ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

Juniartha Semara Putra

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

A.    PENGKAJIAN
1.      IDENTITAS

      PASIEN

Nama                                 :  D.S

Umur                                 : 31 tahun

Jenis kelamin                     :  perempuan

Pendidikan                        : SMA

Pekerjaan                           :  Karyawan Swasta

Status perkawinan             :  Kawin

Agama                               :  Islam

Suku                                  :  Jawa

Alamat                              : Jln Sesetan Gang Belibis 1 C Denpasar

Tanggal masuk                  : 30 September 2009 pk. 21.30 Wita

Tanggal pengkajian           : 1 Oktober 2009 pk  14.30 Wita

Sumber informasi              :  Suami Klien

PENANGGUNG

Nama penanggung jawab  : M.N

Hub dgn pasien                 : Suami

Pendidikan                        : SMA

Pekerjaan                          : Pegawai swasta

2.      STATUS KESEHATAN

a.     Status Kesehatan Saat Ini

Ø  Keluhan utama

Saat MRS : nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas

Saat pengkajian : pusing dan mual muntah

Ø  Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini

Pasien datang ke IRD RSUP Sanglah dalam keadaan sadar dengan keluhan nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien sedang berjalan kaki kemudian ditabrak motor dari samping, pasien jatuh membentur aspal.Riwayat pingsan (+), riwayat muntah (+), luka pada kepala bagian kanan (+). Setelah dilakukan pemeriksaan, CT Scan dan pengobatan, klien dirawat di Ruang Ratna untuk observasi selanjutnya.

Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :

      Pasien langsung dibawa ke IRD RSUP Sanglah

b.    Status Kesehatan Masa Lalu

Ø  Penyakit yang pernah dialami

Klien tidak pernah mengalami penyakit yang berat , hanya flu dan demam biasa. Riwayat MRS (-). Riwayat DM (-), sakit jantung (-), asma (-), hipertensi (-)

Ø  Alergi

Riwayat alergi terhadap makanan, obat dan benda lain (-)

Ø  Kebiasaan :(merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan kesehatan)

Kebiasaan merokok (-), minum kopi (-), minum alkohol (-).

c.     Riwayat Penyakit Keluarga :

     Riwayat DM (-), hipertensi (-), asma (-), sakit jantung (-).

d.    Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa medis : CKR + Susp. Fraktur Basis Cranii

Therapy              : IVFD Na CL 0,9 % 28 tts/mnt

                             Inj. Tyason 3 x 1 gr IV

                             Inj. Remopain 3x 1 gr IV

                             Inj. Bralin        3x 1 amp IV

3.      POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola Fungsional Gordon)

a.       Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan

Bila mengalami sakit biasanya klien berobat ke Puskesmas atau bidan. Bila sakit ringan seperti masuk angin kadang – kadang klien membuat jamu sendiri. Klien tidak pernah berobat ke dukun atau pengobatan alternatif lainnya. Klien mengatakan kesehatan adalah hal yang penting dan ingin cepat sembuh agar bisa bekerja lagi.

b.      Pola Nutrisi/metabolic

Sebelum MRS klien biasa makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas sehari.Sejak MRS klien mengatakan tidak bisa makan dan minum karena mual-mual dan muntah. Sejak kecelakaan sampai sekarang, klien sudah muntah 4 kali berisi sisa makanan, darah (-). Siang ini klien sempat makan bubur 3 sendok tetapi berhenti karena mual muntah. Minum dari tadi pagi ± 100 cc air putih.

c.       Pola eliminasi

      Sebelum MRS klien biasa BAB 1 kali sehari, BAK 7 - 8 kali sehari ( ± 1200-1500 cc). Sejak MRS di Ruang Ratna klien sudah BAK 2 kali dengan jumlah ± 200 cc setiap kali BAK menggunakan pispot di atas tempat tidur. Sejak MRS klien belum BAB.

d.      Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri	0	1	2	3	4
Makan/minum			x
Mandi			x
Toileting			x
Berpakaian			x
Mobilisasi di tempat tidur			x
Berpindah			x
Ambulasi ROM			x

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.

      Okigenasi:

Klien bernafas spontan tanpa memakai oksigen. Keluhan sesak (-)

e.       Pola tidur dan istirahat

      Sebelum MRS klien biasa tidur 6-7 jam sehari dan tidak biasa tidur siang. Setelah MRS klien mengatakan sering terbangun karena mual dan sakit kepala serta situasi rumah sakit yang ramai.

f.       Pola kognitif-perseptual

      Klien mampu berkomunikasi dengan suara yang pelan tetapi jelas. Klien mengatakan penglihatan cukup jelas tetapi tidak bisa membuka mata lama-lama karena masih mengeluh pusingdan mual. Klien mengeluh telinga kiri terasa penuh berisi cairan sehingga pendengaran agak terganggu. Tampak otore keluar dari telinga kiri. Klien juga mengeluh sakit kepala seperti berdenyut-denyut terutama di bagian kanan dan kadang-kadang disertai pusing-pusing. Klien tampak meringis terutama saat bergerak. Skala nyeri 4-5 (sedang).

g.      Pola persepsi diri/konsep diri

      Klien mampu menyebutkan identitas diri dan orang di sebelahnya.

h.      Pola seksual dan reproduksi

      Klien sudah tiga tahun menikah tetapi belum dikaruniai anak. Menstruasi teratur setiap 28 -30 hari sekali. Klien tidak memakai alat kontrasepsi.

i.        Pola peran-hubungan

      Saat ini klien ditunggu oleh suaminya dan hubungan mereka terlihat baik. Keluarga besar klien ada di Jawa. Di Bali klien punya beberapa famili dan teman-teman yang sudah datang menjenguk klien tadi pagi.

j.        Pola manajemen koping stress

Bila mempunyai masalah klien mengatakan biasa bercerita dan minta pendapat dari suami dan teman-teman. Suami mengatakan klien cukup terbuka terhadap masalah yang dialaminya.

k.      Pola keyakinan-nilai

      Klien dan suami beragama Islam dan biasa sholat setiap hari. Setelah MRS klien hanya berdoa dari tempat tidur.

4.      PEMERIKSAAN FISIK

a.     Keadaan umum     : Lemah

Tingkat kesadaran   : komposmentis

GCS                        : verbal : 5  psikomotor : 6 mata: 4

b.    Tanda-tanda vital  : Nadi :92 x/mnt Temp:36,8 ⁰ C  RR :22 x/mnt TD :115/70 mmHg

c.     Keadaan fisik (IPPA)

1)    Kepala dan leher

Inspeksi : luka robek yang sudah dihecting pada regio parietal dextra (+) sepanjang 5 cm tanpa perdarahan aktif, brill hematome (-), battle sign (-), rhinore (-), tampak otore warna kuning bercampur sedikit darah keluar dari telinga kiri, jejas di daerah wajah dan leher (-), pupil isokor dengan refleks +/+, anemis (-), deviasi trakea (-)

Palpasi  : cephal hematome pada regio parietal dextra (+) dengan nyeri tekan (+), krepitasi (-), nyeri tekan pada leher (-)

2)    Dada

Inspeksi : gerak dada simetris, retraksi otot bantu nafas (-), jejas (-)

Palpasi   : bentuk simetris, benjolan (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-)

Perkusi   : Suara sonor, kanan kiri sama

Auskultasi : Paru-paru :

                    suara nafas vesikuler, ronchi-/-, wheezing -/-

                    Jantung :

                    S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)

3)    Payudara dan ketiak

Bentuk simetris, jejas (-), massa/benjolan (-)

4)    Abdomen

     Distensi (-), jejas (-), hepar tak teraba, bising usus kuat , peristaltik 8-10 x/mnt.

5)    Genetalia

     Bentuk normal, jejas (-), hematome (-)

6)    Integumen

Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup, kelainan pada kulit (-).

7)    Ekremitas

Ø Atas

Pada daerah siku dan lengan bawah nampak luka lecet sepanjang ± 3 cm tanpa perdarahan aktif, ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan motorik   555 │ 555

                                                      555 │ 555

Ø Bawah

Jejas(-), ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan motorik   555 │ 555

                                                555 │ 555

8)    Pemeriksaan neurologis

Ø Status mental dan emosi

     Klien terlihat cukup tenang walaupun merasa masih trauma dengan kecelakaan yang dialami.

Ø Pengkajian saraf kranial

Pemeriksaan saraf kranial I s/d XII masih dalam batas normal.

Ø Pemeriksaan Refleks

Refleks fisiologis (+), refleks patologis (-).

5.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

a.       Data laboratorium yang berhubungan

Hasil Lab Darah Lengkap tgl 30 September 2009 :

WBC : 12,2  g/dL

Hb     :  13,3 g/dL

Hct    :  38,2 %

Plt     :   226

b.      Pemeriksaan Radiologi

Ro” Skull   : Chepal hematome (+)

CT Scan   : chepal hematome (+), intracranial bleeding (-), epidural hematome      (-)

ANALISA DATA

No	TGL	DATA	INTERPRETASI	MASALAH
1	1 Okt 2009	DS : Sakit kepala berdenyut-denyut pada regio parietal sinistra, kadang-kadang disertai pusing. DO : - Luka robek pada regio parietal dextra sepanjang 5 cm dengan nyeri tekan (+). - Chepal hematome pada regio parietal dextra - Skala nyeri 4-5 ( sedang ) - Tampak meringis terutama saat bergerak - N :92 x/mnt  TD: 115/70 mmHg	Trauma pada kepala ↓ Kerusakan seluler ↓ Pelepasan histamin, bradikinin,dan kalium di nosiseptor ↓ Impuls saraf menyebar di sepanjang serabut saraf perifer aferen ↓ Serabut A&C melokalisir sumber nyeri dan mendeteksi intensitas nyeri ↓ Nyeri terutama di daerah trauma	Nyeri akut
2	1 Okt 2009	DS : - Mengeluh mual-mual dan tidak nafsu makan - Muntah 4 kali sejak MRS DO : - Muntah (+) berisi sisa makanan - Porsi makan tidak habis	Trauma pada kepala ↓ Rangsangan pada pusat muntah di medula ↓ Mual-muntah	Nausea
3	1 Okt 2009	DS : - Telinga kiri terasa penuh berisi cairan DO : - Otore (+) pada telinga kiri - Hasil CT Scan : Fraktur Basis  Cranii - Luka robek pada regio parietal dextra sepanjang 5 cm	Fraktur basis cranii ↓ Duramater robek ↓ CSS keluar melalui telinga/hidung ↓ Organisme bisa masuk ke dalam isi cranial melalui hidung, telinga, sinus Luka robek di kepala ↓ Barrier pertahanan tubuh terbuka ↓ Port de entre masuknya kuman ↓ Risiko infeksi	Risiko Infeksi
4	1 Okt 2009	DS : - Riwayat  jatuh dengan kepala membentur aspal - Riwayat pingsan (+) DO: - Hasil foto skull : chepal hematome - Hasil CT Scan :   Fraktur Basis Cranii - Otore (+)	Trauma pada kepala ↓ Chepal hematome ↓ Bila hematome meluas ↓ Mendesak ruangan intrakranial ↓ Peningkatan TIK ↓ Mengurangi aliran drh ke otak ↓ Perfusi jar. cerebral terganggu	PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial
5	1 Okt 2009	DS : Sakit kepala berdenyut-denyut kadang-kadang disertai pusing terutama bila bergerak DO: - Tampak meringis bila bergerak - Kebutuhan sehari-hari ((ma/mi,mandi,berpakaian, toileting ) dibantu suami	Nyeri dan pusing bila bergerak ↓ Tidak mampu memenuhi kebutuhan secara mandiri ↓ ADL dibantu	Defisit perawatan diri

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

NO. DX	TGL MUNCUL	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TGL TERATASI	TT
1	1 Okt 2009	Nyeri akut b/d agen cedera fisik ( trauma pada kepala) d/d mengeluh sakit kepala,luka robek pada regio parietal, tampak meringis saat bergerak, skala nyeri 4-5(sedang)
2	1 Okt 2009	Nausea b/d faktor fisik ( peningkatan TIK ) ditandai dengan mengeluh mual, muntah 4 kali sejak MRS, tidak mau makan.
3	1 Okt 2009	Risiko infeksi b/d trauma
4	1 Okt 2009	PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial
5	1 Okt 2009	Defisit perawatan diri (makan, mandi,toileting, berpakaian) b/d nyeri ditandai dengan ma/mi , mandi, toileting, berpakaian dibantu

C. PERENCANAAN

HARI/ TGL	NO DX	RENCANA KEPERAWATAN
		TUJUAN &KRITERIA HASIL	INTERVENSI	RASIONAL
Kamis1/10/ 2009	1	Setelah diberikan tindakan kep. selama 2x24 jam diharapkan nyeri berkurang Kriteria hasil : - Melaporkan nyeri berkurang - Klien tampak tenang dan rileks - Skala nyeri menurun	a. Kaji keluhan nyeri baik kualitas maupun kuantitas b. Observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal seperti ekspresi wajah, gelisah, diaforesis. c. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi seperti teknik nafas dalam, mobilisasi bertahap. d. Kolaboratif pemberian analgetik	a.Merupakan hal penting utk mengevaluasi keefektifan terapi. b. Merupakan indikator/derajat nyeri tidak langsung. c. Membantu mengurangi/mengalihkan nyeri dan meningkatkan rasa percaya diri klien d. Analgetik mengurangi nyeri dan kegelisahan.
Kamis 1/10/ 2009	2	Setelah diberikan tindakan perawatan selama 2x24 jam diharapkan nausea berkurang. Kriteria hasil : - Melaporkan pengurangan rasa mual. - Tidak ada muntah - mampu menghabiskan min. ½ porsi makan yang disediakan	a. Kaji keluhan mual dan faktor-faktor yang meringankan/memper      berat. b. Kolaboratif dengan petugas gizi ttg diet yang ditoleransi klien. c. Anjurkan makan dengan porsi kecil sering d. Kolaboratif pemberian antiemetika bila mual-muntah meningkat	a.Mengetahui intensitas mual dan menghindari faktor yang memperberat. b.Menyediakan makanan yang disukai klien. c.Mencegah distensi gaster yang dapat meningkatkan mual. d. Mengurangi mual-muntah dengan menekan reflek muntah
Kamis 1/10/ 2009	3	Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi. Kriteria hasil : - Suhu 36-370 C - Nadi 60-100 x/mnt - Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka. - tidak ada tanda-tanda infeksi meningeal   ( tidak ada kejang, kaku kuduk, demam tinggi)	a. Berikan tampón pada telinga b.Observasi pengeluaran otore, tanda-tanda vital, tanda-tanda infeksi pada luka dan tanda-tanda infeksi meningeal c.Batasi pengunjung terutama yang mengalami ISPA d.Berikan perawatan luka dan tampón secara aseptik, pertahankan teknik cuci tangan yang baik. e. Delegatif pemberian antibiotika	a.Mengurangi risiko masuknya kuman dari luar. b. Mengetahui perkembangan keadaan pasien dan tanda-tanda awal infeksi. c. Menurunkan pemajanan terhadap pembawa kuman penyebab infeksi. d.Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial. e. Tindakan profilaksis untuk mencegah infeksi
Kamis 1/10/ 2009	4	Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan perawat dapat meminimalkan komplikasi dari peningkatan TIK Kriteria hasil : Tanda-tanda peningkatan TIK (pe↓ kesadaran, bradikardi, kejang, papiledema, muntah proyektil) terdeteksi secara dini	a. Beri posisi kepala lebih tinggi ( head up 300) dan pertahankan kepala/leher pada posisi tengah/netral b. Observasi ketat tanda-tanda peningkatan TIK c. Delegatif pemberian Citicolin	a. Meningkatkan aliran balik vena dari kepala shg mengurangi kongesti dan edema atau risiko peningkatan TIK. Kepala yanng miring pada salah satu sisi menekan vena jugularis dan menghambat aliran vena shg me↑ TIK. b. Mengetahui secara tanda-tanda dini pe↑ TIK c. Meningkatkan metabolisme jaringan serebral
Kamis 1/10/ 2009	5	Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan klien mampu memenuhi  kebutuhan sehari-hari secara bertahap Kriteria hasil: - Kebutuhan sehari-hari terpenuhi -Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kemampuan	a. Kaji kemampuan klien melakukan aktivitas sehari-hari. b.Latih klien memenuhi kebutuhan sehari-hari secara bertahap bila tidak ada kontraindikasi	a.Membantu mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual b.Melatih kemandirian , mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan

D. IMPLEMENTASI

Hari Tgl	Jam	No Dx	Tindakan perawatan	Respon Klien	TT
Kamis 1/10/ 2009	15.00 16.00 17.30 18.00 18.30 19.00	1,2,3,4 1,3,4 2 2 2 2	Mengkaji keluhan nyeri baik kualitas maupun kuantitas Mengobservasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal seperti ekspresi wajah, gelisah, diaforesis. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi seperti teknik nafas dalam Memberi posisi kepala head up 300 Mengobservasi tanda-tanda peningkatan TIK  Melaksanakan tindakan delegatif pemberian analgetik dan antibiotika :Remopain 1 ampul, tyason 1 gr dan  citichplin 1 amp Kaji keluhan mual dan faktor-faktor yang meringankan/memper berat. Memindahkan klien ke TT lain Melaksanakan tindakan kolaboratif dengan petugas gizi ttg diet yang ditoleransi klien. Menganjurkan makan dengan porsi kecil sering Mengobservasi mual-muntah Melaksanakan tindakan kolaboratif  dgn dokter mengusulkan pemberian antiemetika Melaksanakan tindakan kolaboratif pemberian inj Lemetik 1 amp. IV Memberi KIE untuk membatasi pengunjung	Klien masih mengeluh nyeri kepala dan pusing Klien tampak meringis bila bergerak,diaforesis (-), kadang-kadang gelisah. Klien sudah bisa melakukan teknik nafas dalam. Kesadaran baik, bradikardi(-),kejang (-) Reaksi alergi (-) Keluhan mual-muntah masih. Klien ingin pindah TT supaya jauh dari kamar mandi. Klien minta makan cair/juice/susu. Petugas gizi akan mengganti diet sesuai permintaan klien Klien mengatakan akan berusaha menuruti anjuran perawat Klien muntah-muntah setelah makan berisi sisa makanan vol ± 50 cc Prog. Dr bedah : Inj. Lemetik 1 amp IV Reaksi alergi (-)
Jumat 2/10/ 2009	08.00 09.00 09.15 11.30 14.30 16.30 18.00	5 1,2,3,4 1,3,4 2 1,2,3,4 1,3,4 2	Mengkaji kemampuan klien melakukan aktivitas sehari-hari. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien memenuhi kebutuhan sehari-hari selama masih pusing/nyeri Mengobservasi pengeluaran otore, tanda-tanda vital, tanda-tanda infeksi pada luka dan tanda-tanda infeksi meningeal, tanda-tanda peningkatan TIK Mengkaji keluhan nyeri baik kualitas maupun kuantitas Menganjurkan teknik relaksasi dan distraksi seperti teknik nafas dalam Melaksanakan tindakan delegatif pemberian analgetik dan antibiotika :Remopain 1 ampul, tyason 1 gr dan  citicholin 1 amp Mengobservasi mual-muntah Menganjurkan makan dengan porsi kecil sering Mengobservasi pengeluaran otore, tanda-tanda vital, tanda-tanda infeksi pada luka dan tanda-tanda infeksi meningeal Mengkaji keluhan nyeri baik kualitas maupun kuantitas, keluhan mual muntah Melaksanakan tindakan delegatif pemberian analgetik dan antibiotika :Remopain 1 ampul, tyason 1 gr dan  citicholin 1 amp Melatih pasien mobilisasi duduk. Mengobservasi kemampuan klien ma/mi	Klien mengatakan belum bisa bergerak sendiri karena masih pusing Keluarga menyatakan bersedia membantu klien S : 36,70 C  N : 88 x/mnt, TD : 100/70 mmHg, otore (-) Luka masih basah, tanda-tanda infeksi (-). Tanda-tanda perangsanagn meningeal (-) Kesadaran baik, bradikardi (-), papiledema (-) Keluhan nyeri berkurang dibandingkan hari kemarin. Klien sudah bisa miring-miring sendiri tanpa keluhan nyeri. Klien sudah melakukan teknik relaksasi dengan nafas dalam Reaksi alergi (-) Mual (+), muntah (-) sejak tadi malam Klien sudah minum susu dari pagi 150 cc, air putih 100 cc S : 36,70 C  N : 88 x/mnt, TD : 100/70 mmHg, otore (-), Luka masih basah, tanda-tanda infeksi (-). Tanda-tanda perangsanagn meningeal (-).Kesadaran baik,gelisah9-), kejang(-),papiledema (-) Keluhan nyeri sudah berkurang, skala nyeri 3-4 (sedang), mual(+), muntah (-) Reaksi alergi (-) Klien bisa mobilisasi duduk dengan dibantu dan sudah bisa minum sendiri.
Sabtu 3/10/ 2009	08.00 09.00 10.00 14.30 16.30 17.00 18.00	5 1,2,3,4 3 1,3,4 2 1,2,3,4 1,2 1,3,4 5 2	Mengkaji kemampuan klien melakukan aktivitas sehari-hari. Mengobservasi pengeluaran otore, tanda-tanda vital, tanda-tanda infeksi pada luka dan tanda-tanda infeksi meningeal Mengkaji keluhan nyeri baik kualitas maupun kuantitas Merawat luka secara aseptik Melaksanakan tindakan delegatif pemberian analgetik dan antibiotika :Remopain 1 ampul, tyason 1 gr dan  citicholin 1 amp Mengobservasi mual-muntah Mengobservasi pengeluaran otore, tanda-tanda vital, tanda-tanda infeksi pada luka dan tanda-tanda infeksi meningeal, tanda-tanda peningkatan TIK (-) Mengkaji keluhan nyeri baik kualitas maupun kuantitas, keluhan mual muntah Melaksanakan tindakan delegatif pemberian analgetik dan antibiotika :Remopain 1 ampul, tyason 1 gr dan  citicholin 1 amp Mengkaji kemampuan klien memenuhi kebutuhan sehari-hari Mengobservasi mual-muntah dan porsi makan	Klien sudah bisa duduk dan berdiri tanpa bantuan Klien sudah bisa berjalan ke kamar mandi dengan bantuan S : 36,50 C  N : 84 x/mnt, TD : 110/70 mmHg, otore (-) Luka masih basah, tanda-tanda infeksi (-), balutan lepas Tanda-tanda perangsanagn meningeal (-) Keluhan nyeri sudah berkurang, skala nyeri 1-2 pusing(-) Luka terawat baik, tanda infeksi (-) Reaksi alergi (-) Mual (+), muntah (-) . Minum susu 200 cc sejak pagi. S : 36,60 C  N : 86 x/mnt, TD : 110/70 mmHg, otore (-) Luka mulai mengering, tanda-tanda infeksi (-). Tanda-tanda perangsanagn meningeal (-) Tanda-tanda peningkatan TIK (-) Keluhan nyeri jauh berkurang, skala nyeri 1-2, klien tampak lebih rileks, tidak meringis saat bergerak. Keluhan mual masih dirasakan, muntah (-) Reaksi alergi (-) Klien sudah bisaberjalan ke kamar mandi untuk mandi,BAB,BAK dengan bantuan suami. Mual(+), muntah (-), nafsu makan kurang. Dari pagi hanya minum susu 2 gelas dan air putih 2 gelas.

E. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

NO	HARI/ TGL	JAM	NO DX	EVALUASI	TT
1	Sabtu 3 Okt 2009	14.30	1	S : Klien  mengatakan nyeri berkurang O: - Klien tampak tenang dan rileks      - Skala nyeri menurun menjadi 1-2 (ringan) A: Tujuan tercapai, masalah teratasi P : Lanjutkan Askep
2	Sabtu 3 Okt 2009	18.00	2	S  : Keluhan mual (+) O : - Tidak ada muntah       - Belum mampu menghabiskan min. ½ porsi makan yang  disediakan( hanya minum susu 2 gelas dan air putih 1 gelas) A : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi P  : Lanjutkan askep       Kolaboratifdengan dokter untuk pemberian antiemetika oral
3	Sabtu, 3 Okt 2009	14.30	3	S : - O: - Suhu 36-370 C      - Nadi 60-100 x/mnt      - Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka.      -  Tidak ada tanda-tanda infeksi meningeal        ( tidak ada kejang, kaku kuduk, demam tinggi) A: Tujuan tercapai, masalah teratasi P:  Lanjutkan askep      Rencana aff hecting hari ke-5
4	Sabtu 3 Okt 2009	14.30	4	S : - O: Tanda-tanda peningkatan TIK (pe↓ kesadaran, bradikardi, kejang, papiledema, muntah proyektil) tidak ada A:  Masalah tidak terjadi P:   Lanjutkan askep
5	Sabtu, 3 Okt 2009	17.00	5	S : O: -Kebutuhan sehari-hari terpenuhi      -Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kemampuan ( klien sudah bisa berjalan ke kamar mandi untuk mandi,BAB,BAK dengan bantuan suami) A: Tujuan tercapai, masalah teratasi P:   Lanjtutkan askep