Juniartha Semara Putra
ASUHAN
KEPERAWATAN PADA PASIEN “ WB ”
DENGAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN(NYERI AKUT)
DI
RUANG MAWAR RSUD KARANGASEM
PADA
TANGGAL 24 – 26 MEI 2011
I.
PENGKAJIAN
Pengakajian
diambil tanggal : 24 Mei 2012
Tanggal
masuk : 19
Mei 2012
Ruang/kelas :
Cempaka/III
Jam :
09.30 WITA
No CM :
124943
A.
Identitas
pasien
Identitas Pasien
Penanggung Jawab
Nama :
“ WB “ “ NG“
Jenis kelamin : Laki-laki laki-laki
Usia : 80 tahun 45 tahun
Status perkawinan : Sudah
kawin sudah
kawin
Agama : Hindu Hindu
Suku bangsa : Indonesia Indonesia
Pendidikan : - Tamat
SD
Bahasa : Bahasa Bali Bali, Indonesia
Pekerjaan : Tidak bekerja Petani
Alamat : Br. Tohpati, bebandem bebandem
Diagnosa medis : Fraktur femur tertutup -
Sumber biaya : Jamkesmas -
Hubungan dengan pasien : - Anak pasien
B.
Riwayat
keperawatan
1. Alasan
Masuk Rumah Sakit
Pasien mengalami fraktur femur tertutup, dan luka pada bagian
pantat
2. Keluhan
Utama
Pasien
mengatakan nyeri pada kaki kanannya dan pada bagian pantat. Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
3. Kronologi keluhan
Pasien dibawa oleh keluarganya ke RSUD Karangasem dalam
keadaan sadar. Keluarga pasien mengatakan pasien terjatuh di halaman rumah
sejak 1,5 bulan yang lalu, pasien juga mengalami sesak napas. Kemudian pasien
dibawa ke puskesmas seraya. Karena kondisi pasien tidak kunjung membaik
akhirnya pasien dirujuk ke RSUD Karangasem. Pasien MRS pada tanggal 19 mei 2012
pukul 21.00, diterima di ruang cempaka. Sebelumnya pasien masuk IRD dengan
diagnose medis fraktur femur tertutup dan pasien mendapatkan terapi :
-
IVFD RL 20 tetes/menit
-
Katorolak 3x1amp
-
Ranitidine 2x1
amp
-
Perawatan luka
4. Riwayat
Kesehatan Masa Lalu
a. Riwayat imunisasi
Keluarga
pasien mengatakan tidak mengetahui apakah pasien dulu mendapatkan imunisasi
atau tidak
b. Riwayat
Alergi
Pasien tidak pernah
punya riwayat alergi dengan jenis makanan
dan obat apapun
c. Riwayat
Kecelakaan
Pasien sebelumnya tidak
pernah mengalami kecelakaan atau maupun trauma yang fatal/membahayakan.
d.
Riwayat
Pengobatan
Keluarga
pasien mengatakan tidak tahu tentang
obat-obatan yang sudah dipakai
pasien
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien baik
orang tua, saudara serta keluarga yang lain tidak pernah menderita panyakit keturunan seperti DM, TBC, Jantung, Stroke.
C.
Data
bio-psiko-sosial-spiritual
a. Bernafas
Pasien tidak mengalami gangguan pernapasan sebelum maupun sesudah MRS
b. Makan
dan Minum
-
Makan : keluarga pasien mengatakan selama
masuk RS pasien makan sedikit. Porsi makan hanya dihabiskan ¼ porsi
-
Minum :
keluarga pasien mengatakan selama masuk RS pasien minum 4-6 gelas per hari.
c. Eliminasi
-
BAB : Keluarga
pasien mengatakan pasien BAB lancar
-
BAK : Keluarga
pasien mengatakan pasien BAK lancar
-
d. Gerak
Aktivitas
Fraktur
pada femur membuat pasien kesulitan dalam bergerak, pasien tidak bisa memenuhi
ADL sendiri.
e. Istirahat
Tidur
Keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien kesulitan tidur karena nyeri pada bagian kaki kanan dan
pantatnya.
f. Pengaturan
Suhu Tubuh
Pasien tidak ada
keluhan panas, suhu tubuhnya 360
C.
g. Kebersihan
Diri
Pasien tidak mampu
mandi sendiri, pasien hanya dilap
yang dibantu oleh keluarga
h. Rasa
nyaman
Pasien
mengatakan kaki kanan dan pantatnya terasa nyeri . Skala nyeri 6 dari 0-10
skala nyeri yang diberikan
i.
Rasa aman
Pasien merasa cemas terhadap penyakitnya
j.
Interaksi Sosial
Pasien mampu
berkomunikasi dengan lancar
walaupun dengan tubuh yang lemas, pasien dalam berkomunikasi menggunakan bahasa
Bali.
k. Pengetahuan
Pasien
mengetahui sebab ia dirawat di rumah sakit yaitu karena kaki kanannya mengalami
fraktur
l.
Prestasi
Pasien tidak
pernah mengenyam bangku pendidikan dan pasien tidak memahami tindakan
keperawatan yang diberikan kepadanya
m. Rekreasi
Tidak ada
aktivitas tertentu yang dapat dilakukan pasien selama dirawat, karena kondisi
pasien yang lemah, dan kesuliatan dalam bergerak
n. Spiritual
Pasien beragama hindu, pasien percaya
akan agamanya. Sebelum MRS pasien biasa
sembahyang 2x sehari, setelah MRS pasien hanya bisa berdoa di tempat tidur
D.
Pengkajian
fisik
1. Keadaan Umum
(KU)
a. Keadaan umum : lemah
b. Kesadaaran : compos
mentis
c. Bentuk Tubuh : tinggi
d. Warna kulit : sawo matang
2. Gejala
Kardinal
a. Suhu : 37˚C
b. Nadi :84 kali/menit
c. Tekanan Darah : 170/110 mmHg
d. Respirasi :
20 kali/menit
3. Keadaan Fisik
a.
Kepala :bentuk simetris, kulit kepala bersih,
warna rambut hitam dan sebagian putih, penyebaran rambut merata, kulit kepala
bersih,benjolan (-), lesi (+), nyeri
tekan (-)
b. Mata :bentuk
simetris, penyebaran bulu mata merata, konjungtiva tidak anemis, sclera putih,
c.
Hidung :bentuk simetris, sekret (-) ,nafas
cuping hidung (-),lembab,nyeri tekan (-)
d. Muka :bentuk
oval, lesi(-), nyeri(-)
e. Telinga :bentuk
simetris, pendengaran baik, serumen sedikit,
pembekakan aurikel (-)
f.
Mulut : mukosa bibir kering, terdapat
sianosis, gigi karies, rongga mulut bersih
g. Leher :
bentuk simetris, pembesaran kelenjar limfa dan thyroid (-), arteri karotis
teraba jelas
h. Thorak :
bentuk simetris, ekspansi paru kanan-kiri simetris, warna kulit merata,
nyeri(-), lesi(-)
i.
Abdomen : warna kulit merata, nyeri tekan (-),lesi(-)
j.
Ekstremitas :
·
Atas : IVFD(+) di tangan kanan, bengkak(-), nyeri(-)
·
Bawah : nyeri(+)
di kaki kanan dan daerah pantat, lesi(+)
6.
Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 20
mei 2012
Data
|
Hasil
|
Satuan
|
Normal
|
WBC
LYM
MID
GRA
LYM %
MID %
GRA %
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MDV
|
11,7
1.5
1.6
8.6
13.0
13.4
73.6
3.76
10.2
32.7
86.9
27.1
31.2
15.0
487
7.2
|
10^3 /uL
10^3 /uL
10^3 /uL
10^3 /uL
%
%
%
10^6 /uL
g/dL
%
fL
pq
g/dL
%
10^3 /uL
fL
|
4,0 –
11,0
1,0 – 3,7
0,0 – 1,2
1,5 – 7,0
19,0 –
48,0
4,0 –
18,0
40,0 –
74,0
4,00 –
5,90
12.0 –
17,0
35,0 –
51,0
78,0 –
100,0
26,0 –
34,5
32,0 –
36,0
0,0 –
17,0
130 - 400
0,0 – 0,0
|
II.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
A.
Analisa
Data
No
|
Hari/Tanggal
|
Data
|
Standar
Normal
|
Masalah kep.
|
1
|
Kamis 24 Mei 2012
|
Ds
:
-
Pasien
mengatakan nyeri pada bagian kaki kanan dan pantat, skala nyeri 6 (0-10)
skala nyeri yang diberikan
Do
:
-
Pasien
tampak meringis kesakitan saat bergerak
|
-
Nyeri
pasien dapat berkurang
-
Pasien
tidak tampak meringis
|
Gangguan rasa nyaman(nyeri akut)
|
B.
Analisis
Masalah
P
: Gangguan rasa nyaman (nyeri akut)
E
: trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder
akibat fraktur
S
: pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan dan pantatnya
dengan skala nyeri 6 (0-10) skala nyeri yang diberikan
Proses
terjadi:
Kerusakan fragmen tulang menyebabkan pembuluh darah terputus, perdarahan
kemudian terjadi pengumpulan darah, pengumpulan darah menyebabkan dilatasi
pembuluh kapiler. Hal ini menyebabkan tekanan kapiler otot naik, histamine
menstimulasi otot, kemudian terjadi vasokontriksi pembuluh darah, metabolism
anaerob meningkat hingga terjadi penumpukan asam laktat. Penumpukan asam laktat
inilah yang menyebabkan nyeri
Akibat bila tidak ditanggulangi:
Bila tidak ditanggulangi akan terjadi syok neurogenik pada pasien
C. Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan
trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat fraktur ditandai dengan
pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan dan pantatnya dengan skala nyeri 6 (0-10)
skala nyeri yang diberikan
III PERENCANAAN
A.
Prioritas
Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan
trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat fraktur ditandai dengan
pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan dan pantatnya dengan skala nyeri 6 (0-10)
skala nyeri yang diberikan
B.
Rencana asuhan keperawatan
Hari/Tanggal
|
Diagnosa keperawatan
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
kamis , 24 Mei
2012
pk. 08.00
|
Gangguan rasa
nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme
otot sekunder akibat fraktur ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada kaki
kanan dan pantatnya dengan skala nyeri 6 (0-10) skala nyeri yang diberikan
|
Setelah
siberikan askep selama 3
x 24 jam diharapkan nyeri pasien
dapat berkurang dengan outcome:
-
Pasien
merasakan nyerinya berkurang
-
Nyeri
tekan(-)
-
Pasien
tidak meringis
|
1. Kaji tingkat nyeri pasien
2.
Pertahankan
imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring
3. Ajarkan keluarga pasien melatih rentang gerak pada
pasien
4. Ajarkan pasien teknik relaksasi progresif dan
latihan napas dalam
5. Delegatif dalam pemberian obat
|
1.
Mempengaruhi
pilihan/pengawasab keefektifan intervensi
2.
Menghilangkan
nyeri dan mencegah kesalahan posisi tulang/tegangan jaringan yang cedera
3.
Mempertahankan
kekuatan/mobilitas otot yang sakit dan memudahkan resolusi inflamasi pada
jaringan yang cedera
4.
Memfokuskan
kembali perhatian, meningkatkan kemampuan koping
5.
Mengurangi
rasa nyeri
|
IV.IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal
|
No Dx
|
Implementasi
|
Evaluasi Formatif
|
Paraf
|
kamis 24 Mei
2012
Pk. 08.30
|
1
|
1.
Observasi
keadaan umum pasien.
|
Keadaan
umum lemah, kesadaran compos mentis
|
|
Pk 09.00
|
1
|
2. Observasi vital sign
pasien
|
S : 370C
N : 84 x/mnt
TD:170/110mmHg
RR : 20x/mnt
|
|
Pk 10.00
|
1
|
3. Mengakaji tingkat nyeri
|
Pasien masih
mengatakan nyeri dengan skala 6(0-10)
|
|
Pk 11.30
|
1
|
4. Memberikan injeksi perset
-ketorolac 3x1amp
Ranitidine 2x1 amp
|
Obat sudah
masuk
Alergi(-)
|
|
Pk 12.30
|
1
|
5.
Menganjurkan
pasien untuk tirah baring
|
Pasien tampak
mengerti dan kooperatif
|
|
Pk 14.00
|
1
|
6.
Mengobservasi
keadaan pasien
|
Pasien tampak lemah
|
|
Pk.15.00
|
1
|
7. Mengajarkan keluarga pasien latihan rentang gerak dan menganjurkan
untuk menerapkannya pada pasien
|
Keluarga
tampak mengerti dan menerapkannya pada pasien
|
|
Pk 16.30
|
1
|
8. Mengukur TTV
|
S : 370C
N : 84 x/mnt
TD:170/110mmHg
RR : 20x/mnt
|
|
Pk 19.00
|
1
|
9. Memberikan injeksi perset
ketorolac 3x1amp
Ranitidine 2x1 amp
|
Obat sudah
masuk, alergi (-)
|
|
Pk 20.00
|
|
10. Mengkaji tingkat nyeri pasien
|
Pasien masih
mengatakan nyeri dengan skala 6(0-10)
|
|
Pk 23.00
|
|
11. Mengajarkan pasien teknik relaksasi dan napas dalam
|
Pasien tampak
mengerti dan mau menerapkannya
|
|
jumat , 25 Mei
2012
pk 04.00
|
|
12. Mengobservasi keadaan pasien
|
Pasien dalam
keadaan tidur
|
|
Pk. 06.00
|
|
13. Membersihkan tempat tidur pasien
|
Tempat tidur
pasien rapid an bersih
|
|
Pk. 08.00
|
1
|
14. Observasi keadaan umum
pasien.
|
Keadaan
umum lemah, kesadaran compos mentis
|
|
Pk 09.00
|
1
|
15. Observasi vital sign
pasien
|
S : 360C
N : 99 x/mnt
TD :
120/90mmHg
RR : 20 x/mnt
|
|
Pk 10.00
|
1
|
16. Melatih pasien rentang gerak
|
Pasien
kooperatif
|
|
Pk 11.30
|
1
|
17. Menganjurkan pasien untuk tirah
baring(mengistirahatkan bagian kaki yang sakit)
|
Pasien
mengerti dan mau melakukannya
|
|
Pk 12.30
|
1
|
18. Memberikan obat dengan injeksi perset :
a.
Ranitidine
2x1 amp
b.
Katorolak
3x1
|
obat sudah
masuk, alergi(-)
|
|
Pk 14.00
|
1
|
19. Mengajarkan pasien teknik relaksasi
|
Pasien tampak
mengerti dan mau menerapkannya
|
|
Pk.16.00
|
1
|
20. Mengkaji tingkat nyeri pasien
|
Pasien masih
mengatakan nyeri dengan skala 6(0-10)
|
|
Pk 19.30
|
1
|
21. Melatih pasien rentang gerak
|
Pasien
kooperatif
|
|
Pk 21.00
|
1
|
22. Menganjurkan pasien untuk tirah
baring(mengistirahatkan bagian kaki yang sakit)
|
Pasien
mengerti dan mau melakukannya
|
|
Pk. 23.00
|
1
|
23. Memberikan obat dengan injeksi perset :
a.
Ranitidine
2x1 amp
b.
Katorolak
3x1
|
Obat sudah
masuk, alergi (-)
|
|
Sabtu, 26 mei
2012
Pk 05.00
|
1
|
24. Observasi vital sign
pasien
|
S : 360C
N : 90 x/mnt
TD :
120/90mmHg
RR : 20 x/mnt
|
|
Pk. 07.00
|
1
|
25. Membersihkan tempat tidur
|
Tempat tidur
pasien rapi dan bersih
|
|
Pk. 08.00
|
1
|
26. Menganjurkan pasien untuk tirah
baring(mengistirahatkan bagian kaki yang sakit)
|
Pasien
mengerti dan mau melakukannya
|
|
Pk 10.00
|
1
|
27. Melatih pasien rentang gerak
|
Pasien
kooperatif
|
|
Pk.12.00
|
|
28.
Mengajarkan pasien teknik
relaksasi
|
Pasien tampak mengerti
dan mau menerapkannya
|
|
Pk. 14.00
|
|
29. Memberikan obat dengan injeksi perset :
c.
Ranitidine
2x1 amp
d.
Katorolak
3x1
|
Obat sudah
masuk, alergi (-)
|
|
Pk.16.00
|
1
|
30. Mengobservasi keadaan pasien
|
Pasien tampak
lemah
|
|
Pk.19.00
|
1
|
31. Mengkaji tingkat nyeri pasien
|
Pasien masih
mengatakan nyeri dengan skala 6(0-10)
|
|
Pk.21.00
|
1
|
32.
Mengajarkan pasien teknik
relaksasi
|
Pasien tampak
mengerti dan mau menerapkannya
|
|
Pk.23.00
|
1
|
33. Menganjurkan pasien untuk tirah
baring(mengistirahatkan bagian kaki yang sakit)
|
Pasien
mengerti dan mau melakukannya
|
|
Pk.05.00
|
1
|
34. Observasi vital sign
pasien
|
S : 360C
N : 80 x/mnt
TD :
120/70mmHg
RR : 20 x/mnt
|
|
V.
EVALUASI
Hari / Tanggal
|
Diagnosa keperawatan
|
Evaluasi Sumatif
|
Paraf
|
Minggu 27
Mei 2012
Pk. 08.00
|
Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan trauma jaringan
dan refleks spasme otot sekunder akibat fraktur ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri pada kaki kanan dan pantatnya dengan skala nyeri 6 (0-10)
skala nyeri yang diberikan
|
S : Pasien masih mengeluh nyeri pada kaki kanan dan bagian pantat
dengan skala 6(0-10) skala yang diberikan
O : pasien
tampak meringis saat bergerak
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
|
|
No comments:
Post a Comment