritrosit. Ø  Anemia dicetuskan oleh pengambilan specime Ø  Perdarahan di setiap tempat di tubuh memperburuk anemia. Ø  Terapi komponen darah mungkin diperlukan jika pasien simptomatik.
10. PK : Penyakit tulang & kalsifikasi metastasik.
Ø  Berikan medikasi berikut sesuai resep : pengikat fosfat,suplemen kalsium,suplemen vit D. Ø  Pantau sesuai indikasi : kadar kalsium,fosfor,aluminium, lapor dokter bila temuan abnormal. Ø  Bantu pasien dalam program latihan.	Ø  GGK menyebabkan perubahan fisiologis yang mempengaruhi metab.kalsium,fosfat,vit D. Ø  Hiperfosfatemia, hipokalsemia dan akumulasi aluminium berlebih umumnya terjadi pd GGK. Ø  Demineralisasi tulang meningkat akibat imobilitas.

4.EVALUASI KEPERAWATAN

 Evaluasi keperawatan terhadap masing – masing diagnosa keperawatan dan masalah –masalah kolaboratif mencakup :

1)      Kelebihan volume cairan, tujuan : mempertahankan berat badan ideal tanpa kelebihan cairan.

2)      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan, tujuan : mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat.

3)      Kurang pengetahuan, tujuan : meningkatkan pengetahuan tentang kondisi dan penanganan yang bersangkutan.

4)      Intoleransi aktifitas, tujuan : berpartisipasi dalam aktifitas yang dapat ditoleransi.

5)      Gangguan harga diri, tujuan : memperbaiki konsep diri.

6)      Terhadap masalah – masalah kolaboratif, tujuan : pasien menunjukkan tidak terjadi komplikasi.