Juniartha Semara Putra
FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN
(PASIEN
DEWASA-MEDICAL SURGICAL)
Nama Mahasiswa :
Agus arifin RSUD
Dr. Saiful Anwar Malang
N I M :
0701100041 Ruangan : Bedah Wanita (18)
Tanggal Pengkajian :
7 september 2009 Jam :
I.
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.S No.
Reg. :
Umur : 45 tahun Tgl.
MRS : 2 september 2009
Jenis Kelamin : ♀ Diagnosa : Basalioma
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : swasta
Pendidikan : tidak tamat SMP
Alamat : Sitirejo 4/1 Wagir, Malang
Penanggung : SKTM
II.
RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
Riwayat
Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita :
Obat-obat yang biasa dikonsumsi :
Kebiasaan berobat :
Alergi :
Kebiasaan merokok/alkohol :
Riwayat
Penyakit Sekarang
Keluhan utama MRS :
Keluhan utama saat ini :
Riwayat keluhan utama :
Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram:
 |
|||||
 |
|||||
 |
|||||
Riwayat Kesehatan
Lingkungan :
Riwayat Kesehatan
Lainnya:
Alat
bantu yang dipakai:
-Gigi
palsu : ٱ ya ٱ tidak
-Kaca
mata : ٱ ya ٱ tidak
-Pendengaran : ٱ ya ٱ tidak
-Lainnya
(sebutkan) : --
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Tanda-tanda
vital, TB dan BB:
S :
N :
TD :
RR :
TB :
BB :
Body
Systems:
Pernapasan
(B1: Breathing)
Hidung : Fungsi pernapasan baik, pernapasan cuping
hidung (-), terpasang NGT
Trachea : Tak ada kelainan.
Suara
tambahan : wheezing (-), ronchi (-), rales (-), crackles (-)
Bentuk
dada : simetris
Cardiovaskuler
(B2: Bleeding)
Keluhan : Pusing (-), sakit
kepala (-), palpitasi (-), nyeri dada (-), kram kaki (-)
Suara
jantung: S1/S2 normal/murni
Edema:
--
Persyarafan
(B3: Brain)
Kesadaran : Composmentis GCS: E = 4, V = 5, M =
6
Nervus
Cranial : Tidak ada kelainan
Perkemihan-Eliminasi
Uri (B4: Bladder)
Produksi
urine : ± 1500 ml Frekuensi : -- x/hari, terpasang kateter
Warna : kekuningan Bau :
biasa
Keluhan : tidak ada masalah
Pencernaan-Eliminasi
Alvi (B5: Bowel)
Mulut dan tenggorok : Fungsi menelan terganggu
(terpasang NGT), kebersihan mulut ↓
Abdomen :
Bising usus menurun, distensi (-), luka post op hemicolectomy (+), terpasang
drain, eksudasi drain lancar, volume ± 50 ml, nyeri luka (+), peradangan (-)
Rectum : tdk dikaji
BAB : belum BAB sejak post op.
Diet : VB (Vloy Barr)
Tulang-Otot-Integumen
(B6: Bone)
Kemampuan
pergerakan sendi : bebas
- Parese (-),
paralise (-), hemiparese (-)
Extremitas : massa otot menurun/lapisan
lemak sub kutan menurun.
Tulang belakang : skolisis (-), kifisis (-), lordosis
(-).
Kulit :
-
Warna kulit : pigmentasi
normal
-
Akral : hangat
-
Turgor : cukup
Sistem
Endokrin
Terapi hormon : --
Karakteristik
sex sekunder: normal
Riwayat
pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan
Sistem
Reproduksi
Perempuan:
-Payudara : simetris, tidak ada
benjolan
-Kelamin
: tidak dikaji
-Siklus haid :
menopause
IV. PSIKOSOSIAL
Sosial/Interaksi:
Dukungan
keluarga :
aktif
Dukungan
kelompok/teman/masyarakat : aktif
Reaksi saat
interaksi :
kurang antusias, kesan kelemahan (+)
Spiritual:
Konsep tentang
penguasa kehidupan : Allah
Sumber
kekuatan/harapan saat sakit : Allah
Ritual
agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : Sholat
Sarana/peralatan/orang
yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: ibadah
Upaya
kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada
Keyakinan/kepercayaan
bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini: Ya
Keyakinan/kepercayaan
bahwa penyakit dapat disembuhkan: Ya
Persepsi
terhadap penyebab penyakit: Cobaan/peringatan
Kebutuhan Pembelajaran:
-
Klien menanyakan ka-pan bisa minum dan makan seperti
biasa.
-
Klien menanyakan apa-kah akan mendapatkan terapi sinar
dan anti kanker.
No comments:
Post a Comment