ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STEMI INFERIOR

Juniartha Semara Putra

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STEMI INFERIOR

DI RUANG ICCU RSUP SANGLAH

TANGGAL 3 NOVEMBER - 5 NOVEMBER 2012

I.         PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 3 November 2012 pukul 14.00 WITA di Ruang ICCU RSUP Sanglah. Pengkajian dilakukan dengan teknik anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan Catatan Medis (CM) pasien.

Tanggal Masuk: 29 Oktober 2012

Ruang              : ICCU

No. Kamar      : 4

No. CM           : 01.59.60.45

A.    Identitas Pasien                                                                    Penanggung Jawab

Nama                                      : ‘HS’                          : “DH”

Umur                                      : 55 Tahun                   : 30 Tahun

Jenis Kelamin                         : Laki-laki                    : Laki-laki

Pendidikan                             : Tamat SLTA             : Tamat SMA

Pekerjaan                                : Pegawai Swasta        : Pegawai swasta

Agama                                    : Islam                         : Islam

Status                                     : Sudah Menikah         : Sudah menikah

Alamat                                   : Jalan Nangka Gang Turi No.12 Denpasar

Suku Bangsa                          : Indonesia                  : Indonesia

Hubungan dengan pasien       : -                                 : Saudara

Diagnosa Medis                     : STEMI Inferior                                 : -

B.     Alasan Dirawat

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada dada kiri dan pasien merasa lemas.

 .

C.    Riwayat Kesehatan

1.      Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri dada kiri dan pasien mengeluh lemas sehingga pasien dibawa ke rumah sakit Sanjiwani Gianyar, dari rumah sakit Sanjiwani Gianyar pasien kemudian dirujuk ke RSUP Sanglah di ruang ICCU RSUP Sanglah dengan diagnosa medis STEMI Inferior dan terapi dari dokter:

a.       NS 0,9% 8 tetes/menit

b.      Paracetamol 3 x 750 mg

c.       ISDN 5 mg (jika perlu)

d.      Simvastatin 1 x 20 mg

e.       Diazepam 1 x 5 mg

2.      Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah memiliki riwayat hipertensi tetapi belum pernah dirawat dirawat di rumah sakit sebelumnya

3.      Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien dan juga keluarga pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, dan lainnya.

D.    Pengkajian Sistem B6

1.      B1 (Breathing)

Saat pengkajian pola ventilasi pasien spontan dan pasien diberikan oksigen dengan nasal kanul sebanyak 3 liter/menit. Pasien mengatakan mengalami sesak, pengguanaan otot bantu nafas (+), nafas cuping hidung (+), RR: 28 kali/menit

2.      B2 (Blood)

Saat pengkajian terlihat bahwa sirkulasi pasien mengalami peningkatan menjadi 110 x/menit. Tekanan darah berkisar antara 100/70 mmHg. Irama jantung teratur, tidak terdapat edema pada tubuh, edema (-),.

3.      B3 (Brain)

Pasien sempat mengeluh merasakan nyeri dan lemas pada dadanya, skala nyeri 3, nyeri hilang timbul, nyeri dirasakan seperti ditimpa benda berat. Kesadaran Compos Mentis, GCS E:4 V:5, M:6 , reflek fisiologis normal, panca indra (pengelihatan, pendengaran, pengecapan, penciuman dan perabaan) normal, kejang (-).

4.      B4 (Bladder)

Saat pengkajian pasien terpasang urine kateter yang terfiksasi di paha kanan, kateter terpasang 30 November 2012. Saat pengkajian pasien BAK tidak merasakan nyeri. CM-CK: 1500 ml-1000ml, bau kencing has amoniak, warna kuning terang, frekuensi kencing 5-6 kali/hari.

5.      B5 (Bowel)

Saat pengkajian pasien sudah makan siang, mampu menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan dan minum air putih sebanyak 1500 ml. Pasien tidak ada mengeluh mual ataupun muntah. Mukosa bibir lembab, bibir simetris, rongga mulut bersih. Saat pengkajian pasien mengatakan tidak ada keluhan BAB.

6.      B6 (Bone)

Suhu tubuh pasien saat pengkajian 36⁰C, bentuk ekstermitas normal (kanan dan kiri simetris). Bentuk vertebra normal, gerakan sendi baik. Pasien bisa miring kiri miring kanan. Kulit bersih, tidak ada sianosis (-), akral hangat (+). Tidak ada fraktur/kontraktur sendi dan otot. Kemampuan pergerakan sendi terbatas dan kekuatan otot menurun karena kondisi pasien lemah. ADL pasien dibantu sebagian.

E.     Pengkajian Fisik

1.      Keadaan Umum

a.       Kesan Umum : Lemah

b.      Kesadaran      : Compos Mentis

c.       Warna Kulit   : Sawo matang

2.      Gejala Kardinal

Nadi                     : 110 x permenit

Suhu                     : 36^oc

Pernapasan           : 28 x permenit

Tekanan darah      : 100/70 mmHg

3.      Pemeriksaan Fisik

a.       Kepala

Rambut dan kulit kepala bersih. Rambut berwarna putih, tidak terdapat lesi dan nyeri tekan pada kepala.

b.      Mata

Mata isocore, reflek pupil baik ⁺/₊ dengan ukuran ³/_3,  konjungtiva merah muda. Sklera berwana putih.

c.       Hidung

Pernafasan pasien spontan. Bentuk hidung simetris tidak adanya sekret. Ada nafas cuping hidung dengan pasien terpasang nasal kanul O₂  dengan 3 liter/menit_. Pasien merasa sesak.

d.      Muka/wajah

Bentuk wajah simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema.

e.       Gigi dan mulut

Keadaan gigi lengkap dan baik. Mukosa bibir lembab.

f.       Leher

Bentuk leher normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid maupun bendungan vena jugularis.

g.      Thorax

Bentuk normal, pergerakan dada simetris, terasa nyeri pada dada bagian pada bagian kiri, nyeri seperti tertimpa benda berat, skala nyeri 3 dari rentang (0-10). Gerakan dada teratur, tidak ada benjolan dan tidak terdapat lesi.

h.      Abdomen

Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak kembung

i.        Ekstremitas   

-          Atas : Terpasang IVRL di tangan kiri, kulit tampak kemerahan pada bagian bekas penusukan jarum. Tidak ada edema (-), ekstermitas atas hangat (+).

-          Bawah : Tidak terdapat varises, tidak ada edema (-), ekstermitas bawah hangat (+). Terfiksasi kateter pada paha kiri.

j.        Genetalia : Tidak terkaji

F.     Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 29 Oktober 2012

No.	Parameter	Hasil	Satuan	Nilai rujukan	Remaks
1	PT	13,60	Detik	Normal=Perbedaan dengan control <2 detik
2	INR	0,99	-	0,90-1,10	Tinggi
3	Control RT	11,20	Detik
4	APTT	43,10	Detik	Normal=Perbedaan dengan control <7 detik
5	Kontrol APTT	35,00	Detik

II.           DIAGNOSA KEPERAWATAN

A.    Analisa Data

No	Data	Standar Normal	Masalah Keperawatan
1	DS : pasien mengeluh nyeri pada dada kiri, nyeri yang dirasakan seperti tertekan benda berat. DO   : ü Pasien tampak sedikit meringis ü Skala nyeri 3 dari skala 0-10 yang diberikan ü Nadi: 110 x permenit	ü  Tidak ada keluhan nyeri pada dada kiri ü  Tidak meringis ü  Skala nyeri 0 dari skala0-10 yang diberikan ü  N: 60-90 kali/menit	Nyeri Akut
2	DS : Pasien mengatakan sesak nafas, DO : ü Penggunaan O2 (+) sebanyak 3 liter/menit ü RR: 28 kali/menit ü Pernafasan cuping hidung (+) ü Penggunaan otot bantu nafas (+)	ü  Pasien tidak sesak ü  Penggunaan O2 (-) ü  RR: 20 kali/menit ü  Pernafasan cuping hidung (-) ü  Penggunaan otot bantu nafas (-)	Ketidakefektifan Pola Nafas
3	DS: Pasien mengatakan tubuhnya lemas DO: pasien  hanya berbaring ditempat tidur., Nadi : 110 x / menit	ü  Pasien tidak lemas ü  Pasien mampu beraktivitas ü  Nadi: 60-90 kali/menit	Intoleransi Aktivitas

B.     Analisa Masalah

1.    P   : Nyeri Akut

E   : Iskemia dan Infark Jaringan Miokard

S : Pasien mengeluh nyeri pada dada kiri, nyeri yang dirasakan seperti tertekan benda berat, pasien tampak sedikit meringis, skala nyeri 3 dari skala 0-10 yang diberikan, nadi: 110 x permenit

Proses terjadinya: menurunya aliran darah koroner akibat pembentukan thrombus menyebabkan kematian jaringan sehingga jaringan tersebut menjadi nekrosis yang berakibat timbulnya rasa nyeri

Akibat jika tidak ditanggulangi:  Terjadi syok neurogenik

2.    P   : Ketidakefektifan Pola Nafas

E  : Infark

S : Pasien mengatakan sesak nafas, penggunaan O2 (+) sebanyak 3 liter/menit, RR: 28 kali/menit, pernafasan cuping hidung (+), penggunaan otot bantu nafas (+)

Proses terjadinya: meningkatnya kebutuhan O2 untuk menyuplai O2 ke jaringan mengakibatkan terjadinya takipneu sehingga pola nafas pasien tidak efektif

Akibat jika tidak ditanggulangi : Pasien akan mengalami apnue (henti nafas).

3.      P: Intoleransi Aktivitas

E: Adanya Iskemik Jaringan Miokard

S: Pasien mengatakan tubuhnya lemas, pasien  hanya berbaring ditempat tidur, Nadi : 110 x / menit

Proses terjadinya: menurunya aliran darah koroner mengakibatkan penurunan aliran darah sehingga O2 ke jaringan menurun/hipoksia yang berakibat kelemahan yang pada akhirnya menyebabkan intoleransi aktivitas

Akibat jika tidak ditanggulangi : terjadinya atropi/ mengecilnya bagian tubuh bahkan terjadi dekubitus

C.    Diagnosa Keperawatan

1.      Nyeri akut berhubungan dengan iskemia dan infark jaringan miokard ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada dada kiri, nyeri yang dirasakan seperti tertekan benda berat, pasien tampak sedikit meringis, skala nyeri 3 dari skala 0-10 yang diberikan, nadi: 110 x permenit

2.      Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan infark ditandai dengan pasien mengatakan sesak nafas, penggunaan O2 (+) sebanyak 3 liter/menit, RR: 28 kali/menit, pernafasan cuping hidung (+), penggunaan otot bantu nafas (+)

3.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya iskemik jaringan miokard ditandai dengan pasien mengatakan tubuhnya lemas, pasien  hanya berbaring ditempat tidur, nadi : 110 x / menit

III.   RENCANA KEPERAWATAN

A.    Prioritas Diagnosa.

1.      Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan infark ditandai dengan pasien mengatakan sesak nafas, penggunaan O2 (+) sebanyak 3 liter/menit, RR: 28 kali/menit, pernafasan cuping hidung (+), penggunaan otot bantu nafas (+)

2.      Nyeri akut berhubungan dengan iskemia dan infark jaringan miokard ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada dada kiri, nyeri yang dirasakan seperti tertekan benda berat, pasien tampak sedikit meringis, skala nyeri 3 dari skala 0-10 yang diberikan, nadi: 110 x permenit

3.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya iskemik jaringan miokard ditandai dengan pasien mengatakan tubuhnya lemas, pasien  hanya berbaring ditempat tidur, nadi : 110 x / menit

No.	Diagnosa Keperawatan	Tujuan Dan Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
1	Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan infark ditandai dengan pasien mengatakan sesak nafas, penggunaan O2 (+) sebanyak 3 liter/menit, RR: 28 kali/menit, pernafasan cuping hidung (+), penggunaan otot bantu nafas (+) .	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama   2x 24 jam diharapkan sesak pasien hilang dengan outcome: ü Pasien tidak sesak ü Penggunaan O2 (+) ü RR: 20 kali/menit ü Pernafasan cuping hidung (+) ü Penggunaan otot bantu nafas (+)	ü  Beri/atur posisi semi fowler ü  Berikan oksigen ü  Ajarkan teknik bernafas dan relaksasi ü  Observasi frekuensi kedalaman pernafasan termasuk penggunaan otot bantu	ü Meningkatkan ekspansi paru-paru dan memudahkan pernafasan ü Penambahan suplai oksigen ü Memlatih nafas pasien ü Kecepatan pernafasan biansanya meningkat dispnea dan terjadi peningkatan kerja nafas dan kedalaman nafas
2	Nyeri akut berhubungan dengan iskemia dan infark jaringan miokard ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada dada kiri, nyeri yang dirasakan seperti tertekan benda berat, pasien tampak sedikit meringis, skala nyeri 3 dari skala 0-10 yang diberikan, nadi: 110 x permenit	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama   1x 24 jam diharapkan nyeri pasien hilang dengan outcome: ü  Tidak ada keluhan nyeri pada dada kiri ü  Tidak meringis ü  Skala nyeri berkurang 0 dari skala 0-10 yang diberikan ü  Nadi 60-90 kali/menit	ü Pantau TTV ü Anjurkan teknik relaksasi progresif dan latihan nafas dalam ü Delegatif dalam pemberian obat analgetik ü Observasi lokasi, karakter,  durasi, dan intensitas, nyeri, dengan menggunakan skala nyeri 0 (tidak nyeri) sampai 10 (nyeri hebat). Kaji gejala berkaitan, seperti mual dan diaporesis.	ü  Perubahan nadi, TD menunjukkan adanya perubahan tingkat nyeri pasien ü  Teknik relaksasi dan distraksi berguna untuk mengalihkan perhatian pasien terhadap nyeri ü  Pemberian obat analgetik untuk penahan nyeri ü  Dengan mengobservasi tingkat nyeri pasien dapat ditentukan sejauh mana nyeri yang dirasakan dan untuk memudahkan member intervensi selanjutnya.
3	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya iskemik jaringan miokard ditandai dengan pasien mengatakan tubuhnya lemas, pasien  hanya berbaring ditempat tidur, nadi : 110 x / menit	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama   1x 24 jam diharapkan toleransi aktivitas pasien meningkat dengan outcome: ü  Pasien tidak lemas ü  Pasien mampu beraktivitas ü  Nadi: 60-90 kali/menit	ü Membantu aktivitas ADL ü Tingkatkan aktivitas secara bertahap ü Ubah posisi pasien (miring kiri, miring kanan) dan latih ROM (Ring Of Motion)	ü  Pasien sedikit bisa melakukan aktivitas ü  Meningkatkan toleransi aktivitas pasien ü  Mencegah kontraktur

IV.   IMPLEMENTASI

Hari/Tgl/Jam	No. Dx	Implementasi	Evaluasi Formatif	Paraf
Sabtu, 3 November 2012 Pkl.15.00 Pkl.16.00 Pkl. 18.00 Pkl. 19.00	1 1 1 & 2 1 2 2 2 2	ü  Memberi/mengatur posisi semi fowler ü  Memberikan oksigen 3 liter/menit ü  Mengajarkan teknik bernafas dan relaksasi ü Mengobservasi frekuensi dan kedalaman pernafasan termasuk penggunaan otot bantu ü Meminimalkan aktivitas pasien ü Memantau TTV ü Delegatif dalam pemberian obat analgetik ketorolak 3x1 amp ü Mengobservasi lokasi, karakter,  durasi, dan intensitas, nyeri, dengan menggunakan skala nyeri 0 (tidak nyeri) sampai 10 (nyeri hebat). Kaji gejala berkaitan, seperti mual dan diaporesis.	ü Posisi behasil diatur, pasien merasa tenang ü O2 behasil diberikan, pasien tampak tenang ü Pasien mau mengikuti ü RR: 27 kali/menit, penggunaan otot bantu nafas (+), nafas cuping hidung (+) ü Aktivitas pasien dapat diminimalkan ü TD: 110/80 mmHg, Nadi: 115 kali/menit, Suhu: 360 C, RR: 27 kali/menit ü Obat berhasil masuk, reaksi alergi (-) ü Px masih mengeluh nyeri dada kiri, skala nyeri 3 dari skala nyeri 0-10 yang diberikan ü
Minggu, 4 November 2012 Pkl. 05.00 Pkl. 08.00 Pkl. 12.00 Pkl. 16.00 Pkl. 18.00 Pkl. 19.00 Pkl.20.00	1,2,3 3 3 1 2 2 3 1 2	ü  Mengukur EKG ü Membantu aktivitas ADL ( memandikan pasien) ü Mengubah posisi pasien (miring kiri, miring kanan) dan latih ROM (Ring Of Motion) ü Mengobservasi frekuensi dan kedalaman pernafasan termasuk penggunaan otot bantu ü Delegatif dalam pemberian obat analgetik ketorolak 3 x 1 amp ü Memantau TTV ü Mengubah posisi pasien (miring kiri, miring kanan) dan latih ROM (Ring Of Motion) ü Mengobservasi frekuensi dan kedalaman pernafasan termasuk penggunaan otot bantu ü Memantau TTV	ü Pasien menerima, perekaman berhasil, irama EKG ST (sinis takikardi) ü Pasien mau dimandikan ü Posisi berhasil diubah   ü RR: 25 kali/menit, pernafasan cuping hidung (-), penggunaan otot bantu nafas (+) ü Obat berhasil masuk, reaksi alergi (-) ü TD: 100/80 mmHg, Nadi: 100 kali/menit, Suhu: 36,50 C RR: 26 kali/menit ü Posisi semi fwoler dapat diberikan, px merasa nyaman ü RR: 25 kali/menit, penggunaan otot bantu nafas (-), nafas cuping hidung (-) ü TD: 110/80, Nadi: 115 kali/menit, RR: 25 kali/menit, Suhu: 360 C
Senin, 5 November 2012 Pkl. 05.00 Pkl. 08.00 Pkl. 12.00 Pkl. 13.00 Pkl.14.00	1,2,3	ü  Mengukur EKG ü Membantu aktivitas ADL ( memandikan pasien) ü Delegatif dalam pemberian obat analgetik ketorolak 3 x 1 amp ü Mengobservasi frekuensi dan kedalaman pernafasan termasuk penggunaan otot bantu ü Memantau TTV ü Mengobservasi lokasi, karakter,  durasi, dan intensitas, nyeri, dengan menggunakan skala nyeri 0 (tidak nyeri) sampai 10 (nyeri hebat).	ü Pasien menerima, perekaman berhasil, irama EKG ST (sinis takikardi) ü Pasien mau dimandikan ü Obat berhasil masuk, reaksi alergi (-) ü RR: 25 kali/menit, penggunaan otot bantu nafas (-), nafas cuping hidung (-) ü TD: 110/80, Nadi: 100 kali/menit, RR: 25 kali/menit, Suhu: 360 C ü Px masih mengeluh nyeri dada kiri, skala nyeri 3 dari skala nyeri 0-10 yang diberikan, px tampak meringis.

V.      EVALUASI

No.	Hari/Tgl/Jam	No. Dx	Evaluasi Sumatif	Paraf
1.	Senin, 5 November 2012 Pk. 15.00 WITA	1	S: Pasien sudah tidak mengeluh sesak nafas O: Penggunaan O2 (-), penggunaan otot bantu nafas (-), pernafasan cuping hidung (-), RR: 20 kali/menit A: Tujuan sudah tercapai P: PertahankanIntervensi
2	Senin, 5 November 2012 Pk. 15.00 WITA	2	S : Pasien masih mengeluh nyeri pada dada kirinya  O: Skala nyeri 3 dari skala 0-10 yang diberikan, px masih meringis, A : Tujuan belum tercapai P : Lanjutkan intervensi
3	Senin, 5 November 2012 Pk. 15.00 WITA	3	S: Pasien masih mengatakan lemas O: ADL masih dibantu, A: Tujuan belum Tercapai P: Lanjutkan intervensi