KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN ATEROSKLEROSIS DAN ARTERIOSKLEROSIS

Juniartha Semara Putra

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN ATEROSKLEROSIS DAN ARTERIOSKLEROSIS

A.    KONSEP DASAR PENYAKIT

1.      DEFINISI / PENGERTIAN

       Arteriosklerosis  atau pengerasan arteri adalah suatu proses dimana serabut otot dan lapisan endotel arteri kecil dan arteriola mengalami penebalan.

  Aterosklerosis merupakan proses yang berbeda yang menyerang tunika intima arteri besar dan medium. Proses tersebut meliputi penimbunan lemak, kalsium, komponen darah, karbohidrat dan jaringan fibrosa pada tunika intima arteri. Penimbunan tersebut dikenal sebagai “ateroma” atau “plak”.

2.      ETIOLOGI / FAKTOR RISIKO

a.       Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi : usia diatas 40 tahun dan jenis kelamin laki-laki.

b.      Faktor risiko yang dapat dimodifikasi : diet tinggi lemak / kolesterol, tekanan darah tinggi, diabetes melitus dan merokok.

1)      Diet tinggi lemak : lemak, yang tak larut dalam air, terikat dengan lipoprotein yang larut dalam air, yang memungkinkan dapat diangkut dalam system peredaran darah. Tiga elemen metabolisme lemak  antara lain : kolesterol total, LDL, HDL. LDL menyebabkan efek berbahaya pada dinding arteri dan mempercepat proses aterosklerosis.

2)      Hipertensi dapat mempercepat pembentukan lesi aterosklerotik pada pembuluh darah bertekanan tinggi, dapat menyebabkan stroke.

3)      Diabetes Melitus juga mempercepat proses aterosklerotik dengan menebalkan membran basal pembuluh darah basar maupun kecil.

4)      Merokok adalah salah satu faktor risiko yang paling kuat. Nikotin akan menurunkan aliran darah ke ekstremitas dan meningkatkan frekuensi jantung dan tekanan darah dengan menstimulasi system saraf simpatis. Selain itu nikotin juga meningkatkan kemungkinan pembentukan bekuan darah dengan cara meningkatkan agregasi trombosit. Karena karbon monoksida mengikat hemoglobin lebih cepat dibandingkan oksigen maka hal tersebut dapat menurunkan jumlah oksigen jaringan. Jumlah rokok yang dihisap berbanding langsung dengan parahnya penyakit. Menghentikan rokok dapat menurunkan risiko.

5)      Faktor lain seperti obesitas, stres, dan kurang gerak diidentifikasi ikut berperan dalam psoses penyakit ini. Semakin banyak factor risiko yang dimiliki, semakin tinggi pula kemungkinan terjadinya penyakit ini.

3.      PATOFISIOLOGI

Akibat langsung aterosklerosis pada arteri meliputi penyempitan (stenosis) lumen,obstruksi oleh trombosis, aneurisma (dilatasi abnormal pembuluh darah), ulkus dan ruptur. Akibat tidak langsungnya adalah malnutrisi dan fibrosis organ yang disuplai oleh arteri yang sklerotik tersebut. Semua sel yang berfungsi aktif memerlukan suplai darah yang kaya akan nutrisi dan oksigen dan peka terhadap setiap penurunan suplai nutrisi tersebut. Bila penurunan tersebut berat dan permanen, sel-sel tersebut akan mengalami nekrosis (kematian sel akibat kekurangan aliran darah) dan diganti oleh jaringan fibrosa yang tidak memerlukan banyak nutrisi.

Aterosklerosis terutama mengenai arteri utama sepanjang percabangan arteri biasanya berbentuk bercak-bercak. Cabang arteri yang terkena biasanya pada bagian bifurkasio. Banyak teori berusaha menjelaskan mengapa dan bagaimana ateroma terbentuk. Lesi utama yaitu ateroma merupakan plak lemak dengan penutup jaringan fibrosa perlahan-lahan menutup lumen pembuluh darah. Tidak satupun teori yang secara lengkap menjelaskan patogenesisnya, namun beberapa bagian dari berbagai teori tersebut dapat dikombinasikan menjadi teori “Reaksi terhadap Cedera.”

Menurut teori ini cedera sel endotelial pembuluh darah diakibatkan oleh gaya hemodinamika berkepanjangan seperti gaya-gaya robekan dan aliran turbulensi, radiasi, bahan kimia, atau hiperlipidemia kronis terjadi pada system arteri. Cedera pada endotelium meningkatkan agregasi trombosit dan monosit pada tempat cedera. Sel otot polos akan bermigrasi dan berploriferasi sehingga terbentuklah matriks kolagen dan serabut elastis. Mungkin tidak ada penyebab atau mekanisme tunggal dalam pembentukan aterosklerosis melainkan melibatkan berbagai proses.

Secara morfologis lesi aterosklerosis terdiri atas dua jenis : bercak lemak dan plak fibrosa. Bercak lemak berwarna kuning dan halus, sedikit menonjol kedalam lumen arteri dan tersusun atas lemak dan sel-sel otot polos yang memanjang. Lesi seperti ini dapat dijumpai pada semua kelompok umur termasuk anak-anak. Belum jelas apakah bercak lemak tersebut merupakan predisposisi pembentukan plak fibrosa atau dapat menghilang lagi. Biasanya tidak menimbulkan gejala klinis.

Plak fibrosa merupakan ciri khas aterosklerosis, tersusun oleh sel otot polos, serabut kolagen, komponen plasma dan lemak. Berwarna putih sampai kuning keputihan dan menonjol dalam berbagai derajat ke lumen, sampai suatu saat tonjolan tersebut menyumbat. Plak ini terutama ditemukan di aorta abdominal, arteri koroner, poplitea dan karotis interna. Plak ini dianggap tidak reversible.

Penyempitan bertahap lumen arteri saat proses penyakit berkembang, menstimulasi perkembangan sirkulasi kolateral. “jalan pintas” pembuluh darah tersebut memungkinkan perfusi berlanjut ke jaringan di bagian atas sumbatan arteri, tetapi biasanya tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolismenya dan terjadilah iskemia. Pembuluh kolateral bisa memenuhi kebutuhan jaringan atau bisa juga tidak.

Skema patofisiologi penyakit dikaitkan dengan munculnya masalah keperawatan dapat dilihat pada lampiran.

4.      MANIFESTASI KLINIS

 Tanda dan gejala klinis akibat aterosklerosis tergantung pada organ atau jaringan yang terkena. Aterosklerosis koroner (penyakit jantung), angina dan infark miokardium dibahas tersendiri oleh kelompok lain. Bila mengenai otak dapat menyebabkan penyakit serebrovaskuler seperti iskemia serebral transien atau TIA dan stroke. Pada aorta dan lesi aterosklerotik pada ekstremitas juga dapat terjadi.

Bila terjadi oklusi atau sumbatan pada arteri perifer maka akan timbul gejala seperti nyeri saat aktifitas dan hilang saat istirahat (klaudisio intermiten), nyeri yang terus menerus (saat istirahat) dapat terjadi jika oklusi semakin berat dan terjadi iskemia kronis. Perubahan warna kulit seperti menjadi pucat atau sianosis dan pada palpasi terasa dingin.

Akibat suplai nutrisi yang kurang akan terjadi tanda-tanda hilangnya rambut, kuku rapuh, kulit kering dan bersisik, atropi dan ulserasi. Bias juga terjadi edema bilateral atau unilateral akibat posisi ekstremitas yang terlalu lama menggantung.

5.      PENATALAKSANAAN MEDIS

Penatalaksanaan aterosklerosis secara tradisional tergantung pada modifikasi faktor risiko, obat-obatan dan prosedur bedah tandur (penggabungan dua pembuluh darah yang masih memiliki aliran bagus). Pemberian obat-obatan untuk menurunkan kadar lemak darah disertai modifikasi diet dan latihan. Jenis obat yang digunakan antara lain : sekuestran asam empedu (kolestiramin atau kolestipol), asam nitrotinat, statin lovastatin, mavastin dan simpastatin), asam fibrat (gemfibrosil) dan terapi penggantian estrogen.

Prosedur bedah tandur dilakukan berdasarkan pada angiogram yang dapat memperlihatkan tingkat obstruksinya. Prosedur bedah vaskuler dibagi menjadi 2 kelompok yaitu inflow yang menyuplai darah dari aorta ke arteri femoralis, dan prosedur outflow yang menyuplai darah ke pembuluh di bawah arteri femoralis.

Bila obstruksi terletak setinggi aorta atau arteri iliaka, diperlukan inflow darah yang baru. Prosedur bedah pilihan adalah tandur aorta bi iliaka. Bila mungkin anastomosis bagian distalnya disambungkan pada arteri iliaka, sehingga seluruh prosedur pembedahan dapat dikerjakan seluruhnya dalam abdomen. Namun bila arteri iliaka mengalami penyumbatan atau aneurisma, anastomosis distalnya harus disambungkan ke arteri femoralis (aorta bifemoral). Bila dilakukan inflow pada pasien namun kondisi pasien tersebut tidak memungkinkan untuk pembedahan abdomen, yang dapat menyebabkan berbagai variasi tekanan darah dan memerlukan waktu pembedahan yang lama, maka dapat dilakukan prosedur inflow dari arteri aksilaris ke arteri femoralis.

Kedua arteri aksilaris dapat dipakai untuk inflow. Hal ini penting karena kebanyakan pasien tersebut juga mengalami penyumbatan pembuluh darah seperti gagal ginjal kronis yang memerlukan cuci darah. Misalnya, bila digunakan arteri aksilaris kanan, maka dapat disambungkan ke tandur yang disambungkan ke arteri femoralis kiri (bila arteri femoralis ini adekuat) untuk menyuplai kedua tungkai. Jadi pasien menerima tandur aksiler-femoral dari kanan ke kiri. Apabila kedua sisi memerlukan darah, maka tandur aksiler-bifemoral lebih diutamakan.

Apabila penyumbatan aterosklerosis terletak di bawah ligamen inguinalis di arteri femoralis superfisialis, pembedahan pilihannya adalah tandur femoral popliteal. Bila anastomosis distal dilakukan di atas lutut mungkin perlu dipakai bahan prostetis untuk tandur. Namun bila anastomosis distalnya di bawah lutut, yang diperlukan adalah tandur vena safena agar tetap paten.

Pembuluh darah yang tersumbat di daerah tungkai bawah dan pergelangan kaki juga memerlukan tandur. Terkadang seluruh arteri poplitea tersumbat dan hanya terdapat sirkulasi kolateral. Oleh sebab itu tandur dibuat dari femoral ke arteri tibialis atau arteri peroneal. Tandur memerlukan vena asli agar tetap paten. Vena asli adalah vena autolog, biasanya vena safena magna atau parva atau kombinasi keduanya untuk memperoleh panjang yang diperlukan. Kepatenan tandur ditentukan oleh berbagai hal mencakup ukuran tandur, lokasi tandur, dan terjadinya hiperplasi lapisan intima pada tempat anastomosis.

Berbagai teknik sinar X terbukti sebagai terapi yang dianjurkan pada prosedur pembedahan. Angioplasti laser adalah teknik dimana gelombang cahaya yang kuat disalurkan malalui kateter serat optic. Gelombang laser akan memanaskan ujung kateter perkutan dan menguapkan plak aterosklerosis. Alat artektomi rotasional dapat mengangkat lesi dengan mengabrasi plak yang telah menyumbat arteri secara total. Kelebihan laser, angioplasty dan artektomi adalah waktu untuk dirawat di rumah sakit menjadi singkat

B.     KONSEP DASAR ASKEP

1.      PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Data yang harus dikaji pada pasien yang mengalami aterosklerosis atau   arteriosklerosis  sangat tergantung pada lokasi yang terkena. Bila pembuluh darah koroner yang terkena maka tanda dan gejala klinisnya sesuai dengan tanda dan gejala klinis angina pectoris atau infark miokard akut. Bila otak yang terkena maka tanda dan gejala klinis yang dikaji sesuai dengan kasus stroke. Penyakit angina pectoris, infark miokard dan stroke akan dibahas tersendiri. Pengkajian keperawatan yang akan kami fokuskan disini adalah gangguan perfusi perifer selain yang mengenai organ tersebut di atas.

Data subyektif yang mungkin didapat : nyeri mendadak atau dirasakan pilu, kram, kelelahan atau kelemahan. Nyeri istirahat bersifat menetap, ngilu, dan tidak nyaman dan biasanya terjadi di bagian distal ekstremitas. Perasaan dingin atau baal pada ekstremitas terjadi akibat penurunan aliran arteri. Kaji pula tingkat pengetahuan pasien tentang perawatan penyakitnya.

Data obyektif yang mungkin didapat : ekstremitas yang terkena akan tampak pucat saat ditinggikan dan sianosis saat tergantung. Warna dan suhu ekstremitas dicatat. Perubahan kulit dan kuku, ulkus, gangren dan atropi otot bisa tampak jelas. Kuku mungkin menebal dan keruh, kulit mengkilap, atropi dan kering disertai pertumbuhan rambut yang jarang. Denyut nadi perifer dapat melemah atau hilang sama sekali.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN / POTENSIAL KOMPLIKASI

a.       Bila mengenai jaringan perifer ;

1)      Gangguan perfusi jaringan perifer b.d gangguan sirkulasi.

2)      Nyeri b,d gangguan kemampuan pembuluh darah menyuplai oksigen ke jaringan,

3)      Risiko kerusakan integritas kulit b.d gangguan sirkulasi.

b.      Bila dilakukan tindakan pembedahan

Ø    Pra Bedah :

4)      Ansietas b.d rencana pembedahan yang kompleks.

Ø    Post Bedah :

5)      Nyeri akut b.d terpotongnya saraf akibat luka operasi.

6)      Risiko infeksi b.d adanya port de entry (lika operasi)

7)      Risiko kerusakan integritas kulit b.d luka operasi.

c.       Bila dianjurkan modifikasi gaya hidup :

8)      Kurang Pengetahuan tentang modifikasi gaya hidup b.d kurang informasi.

3. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

a.       Bila mengenai arteri perifer.

1)      Gangguan perfusi jaringan :

Ø  Pantau tanda-tanda kecukupan perfusi jaringan.

Ø  Anjurkan untuk menurunkan ekstremitas di bawah jantung.

Ø  Dorong pasien melakukan latihan jalan atau latihan ekstremitas bertahap.

Ø  Jaga suhu hangat dan hindari suhu dingin.

Ø  Anjurkan pasien untuk tidak merokok.

Ø  Beri penyuluhan cara menghindari gangguan emosi dan penatalaksanaan stres.

Ø  Anjurkan untuk menghindari menyilang kaki.

2)      Mengatasi nyeri :

Ø  Kaji respons pasien terhadap nyeri.

Ø  Jelaskan penyebab nyeri.

Ø  Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.

Ø  Kolaborasi pemberian analgetik.

3)      Mencegah kerusakan integritas kulit :

Ø  Pantau tanda-tanda kerusakan integritas kulit.

Ø  Instruksikan cara menghindari trauma terhadap ekstremitas.

Ø  Dorong pemakaian sepatu dan bantalan pelindung pada daerah yang tertekan.

Ø  Dorong pasien agar menjaga hygiene dengan ketat, mandi dengan sabun netral, mengoleskan pelembab, memotong kuku dengan hati-hati.

Ø  Jelaskan dan anjurkan tentang asupan nutrisi yang baik, suplemen vitamin B dan C yang adekuat dan protein, serta mengontrol obesitas.

b.      Bila dilakukan pembedahan

Pra Bedah :

4)      Menurunkan ansietas :

Ø  Kaji dan pantau tanda ansietas yang terjadi.

Ø  Jelaskan prosedur pembedahan secara sederhana sesuai tingkat pemahaman pasien.

Ø  Diskusikan ketegangan dan harapan pasien.

Ø  Perkuat faktor-faktor pendukung untuk mengurangi ansiates.

                 Post Bedah :

5)      Mengatasi nyeri akut :

Ø  Kaji dan pantau tanda-tanda nyeri.

Ø  Jelaskan penyebab nyeri.

Ø  Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.

Ø  Kolaborasi pemberian analgetik.

6)      Risiko infeksi :

Ø  Kaji dan pantau tanda-tanda infeksi.

Ø  Jelaskan hal-hal yang harus dihindari agar luka tidak infeksi.

Ø  Rawat luka dangan teknik sepsis dan asepsis.

Ø  Kolaborasi pemberian antibiotika.

7)      Risiko kerusakan integritas kulit :

Ø  Kaji dan pantau tanda-tanda kerusakan integritas kulit.

Ø  Anjurkan untuk selalu menjaga agar luka tetap kering dan bersih.

Ø  Anjurkan diet dengan makanan bergizi tinggi dan suplemen vitamin.

Ø  Kolaborasi obat untuk mempercepat pertumbuhan jaringan kulit.

c.       Jika dianjurkan modifikasi gaya hidup :

8)      Kurang pengetahuan tentang cara memodifikasi gaya hidup.

Ø  Kaji tingkat pengetahuan pasien.

Ø  Jelaskan cara-cara memodifikasi gaya hidup (diet dan latihan).

Ø  Diskusikan hambatan dan dukungan dalam memodifikasi gaya hidup.

4. EVALUASI KEPERAWATAN

a.       Bila mengenai jaringan perifer :

1)      Gangguan perfusi jaringan : suplai darah arteri ke ekstremitas meningkat (teraba hangat, warna kemerahan/tidak pucat).

2)      Nyeri : pasien mengalami penurunan nyeri dan menggunakan analgetik dengan baik.

3)      Kerusakan integritas kulit : integritas kulit terjaga, tidak terjadi trauma dan iritasi kulit.

b.      Bila dilakukan pembedahan

Pra bedah :

4)      Ansietas : tanda dan gejala ansietas menurun.

Pasca bedah :

5)      Nyeri akut : nyeri pasca bedah terkontrol.

6)      Risiko infeksi : infeksi luka operasi tidak terjadi.

7)      Risiko kerusakan integritas kulit : kulit tampak terawat baik, integritas kulit terjaga.

c.       Bila dianjurkan modifikasi gaya hidup :

8)      Kurang pengetahuan : pemahaman pasien meningkat, pasien menunjukkan

mengikuti anjuran modifikasi gaya hidup dengan baik.