ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CARCINOMA MAMMAE STADIUM IV

Juniartha Semara Putra

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN 

DENGAN CARCINOMA MAMMAE  STADIUM IV

1. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 24 September  2009  pukul 10.30 wita di Ruang Angsoka III RSUP Sanglah Denpasar dengan teknik wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan catatan medis pasien.

1.      Identitas

                                   Pasien                                        Penanggung

Nama                         :      P.L                                              N.L

Umur                            :      40 tahun                                    42 tahun

Jenis Kelamin               :      Perempuan                                 Laki-laki

Status Perkawinan       :       Kawin                                         Kawin

Suku Bangsa                :      Indonesia                                  Indonesia

Agama                          :      Katolik                                       Katolik

Pendidikan                 :      Tamat SMA                           Tamat SMA

Pekerjaan                      :      IRT                                           Petani

      Alamat                         :        Jawameze, Bajawa, Flores

      No. RM                        :        01300907

      Tgl MRS                      :        23 September 2009

2.      Genogram

 

                                                                             40 th

          Keterangan genogram :

 

               = laki-laki                             = pasien

               = meninggal

               =  perempuan

                                  

3.      Status Kesehatan

a.       Status Kesehatan Saat Ini

1)      Keluhan Utama

a)      Saat MRS               : Benjolan pada payudara kanan

b)  Saat Pengkajian       : Benjolan pada payudara kanan

2)      Alasan MRS dan Perjalanan Penyakit Saat Ini

Klien mengeluh muncul benjolan pada payudara kanan sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan awalnya sebesar biji kelereng dan terus membesar. Sejak 5 bulan yang lalu pada payudara kiri juga timbul benjolan. Nyeri pada kedua payudara (+) dan klien juga mengeluh nyeri pada pinggang. Riwayat kemoterapi di RSUP Sanglah (+) sebanyak 2 kali terakhir tanggal 15 September 2009. Klien MRS melalui Poliklinik Bedah RSUP Sanglah untuk perbaikan KU sebelum kemoterapi yang ketiga tanggal 6 Oktober 2009. Setelah dilakukan pemeriksaan di Pol Bedah, klien dikirim ke Ruang Angsoka III untuk perawatn selanjutnya.

3)      Upaya Yang Dilakukan Untuk Mengatasinya

Saat benjolan mulai dirasakan sejak satu tahun yang lalu, klien berobat ke RSU di Bajawa, Flores kemudian dirujuk ke RSUP Sanglah. Klien sudah dua kali MRS di RSUP Sanglah dan kali ini adalah yang ketiga. Riwayat FNAB (+) tgl 12 Agustus 2009 dan Biopsi (+) tgl 27 Agustus 2009.

b.      Status Kesehatan Masa Lalu

1)      Penyakit Yang Pernah Dialami

Riwayat hipertensi (-), sakit jantung (-), DM (-), asma (-).

2)      Alergi

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap debu, obat-obatan , makanan ataupun bahan lainnya.

c.       Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti dirinya. Riwayat penyakit lain dalam keluarga : sakit jantung (-), asma (-), DM(-),  kanker (-).

                 d.  Diagnosa Medis dan Therapy Sekarang

Diagnosa Medis : - Ca Mammae Dextra stadium IV T4CN1M1

- Trombositopeni

- Anemia ringan

 - Neutropenia

Therapy             :  - Tranfusi TC 5 kolf

            - Tranfusi PRC 2 kolf

            - Inj. Leucogen 1 x per hari subcutan

            - Vitamin Sakaneuron 2 x1 tab

            - Diet TKTP 1800 kal

            - Asam Mefenamat k/p

            - Ranitidin k/p

4.      Data Bio, Psiko, Sosial, Spiritual

a.Data Biologis.     

1) Bernafas :

    Klien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan dalam bernafas baik sebelum maupun sesudah MRS.

      2) Makan-minum

          Klien mengatakan sejak kemoterapi sebulan yang lalu klien sering merasa mual dan tidak nafsu makan. Saat pengkajian klien mengatakan mual mual, muntah (-), kurang nafsu makan tetapi porsi makan yang disediakan Rumah Sakit berusaha dihabiskan klien.

      3)  Eliminasi

                       a) Buang Air Besar (BAB)

Sebelum maupun sesudah MRS klien tidak mengalami gangguan dalam BAB. Klien biasa BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek.

                       b) Buang Air Kecil (BAK)

Sebelum maupun sesudah MRS klien mengatakan tidak mengalami masalah dengan BAK. Klien biasa BAK 6-8 kali sehari.

                  4)  Mobilitas

Klien mengatakan tidak mengalami masalah saat bergerak. Saat pengkajian klien tampak biasa berjalan di sekitar ruangan.

      5)  Pola tidur dan istirahat

            Sebelum maupun setelah MRS klien mengatakan tidak mengalami masalah dengan tidur dan istirahat. Klien biasa tidur 6-7 jam sehari.

      6) Berpakaian

          Klien mengatakan bisa memakai pakaian sendiri. Saat pengkajian pakaian klien tampak bersih dan rapi.

     7)  Pengaturan suhu tubuh

          Saat pengkajian suhu tubuh klien 36,8 ⁰C. Klien mengatakan tidak mengalami demam baik sebelum maupun setelah MRS.

     8)  Kebersihan diri

          Sebelum maupun setelah MRS klien biasa melakukan kebersihan diri secara mandiri. Klien tampak bersih dan rapi.

    9)   Rasa aman

          Klien mengatakan merasa khawatir apakah penyakitnya akan sembuh dan tidak kambuh lagi. Klien merasa sedih karena sudah dirawat dalam jangka waktu yang lama dan setelah kemoterapi klien mengatakan selalu mual mual. Klien juga merasa sedih karena tidak punya keluarga di Bali dan selama MRS suami klien indekos di daerah dekat Rumah Sakit.

   10)  Berkomunikasi

          Sebelum maupun setelah sakit klien mengatakan tidak ada masalah dengan komunikasi. Saat pengkajian klien dapat menjawab pertanyaan dengan lancar dengan kata-kata yang jelas. Saat ini klien ditunggu oleh suaminya..

    11)  Ibadah

          Klien beragama Hindu, saat pengkajian pasien mengatakan hanya  bisa berdoa di tempat tidur saja, dengan harapan agar cepat sembuh dan bisa cepat pulang. Klien tampak rajin membaca alkitab.

    12) Prestasi

                     Klien mengatakan sebelum sakit ia adalah seorang Ibu Rumah Tangga dan tidak punya prestasi khusus.

 13)  Rekreasi

      Selama di rumah sakit klien menghibur diri dengan mengobrol dengan suami dan teman sekamarnya.

               14)  Belajar

      Klien  menanyakan apakah penyakitnya bisa sembuh.

5.      Pemeriksaan Fisik

a.       Keadaan Umum

Tingkat Kesadaran : GCS : E = 4, V = 5, M = 6

                     Bangun tubuh sedang, cara berjalan normal.

BB =  68 kg  TB : 160 cm

b.      Tanda-Tanda Vital

Nadi : 84 x/mnt                     Temp: 36,8^oC        

RR   : 20 x/mnt                     TD : 110/70 mmHg

c.       Keadaan Fisik

1)      Kepala dan Leher

-          Kepala :Bentuk simetris, nyeri tekan tidak ada, rambut  jarang dan banyak yang rontok, kebersihan kepala cukup.

-          Mata : anemis (+), ikterus (-), pupil isokor, reflek +/+.

-          Hidung : sekret (-), nasal flaring (-)

-          Telinga : nyeri (-), sekret pada telinga (-)

-          Gigi & mulut : kebersihan cukup, lubang pada gigi (-), stomatitis (-), mukosa anemis.

-          Leher : pembesaran vena jugularis (-)

2)      Dada

Inspeksi    : Bentuk simetris, retraksi dinding dada waktu bernafas (-)

Palpasi      : Nyeri tekan pada daerah mamae kanan (+)

Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada dada kanan dan kiri.

                    Ronchi (-), wheezing (-). Suara jantung S₁-S₂ tunggal regular.

3)      Payudara dan Ketiak

Inspeksi :

 Payudara kanan dan kiri tampak tidak simetris. Pada payudara kanan tampak ulkus yang basah terutama di daerah dekat areola mamae, kulit seperti kulit jeruk, warna kulit kehitaman, terdapat luka post biopsy pada daerah proksimal kanan dan kiri, hecting post biopsy belum diaff, areola mamae tampak mengalami inversi, pengeluaran dan perdarahan (-). Pada payudara kiri tampak bentuk dan kulit normal, inversi (-), ulkus (-), pengeluaran (-).

Palpasi :

Pada payudara kanan teraba massa dengan diameter ± 7 cm, padat, nyeri tekan (+), skala nyeri 5. Pada payudara kiri teraba massa dengan diameter ± 1,5 cm, padat, nyeri tekan (-).

4)      Abdomen dan Flank

Bentuk normal, nyeri tekan (-), turgor kulit baik.

5)      Genetalia

Bentuk normal, kebersihan cukup

6)      Integumen

Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup.

                     7)  Ekstremitas

Ø  Ekstremitas Atas

Pergerakan tangan kiri & kanan terkoordinasi, bengkak/oedema (-),  kekuatan otot 555   555

                                                   555   555

Ø  Ekstremitas Bawah

Pergerakan kedua kaki terkoordinasi, oedema (-), kekuatan otot  555  555

555  555

                      8). Pemeriksaan neurologis

      Status mental baik, agitasi (-), perhatian baik, kemampuan bahasa  baik.

6.      Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan DL tgl 23- 9-2009

WBC : 1,9  ( n  4 – 11 )

HgB  : 9,7    ( n 12-16 )

Hct    : 27,4  ( n 36-46 )

Plt     : 87  (n 150-140)

Neutropil : 0,7 (n. 2,5 -7,5)

               Hasil FNAB tanggal 12 Agustus 2008 :

-    Nodul mammae dextra : apusan hiposesluler terdiri dari beberapa kelompok sel-sel epithelial anaplastik dengan inti pleomorfik dan sitoplasma luar kebiruan.

-    Nodul mammae sinistra : inti atipik multiple, sel bentuk spindle dan mitosis abnormal.

-    Mammae dextra et sinistra : gambaran morfologi mengesankan suatu karsinoma.

              Hasil X-ray : bone survey tanggal 12 Agustus 2009 :

                       Skull foto : tampak osteolitik proses di os parietal kanan & kiri dan frontal. Kesan : curiga pada proses metastase pada tulang calvaria.

              Hasil biopsy tanggal 21 Agustus 2009 :

                        Mammae dextra et sinistra : invasive lobuler carcinoma pleomorfik tipe bilateral.

7.      Analisa Data

No	Data	Interpretasi	Masalah
1 2 3 4	DS : - mual-mual setelah kemoterapi - riwayat kemoterapi 2 kali terakhir tgl 15 Sept 2009 DO : -  Porsi makan habis -  BB : 70 kg, TB : 160 cm DS : - Sakit di daerah payudara kanan seperti berdenyut-denyut. DO : -  Skala nyeri : 4-5 ( sedang) -  Pada payudara kanan teraba massa dengan diameter ± 7 cm, padat, nyeri tekan (+), skala nyeri 4-5 -  Tampak meringis bila payudara kanan ditekan - N : 80 x/mnt, TD : 110/70 mmHg DS : - DO : -  Pada payudara kanan tampak ulkus terutama di daerah dekat areola mamae, kulit seperti kulit jeruk berwarna kehitaman, terdapat luka post biopsy pada daerah proksimal kanan dan kiri, hecting post biopsy belum diaff, areola mamae tampak mengalami inversi, -  Pada payudara kanan teraba massa dengan diameter ± 7 cm, padat, nyeri tekan (+), skala nyeri 5 DS : Badan terasa lemas, cepat lelah DO: - Konjungtiva anemis - Hasil lab DL tgl 23- 9-200   WBC : 1,9  ( n  4 – 11 )   HgB  : 9,7    ( n 12-16 )   Hct    : 27,4  ( n 36-46 )   Plt     : 87  (n 150-140)   Neutropil : 0,7 (n. 2,5 -7,5)	Kemoterapi ↓ Kerusakan sel-sel epitel gastrointestinal ↓ Mual, muntah Hiperplasia pada sel mammae ↓ Mendesak sel saraf ↓ Interupsi sel saraf ↓ Nyeri Hiperplasia pada sel mammae ↓ Menekan jaringan pada mammae ↓ Mammae membengkak ↓ Massa tumor mendsak ke jaringan luar ↓ Perfusi jaringan terganggu ↓ Ulkus ↓ Kerusakan integritas kulit Kemoterapi ↓ Mendepresi fungsi sumsum tulang (mielosupresi) ↓ Jml leucosit,eritrosit dan trombosit  menurun ↓ Pansitopenia	-Nausea Nyeri akut Kerusakan integritas kulit PK : Pansitopenia

8.         Diagnosa Keperawatan ( sesuai Prioritas )

No	Tgl Muncul	DiagnosaKeperawatan	Tgl Teratasi	Paraf
1 2 3 4	24 Sept 2009 24 Sept 2009 24 Sept 2009 24 Sept 2009	Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan mengeluh nyeri berdenyut-denyut pada payudara kanan, nyeri tekan (+), tampak meringis bila payudara kanan ditekan, skala nyeri 4-5 (sedang ). Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi ditandai dengan ulkus di daerah dekat areola mamae, kulit seperti kulit jeruk. Nausea berhubungan dengan parmasetik (kemoterapi) ditandai dengan klien mengeluh mual PK : Pansitopenia

2. Perencanaan

Hari/Tgl	No Dx	Rencana Perawatan
		Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
24 Sept 2009 24 Sept 2009 24 September 2009 24 September 2009	1 2 3 4	Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri berkurang    Kriteria hasil :    a.  Klien mengatakan nyeri berkurang    b. Skala nyeri menurun Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan kerusakan integritas kulit teratasi dengan kriteria hasil : - ulkus kering - hecting pada luka post biopsi sudah diaff dan kering. Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan nausea teratasi dengan kriteria hasil : - Melaporkan pengurangan rasa mual - Porsi makan  habis Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan pansitopenia teratasi dengan kriteria hasil : - keluhan lemas dan lelah berkurang -Neutropil ≥ 2,5 -Hb ≥10 gr % -Plt ≥ 150	a Kaji lokasi, lama dan intensitas nyeri, respon verbal b. Latih teknik distraksi dan relaksasi c. Kolaboratif pemberian analgetik sesuai instruksi a.    Rawat ulkus setiap hari b.   Kolaboratif untuk aff hecting luka post biopsi c.    Observasi keadaan ulkus dan luka post biopsi setiap hari a.    KIE untuk makan porsi kecil sering, pentingnya nutrisi adekuat. b.   Identifikasi makanan yang meningkatkan dan mengurangi mual. c.    Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet TKTP d.   Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antiemetika a.    Kolaboratif dengan dokter untuk : - pemberian tranfusi TC 5 kolf dan PRC 2 kolf - Cek lab DL post tranfusi - Pemberian injeksi leucogen	d.               Pengkajian adalah dasar dan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi. b. Meurunkan nyeri dan mengalihkan perhatian c.Analgetik untuk menghilangkan nyeri a. Membersihkan lesi, mengurangi flora bakteri permukaan,mengu rangi bau dan mencegah trauma kulit lebih jauh. b.Mencegah infeksi karena benda asing (benang jahit ). c.Mengevaluasi keefektifan terapi a.Makan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan pemasukan guna mencegah distensi gaster. b.Mengetahui diet yang sesuai untuk pasien c.Memastikan diet yang diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien terhadap kalori & protein yang meningkat d.Menurunkan stimulasi pada pusat muntah - Tranfusi TC untuk meningkatkan trombosit - Tranfusi PRC untuk meningkatkan Hb/eritrosit - Inj. Leucogen untuk meningkatkan leucosit dan neutrofil - Cek DL untuk mengevaluasi keefektifan terapi

3. Pelaksanaan

TGL/ Jam	No Dx	Tindakan Keperawatan	Evaluasi
24 Sept 2009 11.00 12.15 13.00 14.00 15.00 18.00	1 2 3 3 3 1,3 4 1 4 1,3 1,3	Mengkaji lokasi, lama dan intensitas nyeri, respon verbal  Melatih teknik distraksi dan relaksasi Melaksanakan tindakan kolaboratif untuk aff hecting luka post biopsy. Merawat ulkus dengan kompres NaCl 0,9 % Mengambil bahan serum untuk persiapan tranfusi Memberi KIE untuk makan porsi kecil sering dan pentingnya nutrisi adekuat. Mengidentifikasi makanan yang meningkatkan dan mengurangi mual. Melaksanakan tindakan kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet TKTP Melaksanakan tindakan kolaboratif pemberian analgetik :Ranitidin 1 tab, Asam Mefenamat 500 mg Memberikan injeksi leucogen 1 ampul/SC Mengobservasi keluhan nyeri Menghubungi PMI tentang persiapan darah Mengobservasi keluhan nyeri dan mual Melaksanakan tindakan kolaboratif pemberian obat : ranitidin 1 tab, asam mefenamat 1 tab, sakaneuron 1 tab	Klien mengeluh nyeri berdenyut-denyut di daerah payudara kanan.   Klien bisa mempraktekkan teknik relaksasi dengan nafas dalam   Hecting sudah diaff, luka kering, penyembuhan luka baik.   Ulkus masih basah   Serum dan permintaan sudah dikirim ke PMI   Klien menyatakan mengerti tentang penjelasan yang diberikan.Klien mengatakan makanan yang hangat dapat mengurangi mual.  Obat sudah diminum,reaksi alergi (-)  Obat sudah disuntikkan, reaksi alergi (-)  Keluhan nyeri sudah berkurang  Persiapan darah belum ada Keluhan nyeri dan mual masih dirasakan Obat sudah diminum, reaksi alergi (-)
25 Sept 2009 08.30 10.00 10.30 11.00 12.15 16.00 18.00	1 1,3,4 2 4 4 4 3 1,3 4 1,3,4	Mengkaji lokasi, lama dan intensitas nyeri, respon verbal  Melatih teknik distraksi dan relaksasi Melaksanakan tindakan kolaboratif pemberian obat : ranitidin 1 tab, asam mefenamat 1 tab, sakaneuron 1 tab Merawat ulkus dengan NaCl 0,9 % Menghubungi PMI tentang persediaan darah Melaksanakan kolaborasi dengan dokter bahwa persediaan darah belum ada. Mengambil bahan lab DL Mengobservasi keluhan mual Melaksanakan tindakan kolaboratif pemberian obat : ranitidin 1 tab, asam mefenamat 1 tab Memberikan injeksi leucogen 1 amp/SC Kolaboratif dengan dokter tentang hasil lab DL Melaksanakan tindakan kolaboratif pemberian obat : ranitidin 1 tab, asam mefenamat 1 tab, sakaneuron 1 tab	Keluhan nyeri (+) pada payudara kanan, timbul sewaktu-waktu, skala nyeri 4. Teknik distraksi dan relaksasi sudah dilatih sendiri. Reaksi alergi (-) Luka mulai mengering Persediaan darah belum ada Program dr bedah : cek DL ulang Bahan sudah dikirim ke lab. Keluhan mual agak berkurang, porsi makan habis. Obat sudah diminum, reaksi alergi (-) Reaksi alergi (-) Program tranfusi lanjut Obat sudah diminum, reaksi alergi (-)
26 Sept 2009 09.00 09.30 10.30 11.00 12.00 16.00 18.00 18.30	1 2 4 3 1,3 4 4 1,3 4	Mengkaji lokasi, lama dan intensitas nyeri, respon verbal  Melatih teknik distraksi dan relaksasi Merawat ulkus dengan kompres NaCl 0,9 % Mengobservasi keadaan ulkus dan luka post biopsi . Menghubungi PMI tentang persediaan darah Mengobservasi keluhan mual Memberi KIE untuk makan porsi kecil sering dan pentingnya nutrisi adekuat. Melaksanakan tindakan kolaboratif pemberian analgetik :Ranitidin 1 tab, Asam Mefenamat 500 mg Memberikan injeksi leucogen 1 ampul/SC Menghubungi PMI tentang persediaan darah Melaksanakan tindakan kolaboratif pemberian obat : ranitidin 1 tab, asam mefenamat 1 tab, sakaneuron 1 tab Memasang infus untuk persiapan tranfusi	Klien masih mengeluh nyeri berdenyut-denyut di daerah payudara kanan, timbul sewaktu-waktu selama 5-15 menit, skala nyeri 4   Klien bisa mempraktekkan teknik relaksasi dengan nafas dalam. Klien mengatakan sering bercerita dengan teman sekamar.   Luka post biopsi kering, penyembuhan luka baik.   Ulkus mulai mengering   Persediaan darah belum ada   Klien mengatakan mual sudah berkurang  Obat sudah diminum,reaksi alergi (-)  Obat sudah disuntikkan, reaksi alergi (-) Persediaan darah TC sudah ada Obat sudah diminum, reaksi alergi (-) Infus sudah dipasang

D. Evaluasi

No	Hari/Tgl	No Dx	Evaluasi
1 2 3 4	26 Sept 2009 09.00 24 Sept 2009 10.30 24 Sept 2009 12.00 19 Sept 2009	1 2 3 4	S  : Klien mengatakan nyeri berkurang    O :  Skala nyeri menurun menjadi 4 A :  Tujuan tercapai, masalah teratasi P :   Lanjutkan latihan teknik distraksi dan relaksasi S : - O :- ulkus kering      - hecting pada luka post biopsi sudah diaff dan kering. A : Tujuan tercapai, masalah teratasi P :  Lanjutkan perawatan ulkus agar tetap kering. S : Mual sudah berkurang O : Porsi makan habis A : Tujuan tercapai, masalah teratasi P  : Lanjutkan askep S: - O : (Tranfusi belum dilakukan, cek DL post tranfusi belum) A : ( belum bisa dievaluasi) P : Berikan tranfusi TC 5 kolf, PRC 2 kolf. Post tranfusi cek DL