Cara Pendokumentasian Askep Pada Anak

Juniartha Semara Putra

Cara Pendokumentasian Askep Pada Anak 

I.                   Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)

 II. Proses Dokumentasi Keperawatan

1.  Pengkajian Keperawatan

1) Definisi

      Pengkajian keperawatan suatu kegiatan pemeriksaan dan atau peninjauan terhadap situasi atau kondisi yang dialami pasien atau pasien untuk tujuan perumusan masalah atau diagnosa keperawatan

       Pengkajian keperawatan : tahap pertama dari proses keperawatan dimana pengumpulan data dilakukan dengan tujuan mengidentifikasi masalah aktual atau potensial atau risiko

       Proses yang berkesinambungan, diterapkan di seluruh tahap penyelesaian masalah. Dasar pengambilan keputusan. Dilakukan secara menyeluruh (bio-psiko-sosiokultural-spiritual).

2) Kegiatan Dalam Pengkajian

1. Pengumpulan atau koleksi data

·         Tahap wawancara

·         Observasi

·         Pemeriksaan fisik

Format Pengumpulan Data

Identitas pasien

§  Nama anak                 :

§  Umur                            :

§  Suku/bangsa              :

§  Status perkawinan :

§  Agama                          :

§  Pendidikan                 :

§  Alamat                          :

§  Diagnose medis        :

§  Sumber biaya            :

§  Nama ayah                 :

§  Pekerjaan ayah         :

§  Nama ibu                     :

§  Pekerjaan ibu            :

§  Tanggal waktu datang : ……..orang yang dihubungi…..telepon….

§  Diterima dari…..Rumah sakit ….. datang sendiri……lain-lain.

 2. Validasi data

      Meyakinkan apakah data yang telah dikumpulkan nyata benar atau meragukan

3. Organisasi data

Mengelompokan data ke dalam kelompok informasi yang dapat membantu dalam mengidentifikasi pola kesehatan atau penyakit

4. Identifikasi pola atau masalah

Membuat kesan awal tentang pola informasi dan penambahan data yang diperlukan untuk mengisi kekurangan, dalam upaya menggambarkan masalah keperawatan lebih jelas.

3) Koleksi Data

a. Ruang lingkup koleksi data

v  Mengidentifikasi informasi tentang : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, dll

v  Persepsi pasien tehradap sakit atau gejala klinis yang dirasakan

v  Stressor yang mempengaruhi kesehatan pasien dan cara penanganannya

v  Gaya hidup dan pengaruh sakit terhadap ADL

v  Faktor social budaya yang mempengaruhi kesehatan

v  Tingkat perkembangan dan kebutuhan

b. Ruang Lingkup koleksi data

·         Kebutuhan dasar fisiologik dan psikologik

·         Sumber-sumber kekuatan

·         Kekurangan / kelemahan / keterbatasan fisik

·         Kemampuan intelektual, motivasi, dan ketermapilan belajar

·         Harapan pasien terhadap perawatan

·         Pengalamanan yang lalu tentang pelayanan kesehatan

4) Jenis Data

a)      Data Objektif

·         Disebut juga tanda (sign)

·         Diperoleh berdasarkan observasi atau pemeriksaan

·         Contoh : hasil pengukuran tanda vital (Td, N, RR, S) Bb pemeriksaan laboratorium

b)      Data Subjektif

·         Disebut juga gejala (symptom)

·         Ungkapan atau pernyataan pasien / keluarga tentang yang dirasakan

·         Contoh : pasien merasa nyeri, khawatir

c)      Karakteristik data yang baik

·         Lengkap

·         Akurat dan nyata

·         Relevan

d)     Pengorganisasian Data

a.       Mengelompokan data berdasarkan kerangka kerja yang dapat membantu mengidentifikasi masalah keperawatan

b.      Metode pengorganisasian data :

·         Berdasarkan hirarki kebutuhan “Maslow”

·         Berdasarkan pola fungsi kesehatan “Gordon”

o   Pola persepsi terhadap kesehatan – manajemen kesehatan

o   Pola aktivitas dan latihan

o   Pola nutrisi - metabolik

o   Pola istirahat dan tidur

o   Pola eliminasi

o   Pola kognigtif - perseptual

o   Pola konsep diri

o   Pola koping

o   Pola seksual – reproduksi

o   Pola peran – berhubungan

o   Pola nilai dan kepercayaan

2.  Diagnosa Keperawatan

Definisi :

·         keputusan klinis tentang respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan/proses hidup yang aktual maupun potensial (NANDA).

·         Perawat menginterpretasi dan membuat keputusan tentang data yang telah dikumpulkan.

·         Pernyataan singkat dan jelas tentang masalah kesehatan pasien.

Kegiatan dalam diagnose keperawatan

·         Analisa data

·         Identifikasi masalah

·         Formulasi diagnosa

Contoh pencatatan analisa data:

No	Hari/tgl/jam	Data keperawatan	Standar normal	Masalah
1	Senin/21-11-2011/pkl.08.00 Wita (berisi hari,tgl,jam pemberian asuhan keperawatan)	DS = haus DO = -          mukos bibir kering -          turgor kulit menurun   (berisi data bermasalah yang ditemukan pada pasien)	-          Tidak haus -          Mukosa bibir lembab -          Turgor kulit elastic   (berisi data normal)	Kurangnya volume cairan   (berisi masalah keperawatan yg ditemukan pada pasien)

Proses pemecahaan masalah mencakup :

v  Identifikasi masalah, gangguan kesehatan atau kebutuhan pelayanan keperawatan

v  Mencari dan menentukan penyebab permasalahan

v  Menentukan tanda dan gejala dari masalah

Petunjuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :

1)      Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas     yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa)

a)      Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah.

b)      Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifikasi dan hasil yang berbeda.

c)      Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya.

2)      Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi.

3)      Pemakaian terminologi tetap dengan diagnosa keperawatan karnagan Nanda sehubungan dengan (diantara problem dan etiologi) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut nanda.

4)      Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan.

5)      Mulai pernyataan diagnosa dengan mengubah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan.

6)      Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh doumentasi bagian pengkajian pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan.

7)      Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.

8)      Hubungkan pada tiap – tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.

9)      Setiap pergantian jaga perawat, gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.

PES ( Problem, Etiologi, Sign / Symptom)

Contoh Penulisan Diagnosa : “Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah “

3.  Perencanaan

Prinsip:
           1. Memahami konsep dan karakterisik tumbuh kembang anak.
           2. Memahami hubungan anak dengan pengasuh
           3. Melibatkan keluarga
           4. Orientasi
           5. Menciptakan lingkungan yang kondusif
           6. Meminimalkan trauma fisik
           7. Universal precaution
           8. Membantu keperluan pasien

 Langkah-langkah perencanaan:

1.      Menetukan prioritas

a)      Hirarki maslow:

1)      kebutuhan fisiologis

2)      keamanan/keselatan

3)      mencintai dan memiliki

4)      aktualisasi diri

b)      kebtuhan richard kalish

1)      kebutuhan bertahan hidup (makanan,udara,air,suhu,istirahat,eliminasi,nyeri)

2)      kebutuhan stimulasi(sek,aktivitas,eksplorasi)

3)      keamanan (keselamatan, keamanan,perlindungan,harga diri,aktualisasi diri

2.      Menentukan tujuan dan outcome

a.       spesifik: tidak menimbulkan arti ganda

b.      measurable: tujuan dapat diukur

c.       achievable:tujuan harus dapat dicapai

d.      reasonable: tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilimiah

e.       time: memakai waktu marathon yaitu format 24 jam

3.      Rencana tindakan

Desain spesifik intervensi untuk membantu pasien dlm mencapai out come.

Ø  Dx.kep aktual,intervensi untuk:

1.      mengurangi/membatasi faktor penyebab dari masalah.

2.      meningkatkan status kesehatan pasien.

3.      memonitor status kesehatan.

Ø  Tinggi,intervensi untuk :

1.      mengurangi/membatasi faktor risiko.

2.      mencegah masalah yg akan timbul.

3.      memonitor waktu terjadinya.

Ø  Dx.kep kolaboratif,intervensi untuk :

1.      Memonitor perubahan status kesehatan.

2.      mengelola perubahan status kesehatan terhdp intervensi keperawatan dan medis.

Pentingnya dokumentasi rencana asuhan keperawatan :

1.      Berisikan informasi yang penting dan jelas

2.      Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat

3.      Memudahkan melaaksanakan maslah keperawatan yang bekelanjutan.

4.         Dokumentasi yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang diharapkan untuk pasien.

Tujuan dokumentasi tahap perencanaan :

1.      Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan

2.      Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada maslah

3.      Sebagai referensi dalam melkukan modifikasi rencana keperawatan

4.      Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas /instruksi keperawatan

5.      Sebagai landasan ilmiahyang logis dan sistimatis dalam mengerjakan asuhan keperawatankepada pasien

6.      Agar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi pasien sehingga efektif.

Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan :

1.      Seperangkat tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah.

2.      Tindakan keperawatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan keperawatan kolaborasi.

3.      Pendidikan kesehatan kepada pasien dan atau kepada keluarga.

4.      Rencana tindakan harus logis dan operasional

5.       Berikan tanda tangan dan nama jelas

Contoh pencatatan perencanaan:

No	Hari/           Tanggal/Jam	DX.Kep	Tujuan / outcome	Intervensi	Rasional	Ttd
1	Senin/21-11-2011/pkl.08.00 Wita (berisi hari,tgl,jam pemberian asuhan keperawatan)	Kekurangan volume cairan (KVC) Berhubungan dengan Haluaran berlebih (berisi hasil diagnosis keperawatan)	Setelah dilakukan askep 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan cairan pasien terpenuhi dengan outcome : -          Mukosa bibir lembab -          Turgor klit elastis -          TD 120/80 mmHg (berisi tujuan  yang ingin dicapai)	Kolaborasi pemberian cairan parietal     (bius)     Rl-20 tetes/mnt (berisi bentuk asuhan yang direncanakan diberikan kepada pasien)	Untuk menentukan intervensi selanjutnya. Untuk memulihkan pemenuhan volume cairan	Adi (berisi inisial dan tanda tangan perawat)

5.      Implementasi Keperawatan

Defenisi

      Merupakan pelaksanaan rencana intervensi keperawatan

      Terdiri semua aktivitas yang dilakukan oleh perawat dan pasien untuk merubah efek dari masalah dilakukan oleh :

a.       Perawat

b.      Perawat dan pasien

c.       Perawat dan keluarga

d.      Perawat, pasien dan keluarga

e.       Tenaga non keperawatan lain

Kegiatan yang dilakukan :

1.      Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.

Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian dan pengumpulan data. Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan pasien ditempat tidur atau saat melakukan backrub, perawat akan memperoleh data tentang status fisik seperti kondisi kulitnyadan kemampouan pergerakannya.

2.      Melaksanakan intervensi keperawatan

3.      Mendokumentasikan asuhan keperawatan

4.      Memberikan laporan keperawatan secara verbal

5.      Mempertahankan rencana asuhan

Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan

1.      Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat (evaluasi formatif) setelah tindakan dilakukan.

2.         Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang terlihat langsung memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

3.      Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan.

4.      Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan.

5.      Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada pasien dan keluarganya

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi :

1.      Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.

2.      Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut

3.      Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya

Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 % Flasil : luka tampak bersih, pus tidak   ada, tidak berbau

4.      Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi

Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi)

1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.

Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya RR: 42 kali/menit

RR: 24 kali/menit, RR : 42 kali / menit

2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan

Contoh : 28 Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda vital

RR : 42 kali/menit

Suhu : 39 C

Nadi : 98 kali/menit

TD :140/90 mmHg

3.   Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan

Contoh: Mengukur suhu pasien, hasil: suhu 39 C Hartifah, R.N

4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari kealpaan (lupa)

5. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.

Contoh : Memberikan obat tetes mata

6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan

7. Dokumentesikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap pasien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.

Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi tusukan infus

8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan.

Contoh : Membatasi pengunjung, agar pasien dapat istirahat

9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.

10.Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan.

11.Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi kata‑kata kunci dan simbol­-simbol / lambang-lambang sudah bakuntuklazim dapat digunakan

Contoh: IVFD, NGT, dll

12.Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan pasien untuk memperjelas maksud.­

Contoh : Pasien nampak cemas (salah). Pasien tidak dapat tidur, sering menekuk kaki sebelah kanannya dan ia mengatakan "ingin bertemu'. suaminya dulu sebelum mati'

13.Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan format

Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi

1.Mengkomunikesikan secara nyata tindakan‑tindakan yang telah dilakukan untuk pasien. Hal ini penting untuk :

 Menghindarkan kesalahan‑kesalahan seperti duplikasi tindakan, yang seharusnya tidak perlu terjadi

Contoh : Pemberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat Sehingga diberikan obat kembali

 Quality Assurance (menjamin mutu ) yang akan menunjukkan apa yang secara nyata telah dilakukan terhadap pasien dan bagaimana hubungannya dengan standar yang telah dibuat

 Melihat hubungan respon‑respon pasien dengan tindakan keperawatan yang sudah diberikan (evaluasi klinis)

2.      Menjadi dasor penentuan tugas

Sistem klasifikasi pasien didasarkan pada dokumentasi tindakan keperawatan yang sudah ada, untuk selanjutnya digunakan dalam menentukan jurnal perawat yang harus bartugas dalam setiap shift jaga.

3.      Memperkuat pelayanan keperawatan

Jalan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada dokumen-dokumen yang ada.

·         Dokumen tentang kondisi pasien

·         Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk pasien

·         Kejadian‑kejadian atau kondisi pasien sebelum dilakukan tindakan

4. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan

Dokumen tentang penggunaan alat‑alat dan bahan‑bahan akan membpntu perhitungan anggaran biaya suatu rumah sakit.

Ø  Catatan Keperawatan :

§  Gunakan tinta yang jelas, menulis dengan huruf cetak / bila tulisan tidak jelas

§  Menulis pada catatan sesegera mungkin setelah memberikan askep

§  Menulis dengan sebenarnya : bagaimana kapan, dimana kegiatan dilakukan

§  Selalu membuat nama jelas dan paraf

Ø  Catatan meliputi :

§  Pengkajian

§  Intervensi  aktivitas

§  Evaluasi  respon

Contoh pencatatan implementasi :

No	Hari / tgl/Jam	No. Dx	Tindakan keperawatan	Evaluasi formatif	Ttd
1	Senin /   21-11-2011/08.00 wita (berisi hari,tgl,jam pemberian asuhan keperawatan)	1 (berisi no diagnosis yang diberikan tindakan keperawatan)	- memberikan cairan parietal Rl 20 tetes/mnt _______________ (berisi tindakan keperawatan yang diberikan)	Cairan Rl 20 tetes/mnt berhasil : -          Reaksi alergi (-) -          Suhu37o C -            (berisi respon pasien segera setelah pemberian tindakan keperawatan)	Adi (berisi inisial dan tanda tangan perawat)

5. EVALUASI

Pengertian

• Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil / perbuatna dengan standar untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai
• Evaluasi keperawatan : membandingkan efek / hasil suatu tindakan keperawatan dengan norma atau kriteria tujuan yang sudah dibuat
• Tahap akhir dari proses keperawatan
• Menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak
• Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi askep
• Menentukan efektif / tidaknyatindakan keperawatan dan perkembangan pasien terhadap masalah kesehata

Tahap Dalam Evaluasi

• Mengidentifikasi kriteria hasil  standar untuk mengukur keberhasilan
• Mengumpulkan dat asehubungan dengan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Contoh : dalam waktu 1 mg BB naik ½ kg
• Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan membandingkan data yang dikumpulkan dengan kriteria. Contoh: setelah 1 mg perawat menimbang BB naik ¼ kg
• Modifikasi rencana keperawatan

Tahap Dalam Modifikasi Rencana Keperawatan

• Kumpulkan data untuk menentukan apakah timbul masalah baru atau dx tidak tercapai
• Ubah dx keperawatan / masalah kolaboratif yang tidak tepat, kemudian ganti dengan yang baru
• Cek kembali daftar dx keperawatan baru dan buat prioritas

Macam Evaluasi

1. Evaluasi formatif

• Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat / setelah dilakukan tindakan keperawatan
• Ditulis pada catatan perawatan
• Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa pusing

2. Evaluasi Sumatif  SOAPIER

• Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan
• Ditulis pada catatan perkembangan

          Contoh pencatatan Evaluasi :

No	Hari/tgl/jam	No. Dx	Evaluasi Sumatif	Ttd
1	Rabu/23-11-2011/08.00 wita (berisi hari,tgl,jam pemberian asuhan keperawatan)	1 (berisi no diagnosis yang diberikan tindakan keperawatan)	DS    = haus DO = - Mukosa bibir lembab -       Turgor kulit menurun -       Suhu 38o C -       TD 120/80mmHg -                       A = tujuan tercapai   sebagian P = lanjutkan intervensi no: 2,3… (berisikan apakah pelaksanaan askep berhasil ataukah tidak)	Adi (berisi inisial dan tanda tangan perawat)