TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN FRAKTUR KOMPRESIF L1 & L5

Juniartha Semara Putra

TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN FRAKTUR KOMPRESIF L1 & L5

A. Pengkajian

            Pengkajian dilakukan pada tanggal 3 September 2007 pukul 11:00 wita di ruang Kamboja RSUD Kabupaten Buleleng. Data diperoleh melalui hasil wawancara dengan pasien dan keluarga, observasi,  pemeriksaan fisik serta catatan medik pasien. Adapun hasil pengumpulan data yang sudah dilakukan adalah sebagai berikut :

1.      Identitas

                                                  Pasien                                    Penanggung

Nama                                 : “ NS “                                   : “WM”

Umur                                 : 18 tahun                                : 58 tahun

Jenis kelamin                     : Laki – laki                             : Laki - laki

Agama                               : Hindu                                    : Hindu

Pendidikan                                    : SMP                                      : SD

Status perkawinan             : Belum kawin                         : Kawin

Pekerjaan                           : Buruh                                    : Buruh tani

Suku / Bangsa                   : Bali / Indonesia                     : Bali / Indonesia

Alamat                              : Bontihing                              : Bontihing

Hubungan dgn pasien       : Ayah

Diagnosa medis                 : Fraktur Kompresif L1 & L5

2.      Riwayat kesehatan

a.       Keluhan utama

1)      Saat masuk rumah sakit : nyeri pinggang

2)      Saat pengkajian : nyeri pinggang

b.      Riwayat penyakit sekarang

Pada tanggal 1 September 2007 pasien mengeluh nyeri pinggang akibat jatuh dari pohon cengkeh dengan pasisi duduk yang tingginya kira – kira 8 meter. Kemudian pada saat itu juga sekitar pukul 15 : 00 wita pasien dibawa oleh keluarganya ke IRD RSUD Kabupaten Buleleng. Pasien tiba pukul 16 : 00 wita, setelah dilakukan pemeriksaan dan rontegen pasien dirawat di ruang Kamboja. Terapi yang diberikan :

1)      IVFD RL              : 20 tetes / menit.

2)      Metil Prednisolon  : 3 x 125 mg   IV

3)      Ketorolac              : 3 x 1 ampul  IV

4)      Cefotaxime           : 3 x 1 gr IV

5)      Bed rest

Dx Medis : Fraktur Kompresif L1 & L5

Tiba di ruang Kamboja, keluhan pasien adalah nyeri pinggang, kaki kiri tidak bisa diangkat hanya bisa digerakkan kearah pantat atau ditarik, kaki kanan bisa diangkat dan digerakkan, pada pemeriksaan didapatkan kekuatan otot  555     555

                         333    333

Terapi tetap.

Pada tanggal 2 September 2007 keluhan pasien adalah nyeri pinggang, kaki kiri tidak bisa diangkat hanya bisa digerakkan ke arah pantat / ditarik, sedangkan kaki kanan bisa diangkat dan digerakkan.

Pada pemeriksaan kekuatan ototnya adalah   555  555

                                                                       333   333

Terapi yang didapatkan tetap.

c.       Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di RS.

d.      Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, dan jantung.

3.      Data Bio – Psiko – Sosial – Spiritual

a.       Bernafas

Baik saat sebelum masuk rumah sakit maupun saat pengkajian pasien tidak mengalami keluhan dalam bernafas.

b.      Makan dan minum

Pasien mengatakan sebelum dan selama sakit biasa makan 3 x sehari habis 1 porsi. Jenis makanan nasi, lauk, sayur, buah. Pasien biasa minum 6 – 8 gelas / hari ( 1200 – 1600 cc / hari ). Sekarang pasien minum 4 – 6 gelas / hari ( 800 – 1200 cc / hari ) jenis air putih. Makan dan minum dibantu.

c.       Eleminasi

1)      BAB

      Sebelum sakit pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam hal

      BAB, frekwensi 1 x sehari. Pada saat pengkajian pasien mengatakan belum dapat BAB sejak tanggal 2 September 2007.

2)      BAK

Sebelum dan selama sakit pasien tidak mengalami kesulitan dalam berkemih. Sebelum sakit biasa BAK 4 – 6 x sehari ( 800 – 1200 cc / hari ), pada saat pengkajian pasien mengatakan BAK 5 – 6 x sehari ( 1000 – 1500 cc ).

d.      Gerak dan aktivitas

Sebelum sakit pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas secara mandiri. Pada saat pengkajian :

1)      Kemampuan untuk makan dan minum

Pasien tidak mampu makan sendiri, dibantu oleh keluarga.

2)      Kemampuan untuk mandi

Pasien mandi menggunakan waslap dan dilakukan oleh keluarga.

3)      Kemampuan toileting

Pasien  bab dan bak dibantu oleh keluarga.

4)      Kemampuan berpakaian

Pasien manggunakan berpakaian dibantu oleh keluarga.

5)      Kemampuan mobilisasi

Pasien mengatakan kaki kirinya tidak bisa diangkat hanya bisa digerakkan ke arah pantat / ditarik, sedangkan kaki kanan bisa diangkat dan digerakkan.

e.       Istirahat dan tidur

Sebelum sakit pasien tidak bisa tidur siang, tidur malam dari jam 22:00 wita sampai dengan jam 06:00 wita ( 8 jam ).

Pada saat pengkajian pasien mengatakan tidur siang tidak pernah, tidur malam dari jam 22 : 00 wita sampai dengan jam 06 : 00 wita ( 8 jam ).

f.       Pengaturan suhu tubuh

Sebelum dan selama sakit pasien tidak mengalami peningkatan suhu tubuh.

g.      Kebersihan diri

Sebelum sakit pasien tidak megalami hambatan dalam menjaga kebersihan diri, pasien biasa mandi 2 x sehari memakai sabun dan dikeringkan dengan handuk, sikat gigi 2 x sehari, keramas 2 hari sekali.

Saat sakit kebersihan pasien cukup, pasien mengatakan mandi dengan menggunakan waslap 2 x sehari dan gosok gigi 2 x sehari dibantu oleh keluarganya.

h.      Rasa nyaman

Pasien mengatakan nyeri pada pinggang dan akan bertambah bila kaki digerakkan, skala nyeri 3 ( 0 – 5 ).

i.        Rasa aman

1)      Psikis

a)      Kecemasan

Pasien tidak mengeluh cemas dan kawatir tentang kondisi yang dialaminya.

b)      Keputusasaan

Pasien tidak putus asa dalam menjalani perawatan

c)      Ketakutan

Pasien tidak takut menjalani perawatan di rumah sakit

d)     Makanisme koping

Pasien hanya bisa berdoa terhadap kondisi yang dialaminya

e)      Konsep diri

(1)         Citra tubuh

Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya, karena dengan semua itu pasien dapat melakukan aktivitasnya.

(2)         Identitas diri

Pasien mengenali dirinya sebagai anak dari bapaknya  & pasien mengatakan puas sebagai seorang laki – laki.

(3)         Peran

Pasien mengatakan perannya sebelum sakit adalah sebagai seorang buruh membantu bapaknya mencari nafkah.

(4)         Ideal diri

Pasien berharap bisa cepat sembuh agar bisa segera melakukan aktivitasnya sebagai seorang buruh dan berkumpul dengan keluarganya.

(5)         Harga diri

Pasien mengatakan tidak merasa malu dengan keadaannya seperti sekarang.

j.        Komunikasi / sosial

Pasien biasa menggunakan bahasa Bali dalam berkomunikasi, pasien biasa berkomunikasi sesama pasien dan petugas kesehatan. Hubungan antara pasien, keluarga dan petugas kesehatan cukup baik.

k.      Belajar

Pada saat pengkajian pasien mengatakan sudah diberitahu oleh dokter kalau terjadi patah tulang pada tulang belakangnya, juga sudah diberitahu tentang perawatan, pengobatan dan penyembuhannya.

l.        Prestasi

Pasien mengatakan tidak memiliki prestasi khusus.

m.    Rekreasi

Pasien mengatakan biasa nonton TV saat duduk – duduk istirahat, walaupun sekarang tidak ada TV pasien merasa tidak masalah.

n.      Ibadah

Pasien dan keluarga yakin bahwa penyakit yang dialaminya merupakan penyakit medis.

4.      Pemeriksaan fisik

a.       Keadaan umum

Keadaan umum baik, Kesadaran compos mentis ( E₄ , V₅ , M₆ ) bangun tubuh sedang, BB 55 kg ,  TB 160 cm, turgor kulit kembali dalam 1 detik, wajah meringis saat saki.

b.      Tanda – tanda vital

Suhu 36⁵ ° C, Nadi 88 x / menit, RR 20 x / menit, TD 110 / 80 mmHg.

c.       Keadaan fisik

1)      Kepala

Rambut hitam pendek, ketombe tidak ada, kebersihan rambut dan kepala cukup, tidak terdapat benjolan.

2)      Mata

Pergerakan simetris, konjungtiva pucat, reflek pupil ( + / + ), bentuk pupil isokor, fungsi penglihatan baik, tidak ada edema palpebra.

3)      Hidung

Bentuk simetris, tidak ada sekret, penciuman baik.

4)      Mulut

Bentuk bibir simetris, bibir tidak pucat, gusi tidak berdarah, gigi tidak ada karies, kebersihan cukup.

5)      Telinga

Bentuk simetris, serumen tidak ada, fungsi pendengaran baik.

6)      Leher

Pembesaran kelenjar thyroid tidak ada, bendungan vena jugularis tidak ada.

7)      Dada

a)      Bentuk simetris, pergerakan dada teratur dan simetris saat inspirasi dan ekspirasi, tidak ada benjolan

b)      Perkusi resonan di seluruh area paru

c)      Suara pernafasan  vesikuler,  tidak terdapat whezing dan ronchi, bunyi jantung 1 dan 2 tunggal regular,tidak ada suara tambahan,

d)     Ictus cordis teraba di linea midclavicula kiri ICS V kiri.

8)      Abdomen

Bentuk datar, bising usus 12 x / menit, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri abdomen, tidak ada pembesaran hepar, kandung kemih tidak ada distensi.

9)      Ekstremitas

Atas dan bawah simetris, oedema tidak ada, akral hangat. Kaki kiri tidak bisa diangkat, hanya bisa digerakkan ke arah pantat / ditarik, kakikanan bisa diangkat dan digerakkan. Tidak ada kesemutan pada kaki, kekuatan otot  555      555

                                 333      333

10)        Genetalia dan anus : tidak dilakukan pemeriksaan.

5.      Data penunjang

a.       Laboratorium

Tanggal 1 – 9 2007

WBC               : 13,6               10³  / mm³        ( N       :  3,5 – 10        )

RBC                : 5,47               10⁶ / uL           ( N       : 4,7 – 10,8      )

HGB               : 15,1               gr  / dl              ( N       :  11 - 16,5       )

HCT                : 42,1               %                     ( N       :  36 – 46         )

PLT                 : 223                10³ / uL            ( N       : 150 – 450      )

b.      Rontgen

Tanggal 1 – 9 – 2007

Foto tulang belakang : terdapat fraktur kompresif L1 dan L5.

6.      Therapi

Tanggal 22 – 5 – 2007

1)      IVFD RL                    : 20 tetes / menit.

2)      Metil Prednisolon        : 3 x 125 mg   IV

3)      Ketorolac                    : 3 x 1 ampul  IV

4)      Cefotaxime                 : 3 x 1 gr  IV

5)      Bed rest

6)      Konsul bagian Rehabilitasi Medik.

B. Diagnosa Keperawatan

NO	DATA	MASALAH	ETIOLOGI	DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 2	DS : Pasien mengeluh nyeri pada pinggang,nyeri bertambah bila kaki digerakkan. Skala nyeri 3             ( 0 – 5 ). DO : Pasien tampak meringis. DS: Pasien mengatakan kaki kirinya tidak bisa diangkat, hanya bisa digerakkan ke arah pantat / ditarik. DO : ADL dibantu, kekuatan otot 555        555   333      333	Nyeri ( akut ) Kerusakan mobilitas fisik	Syok neurogenik Nyeri ( akut )   Oedem jaringan dan spasme otot   Fraktur L1 & L5   Trauma   Defisit perawatan diri   Kerusakan mobilitas fisik   Kekuatan dan tahanan ( - )   Gangguan muskuloskletal   Fraktur	Nyeri ( akut ) berhubungan dengan oedem jaringan dan spasme otot yang di tandai dengan pasien mengeluh nyeri pada pinggang,nyeri bertambah bila kaki digerakkan, skala nyeri 3              ( 0 – 5 ), pasien tampak meringis. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kekuatan dan tahanan sekunder akibat fraktur yang ditandai dengan pasien mengatakan kaki kirinya tidak bisa diangkat, hanya bisa digerakkan ke arah pantat / ditarik, ADL dibantu, kekuatan otot 555   555   333   333
NO	DATA	MASALAH	ETIOLOGI	DIAGNOSA KEPERAWATAN
3	Faktor risiko : Fraktur L1 & L5	Risiko terhadap disfungsi neurovaskuler perifer	Terjadi disfungsi neurovaskuler Risiko terhadap disfungsi neurovaskuler perifer   Cedera neurovaskuler   Fraktur	Risiko terhadap disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan adanya cedera neurovaskuler.

C. Perencanaan

1.      Prioritas diagnosa keperawatan

Adapun prioritas diagnosa keperawatan yang dapat disusun adalah sebagai berikut :

a.       Nyeri ( akut )

berhubungan dengan oedem jaringan dan spasme otot yang di tandai dengan pasien mengeluh nyeri pada pinggang,nyeri bertambah bila kaki digerakkan, skala nyeri 3 ( 0 – 5 ), pasien tampak meringis.

b.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kekuatan dan tahanan sekunder akibat fraktur yang ditandai dengan pasien mengatakan kaki kirinya tidak bisa diangkat, hanya bisa digerakkan ke arah pantat / ditarik, ADL dibantu, kekuatan otot  555      555

                                                            333      333

c.       Risiko terhadap disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan adanya cedera neurovaskuler.

2.      Rencana perawatan

NO	Hari / Tgl / Jam	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL
1. 2	Senin, 3 – 9 2007 11:30 wita Senin, 3 – 9 2007 11:30 wita	Nyeri ( akut ) berhubungan dengan oedem jaringan dan spasme otot yang di tandai dengan pasien mengeluh nyeri pada pinggang,nyeri bertambah bila kaki digerakkan, skala nyeri 3              ( 0 – 5 ), pasien tampak meringis. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kekuatan dan tahanan sekunder akibat fraktur yang ditandai dengan pasien mengatakan kaki kirinya tidak bisa diangkat, hanya bisa digerakkan ke arah pantat / ditarik, ADL dibantu, kekuatan otot 555     555   333     333	Setelah diberi askep 3 x 24 jam diharapkan nyeri hilang dengan kriteria : -       Nyeri hilang -       Skala nyeri 0   ( 0 – 5 ) -       Pasien tampak rileks Setelah diberi askep 3 x 24 jam Diharapkan pasien dapat mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggidengan kriteria : -       Kaki kiri dapat diangkat -       Kekuatan otot 555     555   555     555 -       Berpartisifasi dalam	1.    Pertahankan imobolitas bagian yang sakit dengan tirah baring bed plang. 2.    Ajarkan metode diatraksi dan relaksasi. 3.    Delegatif pemberian obat analgetik sesuai indikasi yaitu Ketorolac 3 x 1 ampul IV dan Metil Prednisolon 3 x 125 mg IV. 4.    Kaji nyeri setelah dilakukan tindakan perawatan dan pemberian analgetik. 1.    Pertahankan mobilitas dengan tirah baring bed plang. 2.    Ajarkan breathing exercise. 3.    Ajarkan statis exercise. 4.    Bantu rentang gerak aktif – pasif. 5.    Bantu ADL.	1.     Mengurangi cedera neurovaskuler. 2.      Mengalihkan perhatian untuk mengurangi rasa nyeri. 3.      Mengurangi nyeri dan mengurangi edema jaringan. 4.      Mengetahui efektifitas tindakan yang diberikan. 1.      Mencegah cedera neurovaskuler lebih lanjut. 2.      Melancarkan sirkulasi. 3.      Mencegah statis extremitas bawah. 4.      Meningkatkan mobilisasi dan meningkatkan kekuatan otot. 5.      Memenuhi kebutuhan perawatan diri / ADL pasien.
NO	Hari / Tgl / Jam	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL
3.	Senin, 3 – 9 2007 11:30 wita	Risiko terhadap disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan adanya cedera neurovaskuler.	pemenuhan ADL. Setelah diberi askep 3 x 24 jam diharapkan perfusi jaringan dapat dipertahankan  dengan kriteria : -       Nadi teraba -       Kulit hangat / kering -       Sensasi normal ( tidak ada kesemutan ). -       Tanda vital stabil ( TDS 100 – 140 mmHg, Nadi 60 – 100 x / menit ).	6.    Kolaborasi dengan ahli fisioterapi. 1.    Kaji kualitas nadi perifer distal, aliran kapiler, warna kulit dan kehangatan. 2.    Perhatikan perubahan fungsi motorik / sensasi. 3.    Observasi nyeri tekan, pembengkakan pada kaki. 4.    Ukur vital sign.	6.     Menentukan         program         rehabilitasi. 1.      Penurunan / tidak adanya nadi dapat menggambarkan cedera vaskuler, warna kulit putih / pucat menunjukkan gangguan arterial, sianosis diduga ada gangguan vena. 2.      Gangguan perasaan kebas, kesemutan, peningkatan / penyebaran nyeri terjadi bila sirkulasi pada saraf tidak adekuat / saraf rusak. 3.      Terdapat peningkatan potensial untuk tromboplebitis dan emboli paru pada pasien imobilisasi selama 5 hari / lebih. 4.      ketidak adekuatan volume sirkulasi akan mempengaruhi sistem perfusi jaringan.

D. Implementasi

Hari / Tgl / Jam	NO DX	TINDAKAN PERAWATAN	EVALUASI FORMATIF	PARAF
Senin,  3 – 9 2007 12 : 00 wita 13 : 00 wita 14 : 00 wita	1& 2 1 1 1 2 2 2 2 3	Mempertahankan imobolitas bagian yang sakit dengan tirah baring bed plang. Mengajarkan metode diatraksi dan relaksasi. Memberi obat analgetik yaitu Ketorolac 1 ampul IV dan Metil Prednisolon 125 mg IV. Mengkaji nyeri. Mengajarkan breathing exercise. Mengajarkan statis exercise. Membantu rentang gerak aktif – pasif. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi. Mengkaji kualitas nadi perifer distal, aliran kapiler, warna kulit dan kehangatan.	Pasien tirah baring dengan bed plang. Pasien melakukan apa yang diajarkan yaitu bernafas dengan teratur, perlahan dan nafas dalam. Obat masuk, tidak ada reaksi alergi. Pasien mengatakan nyeri pinggang masih, skala nyeri 3    ( 0 – 5 ). Psien dapat melakukan apa yang diajarkan yaitu bernafas dalam. Pasien dapat melakukan apa yang diajarkan yaitu menekankan dengan kekuatan ektremitas bawah / kaki ke bawah lalu dikendorkan lagi. Pasien dapat melakukan pergerakan pergelangan kaki ektensi, pleksi dan memutar. Rencana dipasang ekternal fixasi ( Teller Brace ) pada pasien. Nadi kuat, CRT 1 detik, tidak ada sianosis, kulit hangat.
TGL / JAM	NO DX	TINDAKAN PERAWATAN	EVALUASI FORMATIF	PARAF
14 : 00 wita 16 : 00 wita 18 : 00 wita 20 : 00 Wita Selasa, 4 – 9 2007 04 : 00 wita 06 : 00 wita 11 : 00 wita	3 3 3 2 1 1 2 1 3	Memperhatikan perubahan fungsi motorik / sensasi. Mengobservasi nyeri tekan, pembengkakan pada kaki. Mengukur vital sign. Membantu memberi makan dan minum. Memberi injeksi Ketorolac 1 ampul dan  Metil  Prednisolon  125  mg IV. Memberi injeksi Ketorolac 1 ampul dan  Metil  Prednisolon  125  mg IV. Membantu memberi makan dan minum. Mengkaji nyeri. Mengkaji kualitas nadi perifer distal, aliran kapiler, warna kulit dan kehangatan.	“Tidak ada kesemutan pada kaki “, kaki kiri tidak bisa diangkat, hanya bisa digerakkan dan ditarik ke arah pantat, kaki kanan bisa diangkat dan ditarik kearah pantat, kekuatan otot 555      555                                                   333      333 Tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan pada kaki. TD    110 / 80 mmHg, Nadi  88 x / menit, S        368 ° C, RR     20 x / menit. Makan 1 porsi, minum 200 cc. Obat masuk, reaksi alergi tidak ada. Obat masuk, reaksi alergi tidak ada. Makan 1 porsi, minum 200 cc. Pasien mengatakan nyeri pinggang berkurang, skala nyeri 2 ( 0 – 5 ). Nadi kuat, CRT 1 detik, tidak ada sianosis, kulit hangat.	TIM TIM TIM TIM
Hari / Tgl / Jam	NO DX	TINDAKAN PERAWATAN	EVALUASI FORMATIF	PARAF
11 : 00 wita 11 : 15 wita 12 : 00 wita 12 : 30 16 : 00 wita 18 : 00 wita	3 3 2 3 1 2 3 2	Memperhatikan perubahan fungsi motorik / sensasi. Mengobservasi nyeri tekan, pembengkakan pada kaki. Melakukan breathing exercise, statis exercise dan membantu rentang gerak aktif – pasif bersama ahli fisioterapi. Mengukur vital sign. Memberi injeksi Ketorolac 1 ampul dan  Metil  Prednisolon  125  mg IV. Membantu memberi makan dan minum. Mengukur vital sign. Membantu memberi makan dan minum.	“Tidak ada kesemutan pada kaki “, kaki kiri tidak bisa diangkat, hanya bisa digerakkan dan ditarik ke arah pantat, kaki kanan bisa diangkat dan ditarik kearah pantat, kekuatan otot 555      555                                                   333      333 Tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan pada kaki. Pasien melakukan nafas dalam, pasien melakukan statis axercise yaitu menekankan dengan kekuatan extremitas bawah / kaki kebawah lalu dikendorkan lagi, pasien melakukan pergerakan pergelangan kaki ektensi, flexi dan memutar. TD    110 / 80 mmHg, Nadi  84 x / menit, S        364 ° C, RR     20 x / menit Obat masuk, reaksi alergi tidak ada. Makan 1 porsi, minum 200 cc. TD    110 / 80 mmHg, Nadi  84 x / menit, S        364 ° C, RR     20 x / menit Makan 1 porsi, minum 200 cc.	TIM
Hari / Tgl / Jam	NO DX	TINDAKAN PERAWATAN	EVALUASI FORMATIF	PARAF
20 : 00 Wita Rabu, 5 – 9 2007 04 : 00 wita 06 : 00 wita 11 : 00 wita 11 : 15 wita	1 1 3 2 1 3 3 2	Memberi injeksi Kketorolac 1 ampul dan Metil Prednisolon 125 mg IV. Memberi  injeksi Ketorolac 1 ampul dan  Metil  Prednisolon  125  mg IV. Mengukur vital sign. Membantu memberi makan dan minum. Mengkaji nyeri. Mengkaji kualitas nadi perifer distal, aliran kapiler, warna kulit dan kehangatan. Memperhatikan perubahan fungsi motorik / sensasi. Mengobservasi nyeri tekan, pembengkakan pada kaki. Melakukan mobilisasi rentang gerak aktif dan pasif bersama ahli fisioterapi.	Obat masuk, reaksi alergi tidak ada. Obat masuk, reaksi alergi tidak ada. TD    110 / 80 mmHg, Nadi  84 x / menit, S        366 ° C, RR     20 x / menit Makan 1 porsi, minum 200 cc Pasien mengatakan nyeri pinggang hilang, skala nyeri 0  ( 0 – 5 ). Nadi kuat, CRT 1 detik, tidak ada sianosis, kulit hangat. “Tidak ada kesemutan pada kaki “, kaki kiri sudah bisa diangkat, dan ditarik ke arah pantat, kaki kanan bisa diangkat dan ditarik kearah pantat, kekuatan otot 555      555                                                   444      444 Tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan pada kaki. Pasien melakukan latihan gerak pada kaki kanan dan kiri bergantian yaitu : memutar, flexi, extensi pada pergelangan	TIM TIM TIM TIM
Hari / Tgl / Jam	NO DX	TINDAKAN PERAWATAN	EVALUASI FORMATIF	PARAF
12 : 00 wita 16 : 00 wita 18 : 00 wita 20 : 00 wita Kamis, 6 – 9 2007 04 : 00 wita	3 1 2 3 2 1 1	Mengukur vital sign. Memberi injeksi Ketorolac 1 ampul dan  Metil  Prednisolon  125  mg IV. Membantu memberi makan dan minum. Mengukur vital sign. Membantu memberi makan dan minum. Memberi injeksi Ketorolac 1 ampul dan Metil Prednisolon 125 mg IV. Memberi  injeksi Ketorolac 1 ampul dan  Metil  Prednisolon  125  mg IV.	kaki, pada lutut flexi dan extensi, kaki diangkat bergantian, kemudian dilanjutkan latihan duduk dari posisi tidur, duduk dipinggir tempat tidur, kaki diayun – ayun, kemudian dilanjutkan pasien berdiri di sebelah tempat tidur. TD    110 / 80 mmHg, Nadi  84 x / menit, S        364 ° C, RR     20 x / menit. Obat masuk, reaksi alergi tidak ada. Makan 1 porsi, minum 200 cc, dilakukan sendiri. TD    110 / 80 mmHg, Nadi  88 x / menit, S        364 ° C, RR     20 x / menit. Makan 1 porsi, minum 200 cc, dilakukan sendiri. Obat masuk, reaksi alergi tidak ada. Obat masuk, reaksi alergi tidak ada.	TIM TIM TIM
Hari / Tgl / Jam	NO DX	TINDAKAN PERAWATAN	EVALUASI FORMATIF	PARAF
06 : 00 wita 11 : 00 wita 11 : 15 wita	3 2 1 3 3 3 2	Mengukur vital sign. Membantu memberi makan dan minum. Mengkaji nyeri. Mengkaji kualitas nadi perifer distal, aliran kapiler, warna kulit dan kehangatan. Memperhatikan perubahan fungsi motorik / sensasi. Mengobservasi nyeri tekan, pembengkakan pada kaki. Melakukan mobilisasi rentang gerak aktif bersama ahli fisioterapi.	TD    110 / 80 mmHg, Nadi  88 x / menit, S        364 ° C, RR     20 x / menit. Makan 1 porsi, minum 200 cc, dilakukan sendiri. Pasien mengatakan nyeri pinggang hilang, skala nyeri 0  ( 0 – 5 ). Nadi kuat, CRT 1 detik, tidak ada sianosis, kulit hangat. “Tidak ada kesemutan pada kaki “, kaki kiri dan kanan bisa diangkat dan digerakkan, kekuatan otot 555      555                                                   555      555 Tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan pada kaki. Pasien melakukan latihan gerak dari posisi tidur ke posisi duduk kemudian berdiri dan dilanjutkan berjalan. Pasien bisa berjalan dengan baik.	TIM TIM

E. Evaluasi

TGL / JAM	NO DX	EVALUASI	PARAF
Kamis, 6 – 9 2007 11 : 00 wita	1 2 3	S  : “ nyeri pinggang hilang “, skala nyeri 0 ( 0 – 5 ). O : Pasien  tampak rileks. A : Tujuan tercapai P  : Putuskan intervensi S  : -   O : Kaki kiri pasien bisa diangkat, Pasien bisa duduk, berdiri, dan berjalan dengan baik, Pasien bisa makan dan minum sendiri, Toileting, mandi, berpakaian dibantu keluarga, Kekuatan otot :                           555     555                             555     555 A :  Tujuan tercapai P  :  Putuskan intervensi S  :  - O : Nadi pada kaki teraba kuat, Kulit hangat dan kering, Tidak ada kesemutan, TD 110 / 80 mmHg, Nadi 88 x / menit, A : Tujuan tercapai P  : Putuskan intervensi