STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA

Juniartha Semara Putra

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA

A. PENGERTIAN

Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi - decelerasi ) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan.

B. PATOFISIOLOGI

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.

Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.

Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia.

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :

1. Cedera kepala primer

Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi - decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan.

Pada cedera primer dapat terjadi :

Gegar kepala ringan

Memar otak

Laserasi 

2. Cedera kepala sekunder

1.    Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :

2.    Hipotensi sistemik

3.    Hipoksia

4.    Hiperkapnea

5.    Udema otak

6.    Komplikasi pernapasan

7.    infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

C. PERDARAHAN YANG SERING DITEMUKAN

1. Epidural Hematoma

Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri  karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis.

Gejala-gejala yang terjadi :

Penurunan tingkat kesadaran, Nyeri kepala, Muntah, Hemiparesis, Dilatasi pupil ipsilateral, Pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler, Penurunan nadi, Peningkatan suhu

2. Subdural Hematoma

Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.

Tanda-tanda dan gejalanya adalah : nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan udem pupil

Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri; kapiler; vena.

Tanda dan gejalanya :

Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegia kontra lateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital

3. Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah  dan permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat.

Tanda dan gejala :

Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Pengumpulan data klien baik subyektif atau obyektif pada gangguan sistem persarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. Data yang perlu didapati adalah sebagai berikut :

1.    Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab): nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat, golongan darah, pengahasilan, hubungan klien dengan penanggung jawab.

2.    Riwayat kesehatan :

Tingkat kesadaran/GCS (< 15), konvulsi, muntah, dispnea / takipnea, sakit kepala, wajah simetris / tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi sekret pada saluran napas, adanya liquor dari hidung dan telinga dan kejang

Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan sistem persarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. demikian pula riwayat penyakit keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular.

Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga sebagai data subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa klien.

3.    Pemeriksaan Fisik

Aspek neurologis yang dikaji adalah tingkat kesadaran, biasanya GCS < 15, disorientasi orang, tempat dan waktu. Adanya refleks babinski yang positif, perubahan nilai tanda-tanda vital kaku kuduk, hemiparese.

Nervus cranialis dapat terganggu bila cedera kepala meluas sampai batang otak karena udema otak atau perdarahan otak juga mengkaji nervus I, II, III, V, VII, IX, XII.

4.    Pemeriksaan Penujang

·         CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.

·         MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

·         Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.

·         Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis

·         X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.

·         BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil

·         PET: Mendeteksi perubahan aktivitas  metabolisme otak

·         CSF, Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.

·         ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah  pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial

·         Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial

·         Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.

Penatalaksanaan

Konservatif:

·         Bedrest total

·         Pemberian obat-obatan

·         Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)

Prioritas Perawatan:

1.    Maksimalkan perfusi / fungsi otak

2.    Mencegah komplikasi

3.    Pengaturan fungsi secara optimal / mengembalikan ke fungsi normal

4.    Mendukung proses pemulihan koping klien / keluarga

5.    Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan rehabilitasi.

Tujuan:

1.    Fungsi otak membaik : defisit neurologis berkurang/tetap

2.    Komplikasi tidak terjadi

3.    Kebutuhan sehari-hari dapat dipenuhi sendiri atau dibantu orang lain

4.    Keluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan

5.    Proses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh keluarga sebagai sumber informasi.   

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah:

1.    Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.

2.    Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.

3.    Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

4.    Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma)   

5.    Resiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

1.Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan depresi pada pusat napas di otak	Tujuan : Mempertahankan pola napas yang efektif Kriteria ; Tidak ada penggunaan otot Bantu napas Tidak ada tanda – tanda sianosis dan hipoksia Gas darah dalam batas – batas normal	Tindakan keperawatan Hitung pernapasan pasien dalam satu menit Cek pemasangan tube untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volum Obsevasi rati inspirasi dan ekspirasi Perhatikan kelembaban dan suhu pasien Cek selang ventilator setiap waktu Siapkan ambubag tetap berada di dekat pasien
2. Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sputum	Tujuan : Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi Kriteria : Suara napas bersih Tidak ada suara secret pada selang dan bunyi alarm Tidak ada sianosis	Tindakan keperawatan Kaji dengan ketat kelancaran jalan napas Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada Lakukan penghisapan lender dengan waktu kurang dari 15 detik bila spututm banyak Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam
3. Gangguan perfusi jaringan otak  berhubungan dengan  udema otak	Tujuan : Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik Kriteria : Tanda – tanda vital stabil Tidak ada peningkatan tekanan intrakranial	Tindakan keperawatan Monitor dan catat GCS Monitor tanda – tanda vital setiap 30 menit Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, dan konstipasi Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien Kolaborasi pemberian obat – obatan sesuai indikasi
4. Keterbatasan fisik berhubungan dengan penurunan kesadaran	Tujuan ; Kebutuhan pasien dapat terpenuhi secara sdekuat Kriteria : Kebersihan terjaga	Tindakan keperawatan Berikan bantuan untuk memenuhi kebututhan nutrisi dan cairan Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman
5. Resiko tinggi gangguan intregitas kulit berhubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer	Tujuan: Gangguan integritas kulit tidak terjadi	Tindakan Keperawatan: Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk menetapkan kemungkinan terjadinya lecet pada kulit. Kaji kulit pasien setiap 8 jam: palpasi pada daerah yang tertekan Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol. Ganti posisi pasien setiap 2 jam sekali Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien: keadaan lembab akan memudahkan terjadinya kerusakan kulit. Massage dengan lembut diatas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam Berikan perawatan kulit pada daerah yang lecet setiap 4 – 8 jam

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Doenges M.E. (1989) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). Philadelpia, F.A. Davis Company.

Long; BC and Phipps WJ (1985) Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach St. Louis. Cv. Mosby Company.

Asikin Z (1991) Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala.  Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas, Jakarta.

Harsono (1993) Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press