WHO AM I?

I PUTU JUNIARTHA SEMARA PUTRA POLTEKKES KEMENKES DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN

Friday, July 27, 2012

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “ WB ” DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN(NYERI AKUT)

Juniartha Semara Putra

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “ WB
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN(NYERI AKUT)
DI RUANG MAWAR RSUD KARANGASEM
PADA TANGGAL 24 – 26 MEI 2011

I.     PENGKAJIAN
Pengakajian diambil tanggal          : 24 Mei 2012             
Tanggal masuk                               : 19 Mei 2012             
Ruang/kelas                                    : Cempaka/III
Jam                                                 : 09.30 WITA
No CM                                           : 124943

A.    Identitas pasien
Identitas Pasien                                                                       Penanggung Jawab
 Nama                                : “ WB                                               “ NG“
Jenis kelamin                     : Laki-laki                                            laki-laki
Usia                                   : 80 tahun                                            45 tahun
Status perkawinan              : Sudah kawin                                                sudah  kawin
Agama                               : Hindu                                                Hindu
Suku bangsa                      : Indonesia                                          Indonesia
Pendidikan                                    : -                                                         Tamat SD
Bahasa                               : Bahasa Bali                                       Bali, Indonesia
Pekerjaan                           : Tidak bekerja                                    Petani
Alamat                              : Br. Tohpati, bebandem                     bebandem Diagnosa medis                 : Fraktur femur tertutup                                               -
Sumber biaya                    : Jamkesmas                                             -
Hubungan dengan pasien :      -                                                    Anak pasien   

B.     Riwayat keperawatan
1.      Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien mengalami fraktur femur tertutup, dan luka pada bagian pantat
2.      Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanannya dan pada bagian pantat. Nyeri seperti ditusuk-tusuk
3.      Kronologi keluhan
Pasien dibawa oleh keluarganya ke RSUD Karangasem dalam keadaan sadar. Keluarga pasien mengatakan pasien terjatuh di halaman rumah sejak 1,5 bulan yang lalu, pasien juga mengalami sesak napas. Kemudian pasien dibawa ke puskesmas seraya. Karena kondisi pasien tidak kunjung membaik akhirnya pasien dirujuk ke RSUD Karangasem. Pasien MRS pada tanggal 19 mei 2012 pukul 21.00, diterima di ruang cempaka. Sebelumnya pasien masuk IRD dengan diagnose medis fraktur femur tertutup dan pasien mendapatkan terapi :
-          IVFD RL 20 tetes/menit
-          Katorolak 3x1amp
-          Ranitidine 2x1 amp
-          Perawatan luka
4.      Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a.       Riwayat imunisasi
Keluarga pasien mengatakan tidak mengetahui apakah pasien dulu mendapatkan imunisasi atau tidak
b.      Riwayat Alergi
Pasien tidak pernah punya riwayat alergi dengan jenis makanan dan obat  apapun
c.       Riwayat Kecelakaan
Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan atau maupun trauma yang fatal/membahayakan.
d.      Riwayat Pengobatan
Keluarga pasien mengatakan tidak tahu tentang  obat-obatan yang  sudah dipakai pasien

5.      Riwayat  Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien baik orang tua, saudara serta keluarga yang lain tidak pernah menderita panyakit keturunan seperti DM, TBC, Jantung, Stroke.



C.    Data bio-psiko-sosial-spiritual
a.       Bernafas   
Pasien tidak mengalami gangguan pernapasan sebelum maupun sesudah MRS
b.      Makan dan Minum
-          Makan             : keluarga pasien mengatakan selama masuk RS pasien makan sedikit. Porsi makan hanya dihabiskan ¼ porsi
-          Minum             : keluarga pasien mengatakan selama masuk RS pasien minum 4-6 gelas per hari.

c.       Eliminasi
-          BAB                : Keluarga pasien mengatakan pasien BAB lancar
-          BAK               : Keluarga pasien mengatakan pasien BAK lancar
-           
d.      Gerak Aktivitas
Fraktur pada femur membuat pasien kesulitan dalam bergerak, pasien tidak bisa memenuhi ADL sendiri.

e.       Istirahat Tidur
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien kesulitan tidur karena nyeri pada bagian kaki kanan dan pantatnya.

f.       Pengaturan Suhu Tubuh
Pasien tidak ada keluhan panas, suhu tubuhnya 360 C.

g.      Kebersihan Diri
Pasien tidak mampu mandi sendiri, pasien hanya dilap yang dibantu oleh keluarga

h.      Rasa nyaman
Pasien mengatakan kaki kanan dan pantatnya terasa nyeri . Skala nyeri 6 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan

i.        Rasa aman
Pasien merasa cemas terhadap penyakitnya

j.        Interaksi Sosial
Pasien mampu berkomunikasi dengan lancar walaupun dengan tubuh yang lemas, pasien dalam berkomunikasi menggunakan bahasa Bali.

k.      Pengetahuan
Pasien mengetahui sebab ia dirawat di rumah sakit yaitu karena kaki kanannya mengalami fraktur

l.        Prestasi
Pasien tidak pernah mengenyam bangku pendidikan dan pasien tidak memahami tindakan keperawatan yang diberikan kepadanya

m.    Rekreasi
Tidak ada aktivitas tertentu yang dapat dilakukan pasien selama dirawat, karena kondisi pasien yang lemah, dan kesuliatan dalam bergerak

n.      Spiritual
Pasien beragama hindu, pasien percaya akan agamanya. Sebelum MRS pasien biasa sembahyang 2x sehari, setelah MRS pasien hanya bisa berdoa di tempat tidur

D.    Pengkajian fisik
1. Keadaan Umum (KU)
a. Keadaan umum   : lemah
b. Kesadaaran         : compos mentis
c. Bentuk Tubuh     : tinggi
d. Warna kulit         : sawo matang
2. Gejala Kardinal
a. Suhu                    : 37˚C
b. Nadi                    :84 kali/menit
c. Tekanan Darah    : 170/110 mmHg
d. Respirasi             : 20 kali/menit
3. Keadaan Fisik
a.        Kepala          :bentuk simetris, kulit kepala bersih, warna rambut hitam dan sebagian putih, penyebaran rambut merata, kulit kepala bersih,benjolan (-), lesi (+),  nyeri tekan (-)
b.   Mata             :bentuk simetris, penyebaran bulu mata merata, konjungtiva tidak anemis, sclera putih,
c.        Hidung         :bentuk simetris, sekret (-) ,nafas cuping hidung (-),lembab,nyeri tekan (-)
d.      Muka             :bentuk oval, lesi(-), nyeri(-)
e.   Telinga          :bentuk simetris, pendengaran baik, serumen sedikit,  pembekakan aurikel (-)
f.        Mulut            : mukosa bibir kering, terdapat sianosis, gigi karies, rongga mulut bersih
g.       Leher            : bentuk simetris, pembesaran kelenjar limfa dan thyroid (-), arteri karotis teraba jelas
h.       Thorak          : bentuk simetris, ekspansi paru kanan-kiri simetris, warna kulit merata, nyeri(-), lesi(-)
i.         Abdomen     : warna kulit merata,  nyeri tekan (-),lesi(-)
j.         Ekstremitas           :
·         Atas : IVFD(+) di tangan kanan, bengkak(-), nyeri(-)
·         Bawah : nyeri(+) di kaki kanan dan daerah pantat, lesi(+)

6.      Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 20 mei 2012
Data
Hasil
Satuan
Normal
WBC
LYM
MID
GRA
LYM %
MID %
GRA %
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MDV
11,7
1.5
1.6
8.6
13.0
13.4
73.6
3.76
10.2
32.7
86.9
27.1
31.2
15.0
487
7.2
10^3 /uL
10^3 /uL
10^3 /uL
10^3 /uL
%
%
%
10^6 /uL
g/dL
%
fL
pq
g/dL
%
10^3 /uL
fL
4,0 – 11,0
1,0 – 3,7
0,0 – 1,2
1,5 – 7,0
19,0 – 48,0
4,0 – 18,0
40,0 – 74,0
4,00 – 5,90
12.0 – 17,0
35,0 – 51,0
78,0 – 100,0
26,0 – 34,5
32,0 – 36,0
0,0 – 17,0
130 - 400
0,0 – 0,0

II.       DIAGNOSA KEPERAWATAN
A.    Analisa Data
No
Hari/Tanggal
Data
Standar Normal
Masalah kep.
1
Kamis 24 Mei 2012
Ds :
-          Pasien mengatakan nyeri pada bagian kaki kanan dan pantat, skala nyeri 6 (0-10) skala nyeri yang diberikan

Do :
-          Pasien tampak meringis kesakitan saat bergerak

-          Nyeri pasien dapat berkurang
-          Pasien tidak tampak meringis

Gangguan rasa nyaman(nyeri akut)

B.     Analisis Masalah
P : Gangguan rasa nyaman (nyeri akut)
E : trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat fraktur
S : pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan dan pantatnya dengan skala nyeri 6 (0-10) skala nyeri yang diberikan
Proses terjadi:
Kerusakan fragmen tulang menyebabkan pembuluh darah terputus, perdarahan kemudian terjadi pengumpulan darah, pengumpulan darah menyebabkan dilatasi pembuluh kapiler. Hal ini menyebabkan tekanan kapiler otot naik, histamine menstimulasi otot, kemudian terjadi vasokontriksi pembuluh darah, metabolism anaerob meningkat hingga terjadi penumpukan asam laktat. Penumpukan asam laktat inilah yang menyebabkan nyeri
Akibat bila tidak ditanggulangi:
Bila tidak ditanggulangi akan terjadi syok neurogenik pada pasien
C.    Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat fraktur ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan dan pantatnya dengan skala nyeri 6 (0-10) skala nyeri yang diberikan

III  PERENCANAAN
A.    Prioritas
Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat fraktur ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan dan pantatnya dengan skala nyeri 6 (0-10) skala nyeri yang diberikan

B.     Rencana asuhan keperawatan
Hari/Tanggal
Diagnosa keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional
kamis , 24 Mei 2012
pk. 08.00
Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat fraktur ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan dan pantatnya dengan skala nyeri 6 (0-10) skala nyeri yang diberikan

Setelah siberikan askep selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri pasien dapat berkurang dengan outcome:
-          Pasien merasakan nyerinya berkurang
-          Nyeri tekan(-)
-          Pasien tidak meringis
1.      Kaji tingkat nyeri pasien





2.    Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring




3.      Ajarkan keluarga pasien melatih rentang gerak pada pasien






4.      Ajarkan pasien teknik relaksasi progresif dan latihan napas dalam

5.      Delegatif dalam pemberian obat
1.      Mempengaruhi pilihan/pengawasab keefektifan intervensi


2.      Menghilangkan nyeri dan mencegah kesalahan posisi tulang/tegangan jaringan yang cedera

3.      Mempertahankan kekuatan/mobilitas otot yang sakit dan memudahkan resolusi inflamasi pada jaringan yang cedera

4.      Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan kemampuan koping

5.      Mengurangi rasa nyeri



IV.IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal
No Dx
Implementasi
Evaluasi Formatif
Paraf
kamis 24 Mei 2012
Pk. 08.30
1
1.      Observasi keadaan umum pasien.

Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis


Pk 09.00

1
2.      Observasi vital sign pasien
S : 370C
N : 84 x/mnt
TD:170/110mmHg
RR : 20x/mnt


Pk 10.00

1
3.      Mengakaji tingkat nyeri

Pasien masih mengatakan nyeri dengan skala 6(0-10)

Pk 11.30

1
4.      Memberikan injeksi perset
-ketorolac 3x1amp
Ranitidine 2x1 amp
Obat sudah masuk
Alergi(-)

Pk 12.30

1
5.        Menganjurkan pasien untuk tirah baring
Pasien tampak mengerti dan kooperatif


Pk 14.00

1
6.   Mengobservasi keadaan pasien
Pasien tampak lemah


Pk.15.00

1
7.      Mengajarkan keluarga pasien latihan rentang gerak dan menganjurkan untuk menerapkannya pada pasien

Keluarga tampak mengerti dan menerapkannya pada pasien

Pk 16.30

1
8.      Mengukur TTV

S : 370C
N : 84 x/mnt
TD:170/110mmHg
RR : 20x/mnt


Pk 19.00
1
9.      Memberikan injeksi perset
ketorolac 3x1amp
Ranitidine 2x1 amp
Obat sudah masuk, alergi (-)

Pk 20.00

10.  Mengkaji tingkat nyeri pasien
Pasien masih mengatakan nyeri dengan skala 6(0-10)

Pk 23.00

11.  Mengajarkan pasien teknik relaksasi dan napas dalam
Pasien tampak mengerti dan mau menerapkannya

jumat , 25 Mei 2012
pk 04.00

12.  Mengobservasi keadaan pasien
Pasien dalam keadaan tidur

Pk. 06.00

13.  Membersihkan tempat tidur pasien
Tempat tidur pasien rapid an bersih

Pk. 08.00
1
14.  Observasi keadaan umum pasien.

Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis


Pk 09.00

1
15.  Observasi vital sign pasien
S : 360C
N : 99 x/mnt
TD : 120/90mmHg
RR : 20 x/mnt


Pk 10.00

1
16.  Melatih pasien rentang gerak
Pasien kooperatif

Pk 11.30

1
17.  Menganjurkan pasien untuk tirah baring(mengistirahatkan bagian kaki yang sakit)

Pasien mengerti dan mau melakukannya


Pk 12.30

1
18.  Memberikan obat dengan injeksi perset :
a.       Ranitidine 2x1 amp
b.      Katorolak 3x1

obat sudah masuk, alergi(-)



Pk 14.00

1
19.  Mengajarkan pasien teknik relaksasi

Pasien tampak mengerti dan mau menerapkannya

Pk.16.00

1
20.  Mengkaji tingkat nyeri pasien
Pasien masih mengatakan nyeri dengan skala 6(0-10)

Pk 19.30

1
21.  Melatih pasien rentang gerak
Pasien kooperatif

Pk 21.00
1
22.    Menganjurkan pasien untuk tirah baring(mengistirahatkan bagian kaki yang sakit)
Pasien mengerti dan mau melakukannya


Pk. 23.00
1
23.  Memberikan obat dengan injeksi perset :
a.       Ranitidine 2x1 amp
b.      Katorolak 3x1
Obat sudah masuk, alergi (-)

Sabtu, 26 mei 2012
Pk 05.00



1
24.  Observasi vital sign pasien
S : 360C
N : 90 x/mnt
TD : 120/90mmHg
RR : 20 x/mnt


Pk. 07.00
1
25.  Membersihkan tempat tidur
Tempat tidur pasien rapi dan bersih

Pk. 08.00
1
26.  Menganjurkan pasien untuk tirah baring(mengistirahatkan bagian kaki yang sakit)
Pasien mengerti dan mau melakukannya


Pk 10.00
1
27.  Melatih pasien rentang gerak
Pasien kooperatif

Pk.12.00

28.  Mengajarkan pasien teknik relaksasi

Pasien tampak mengerti dan mau menerapkannya

Pk. 14.00

29.  Memberikan obat dengan injeksi perset :
c.       Ranitidine 2x1 amp
d.      Katorolak 3x1

Obat sudah masuk, alergi (-)

Pk.16.00
1
30.  Mengobservasi keadaan pasien
Pasien tampak lemah

Pk.19.00
1
31.  Mengkaji tingkat nyeri pasien
Pasien masih mengatakan nyeri dengan skala 6(0-10)

Pk.21.00
1
32.  Mengajarkan pasien teknik relaksasi

Pasien tampak mengerti dan mau menerapkannya

Pk.23.00
1
33.  Menganjurkan pasien untuk tirah baring(mengistirahatkan bagian kaki yang sakit)
Pasien mengerti dan mau melakukannya


Pk.05.00
1
34.  Observasi vital sign pasien
S : 360C
N : 80 x/mnt
TD : 120/70mmHg
RR : 20 x/mnt



V. EVALUASI
Hari / Tanggal
Diagnosa keperawatan
Evaluasi Sumatif
Paraf
Minggu  27  Mei 2012
Pk. 08.00
Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat fraktur ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan dan pantatnya dengan skala nyeri 6 (0-10) skala nyeri yang diberikan

 S : Pasien masih mengeluh nyeri pada kaki kanan dan bagian pantat dengan skala 6(0-10) skala yang diberikan

O : pasien tampak meringis saat bergerak

A : Tujuan belum tercapai

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5


No comments: