Juniartha Semara Putra

ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE STADIUM V

Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 17 September 2009 pukul 10.30 wita di Ruang Angsoka II RSUP Sanglah Denpasar dengan teknik wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan catatan medis pasien.

1. Identitas

Pasien Penanggung

Nama : N.A K.S

Umur : 46 tahun 39 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Status Perkawinan : Kawin Kawin

Suku Bangsa : Indonesia Indonesia

Agama : Hindu Hindu

Pendidikan : Tamat SMA Tamat SMA

Pekerjaan : Pengerajin PNS

Alamat : Br. Bernasi, Buduk, Mengwi, Badung

No. RM : 00938454

2. Genogram

46 th

Keterangan genogram :

= laki-laki = pasien

= meninggal

= perempuan

3. Status Kesehatan

a. Status Kesehatan Saat Ini

1) Keluhan Utama

a) Saat MRS : Sesak nafas

b) Saat Pengkajian : Bengkak pada kedua tangan dan kaki.

2) Alasan MRS dan Perjalanan Penyakit Saat Ini

Klien mengeluh sesak nafas sejak pukul 06.00 tgl 12 September 2009. Sesak bersifat menetap, membaik dengan posisi duduk, nyeri dada saat bernafas (+). Setelah dilakukan pemeriksaan dan perawatan di triage IRD, klien dilakukan HD cyto. Post HD keluhan sesak berkurang dan klien dirawat di Ruang Angsoka II tgl 12 September 2009.

3) Upaya Yang Dilakukan Untuk Mengatasinya

Saat keluhan sesak mulai dirasakan bulan Oktober 2008 klien berobat ke RSU Kapal dan dirawat beberapa hari. Setelah itu klien pernah dirawat lagi sebanyak 2 kali dengan keluhan yang sama di RSUP Sanglah Denpasar.

b. Status Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit Yang Pernah Dialami

Riwayat hipertensi (+) diketahui tahun 2005. Riwayat CKD sejak Oktober 2008 dan mulai HD sejak Bulan Desember 2008 dengan jadwal 1 kali seminggu (HD direncanakan 2x seminggu tetapi karena pasien penuh klien mendapat jadwal 1 x seminggu). Dua atau tiga hari sebelum HD, sering timbul keluhan sesak, mual dan lemas. Riwayat penyakit DM (-),batu saluran kencing (-), infeksi saluran kencing (-), sakit jantung (-), asma (-), kanker (-).

2) Alergi

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap debu, obat-obatan , makanan ataupun bahan lainnya.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan di dalam keluarga ayah dan kakak pertama menderita hipertensi dan ayah klien meninggal karena stroke. Riwayat penyakit lain dalam keluarga : sakit jantung (-), asma (-), DM(-), kanker (-).

d. Diagnosa Medis dan Therapy Sekarang

Diagnosa Medis : - CKD Std V ec Susp. GNC

- Uremic Lung

- Anemia

- Hipertensi Stg II

- Susp HHD FC III

Therapy : - IVFD NaCl 8 tts/mnt

- Diet 35 kal + 0,8 gr protein /kg BB

- CaCO3 3x1 tab

- Asam folat 2x2 tab

- Captopril 2x50 mg

- Nifedipin 3x10 mg

- Furosemide 3x1 amp

4. Data Bio, Psiko, Sosial, Spiritual

a.Data Biologis.

1) Bernafas :

Sejak mulai HD bulan Oktober 2008 klien sering mengeluh sesak nafas 2-3 hari sebelum HD. Saat pengkajian klien masih mengeluh sesak walaupun sudah berkurang dibandingkan saat pertama MRS. Sesak dirasakan bertambah bila tidur mendatar dan berkurang bila tidur setengah duduk atau bila duduk. Klien terpasang oksigen nasal 3 liter per menit. Frekuensi nafas 26 x/mnt.

2) Makan-minum

Sebelum MRS klien mengatakan makan biasa, makan 3 kali sehari, mual muntah tidak begitu diraakan. Saat pengkajian klien mengatakan saat ini nafsu makan kurang, kadang-kadang mengeluh mual dan muntah. Makanan yang dihabiskan sebanyak ¾ porsi. Sebelum MRS klien mengatakan minum banyak karena tidak tahan haus saat bekerja. Setelah MRS klien mengatakan hanya minum setelah makan kurang lebih 600-800 cc per hari. Cairan masuk 24 jam terakhir 1200 cc.

3) Eliminasi

a) Buang Air Besar (BAB)

Sebelum sakit klien mengatakan tidak pernah mengalami masalah dengan BAB. Setelah MRS klien BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek

b) Buang Air Kecil (BAK)

Sebelum MRS klien mengatakan BAK sedikit kurang lebih jumlahnya 300 cc/hari. Setelah MRS urine yang keluar ditampung, jumlah urine 24 jam terakhir 600 cc. Urine berwarna kuning pucat, tampak keruh, pus (+), darah (-).

4) Mobilitas

Klien tampak sering berbaring dengan posisi semifowler tetapi klien juga bisa berjalan di sekitar tempat tidur atau ke kamar mandi dengan sedikit bantuan.

5) Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit klien mengatakan kadang –kadang sulit tidur bila sesak.

Saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam istirahat dan tidurnya.

6) Berpakaian

Klien mengatakan bisa memakai pakaian sendiri. Saat pengkajian pakaian klien tampak bersih dan rapi.

7) Pengaturan suhu tubuh

Saat pengkajian suhu tubuh klien 36,8 ⁰C. Klien mengatakan tidak mengalami demam baik sebelum maupun setelah MRS.

8) Kebersihan diri

Sebelum maupun setelah sakit klien biasa melakukan kebersihan diri secara mandiri. Klien tampak bersih dan rapi.

9) Rasa aman

Klien mengatakan merasa khawatir apakah penyakitnya akan sembuh dan tidak kambuh lagi. Klien merasa sedih karena sudah dirawat dalam jangka waktu yang lama.

10) Berkomunikasi

Sebelum maupun setelah sakit klien mengatakan tidak ada masalah dengan komunikasi. Saat pengkajian klien dapat menjawab pertanyaan dengan lancar dengan kata-kata yang jelas. Saat ini klien ditunggu oleh istrinya. Klien mengatakan komunikasi dengan keluarga baik dan keluarga memperhatikan dan menyayanginya

11) Ibadah

Klien beragama Hindu, saat pengkajian pasien mengatakan hanya bisa berdoa di tempat tidur saja, dengan harapan agar cepat sembuh dan bisa cepat pulang.

12) Prestasi

Klien mengatakan sebelum sakit ia adalah pengerajin ukiran unruk rumah dan mempunyai beberapa orang pekerja. Setelah sakit klien mengatakan tidak bisa lagi ikut bekerja, hanya mengontrol pekerjaan bawahannya. Klien mengatakan sudah pasrah dengan keadaannya sekarang.

13) Rekreasi

Selama di rumah sakit klien menghibur diri dengan mengobrol dengan keluarga dan teman sekamarnya.

14) Belajar

Klien menanyakan apakah penyakitnya bisa sembuh. Klien juga mengatakan sulit menahan rasa hausnya sehingga sering minum berlebihan.

5. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Tingkat Kesadaran : GCS : E = 4, V = 5, M = 6

Bangun tubuh sedang, tangan dan kaki bengkak, cara berjalan normal.

BB = 52 kg TB : 165 cm

b. Tanda-Tanda Vital

Nadi : 84 x/mnt Temp: 36,8^oC

RR : 26 x/mnt TD : 150/100 mmHg

c. Keadaan Fisik

1) Kepala dan Leher

- Kepala :Bentuk simetris, nyeri tekan tidak ada, rambut cukup lebat, kebersihan kepala cukup.

- Mata : anemis (+), ikterus (-), pupil isokor, reflek +/+.

- Hidung : sekret (-), nasal flaring (-)

- Telinga : nyeri (-), sekret pada telinga (-)

- Gigi & mulut : kebersihan cukup, lubang pada gigi (-), stomatitis (-).

- Leher : pembesaran vena jugularis (-)

2) Dada

Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi dinding dada waktu bernafas (-)

Palpasi : Tidak teraba pembesaran /tumor di daerah dada

Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada dada kanan dan kiri.

Ronchi (-), wheezing (-). Suara jantung S₁-S₂ tunggal regular.

3) Payudara dan Ketiak

Payudara bentuk simetris, nyeri tekan tidak ada, persebaran rambut

ketiak merata, benjolan tidak ada.

4) Abdomen dan Flank

Perut tampak asites, nyeri tekan (-), turgor kulit baik.

5) Genetalia

Bentuk normal, kebersihan cukup

6) Integumen

Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup, ekimosis (+)

7) Ekstremitas

Ø Ekstremitas Atas

Pergerakan tangan kiri & kanan terkoordinasi, tampak AV shunt pada antebrachii kiri,bengkak/oedema (+), kekuatan otot 555 555

555 555

Ø Ekstremitas Bawah

Pergerakan kedua kaki terkoordinasi, oedema (+), kekuatan otot 555 555

555 555

8). Pemeriksaan neurologis

Status mental baik, agitasi (-), perhatian baik, kemampuan bahasa baik.

6. Pemeriksaan Penunjang

Hasil lab kimia klinik tgl 16-9-2009

BUN : 66 (n 10-50)

Creatinin : 10,9( n. 0,5-1,2)

Albumin : 3,7 (n. 3,4-4,8 )

Natrium : 140 ( n.135-147)

Kalium : 5,8 (n. 3,5 -5,5)

Hasil pemeriksaan AGD tgl 16-9-2009

pH : 7,41 (n.7,35-7,45)

pCO2 : 44 (n.35-45)

pO2 : 106 (n.80-100)

HCO3^- : 27,9 (n. 22-26)

BE : 2,8 (n. -2 s.d +2)

SO2 : 98 %

Hasil pemeriksaan DL tgl 16- 9-2009

WBC : 7,39 ( n 4 – 11 )

HgB : 8,8 ( n 12-16 )

Hct : 28,4 ( n 36-46 )

Plt : 265 (n 150-140)

Hasil lab Urine Lengkap tanggal 16 -9-2009

pH : 8,00 (n. 5-8)

Leucocyte : - (n.neg)

Protein : 150,000 mg/dl (n.neg)

Keton ; negative (n.neg)

Glukosa : normal (n.neg)

Erythrocyte: 50.000 mg/dL (n. neg)

Sedimen urine : leucocyte 1-2 ( n.< 6)

Erythrocyte 3-4 (n.< 3)

bakteri (+)

Hasil Radiologi tgl 12 september 2009 : oedem paru /uremic lung

7. Analisa Data

No	Data	Interpretasi	Masalah
1 2 3 4.	DS : - Sebelum MRS sering minum banyak karena tidak tahan haus saat bekerja - Nafas sesak terutama bila tidur dan berkurang bila duduk DO : - Edema pada kedua ekstremitas atas & bawah. - Asites (+). - Urine output :600 cc/24 jam - RR : 26 x/mnt - Terpasang O2 nasal 3 lt/mnt. - BUN : 66 (n 10-50) - Creatinin : 10,9( n. 0,5-1,2) DS : - Penyakit hipertensi diketahui sejak 5 bulan yang lalu DO : - TD = 150/100 mmHg (dengan obat-obatan) DS : - DO: - Hasil lab Urine Lengkap tanggal 16 - 9- 2009 Protein : 150,000 mg/dl (n.neg) Erythrocyte : 50.000 mg/dL (n. neg) - Hasil lab kimia klinik tgl 16-9- 2009: Albumin : 3,7 DS : Badan terasa lemas, cepat lelah DO: - Konjungtiva pucat - Hasil lab DL tgl 8 9-2008 : Hb HgB : 7,1 ( n 12-16 ) Hct : 23,5 ( n 36-46 )	Infeksi ( GNC) ↓ Kerusakan sel tubulus &glomerulus ↓ -Obstruksi tubulus -Kebocoran filtrat -Pe ↓ ultrafiltrasi glomerulus ↓ -Pe↓ pengeluaran air & zat terlarut -GFR menurun ↓ -Terkumpulnya cairan dan zat terlarut dlm jaringan tubuh -Oliguri ↓ Edema di seluruh tubuh ( edema ekstremitas,paru-paru,asites) ↓ Kelebihan vol. cairan Kerusakan aparatus jukstaglomerulus ↓ Aktivasi sistem Renin-Angiotensin dan aldosteron ↓ Me↑ retensi natrium &air ↓ Volume plasma meningkat ↓ TD meningkat Infeksi (GNC) ↓ Kerusakan glomerulus ↓ Kebocoran filtrat ↓ Terjd pengeluaran makromolekul(protein) ↓ Proteinuri ↓ Bila berlangsung lama risiko hipoalbuminemia ↓ Penurunan daya tahan tubuh ↓ Risiko infeksi Uremia ↓ - Menginaktifkan eritropoetin -Meningkatkan hemolisis ↓ Anemia ↓ Transport 02 ke jaringan menurun( ikatan oksihemoglobin menurun) ↓ Badan terasa lemah dan cepat lelah	-Kelebihan volume cairan -Pola nafas tidak efektif PK : Hipertensi Risiko Infeksi PK : Anemia Intoleransi aktivitas

8. Diagnosa Keperawatan ( sesuai Prioritas )

No	Tgl Muncul	DiagnosaKeperawatan	Tgl Teratasi	Paraf
1 2 3 4	17 Sept 2009 17 Sept 2009 17 Sept 2009 17 Sept 2009	Kelebihan volume cairan b/d mekanisme pengaturan melemah, kelebihan intake cairan d/d edema pada extremitas atas dan bawah, asites (+) mengeluh sesak, RR : 26x/mnt Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen d/d PK : Hipertensi PK : Anemia

Perencanaan

Hari/Tgl	No Dx	Rencana Perawatan
Hari/Tgl	No Dx	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
17 Sept 2009 17 Sept 2009 17 Sept 2009 17 Sept 2009	1 2 3 4	Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan kelebihan volume cairan dapat diatasi Kriteria hasil : a. Sesak nafas berkurang,RR 16-24 x/mnt b. Edema berkurang atau hilang c. Klien dan keluarga mengerti dan ikut berpartisipasi dalam pembatasan cairan masuk Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan klien dapat melakukan mobilisasi bertahap tanpa keluhan sesak Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan hipertensi teratasi Kriteria hasil : TD sistole ≤ 140 mmHg TD stabil Setelah diberikan tindakan perawatn selama 3x24 jam diharapkan anemia teratasi Kriteria hasil : Hb meningkat	a Kaji status cairan ( timbang BB tiap hari,catat intake output, turgor kulit dan adanya edema, distensi leher, tekanan darah, denyut dan irama nadi) b. Batasi masukan cairan c. Identifikasi sumber potensial cairan · Medikasi dan cairan yg digunakan · Makanan d. Jelaskan pd pasien & keluarga rasional pembatasan cairan e. Beritahu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pembatasan cairan f. Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan sering. g.Beri posisi semifowler dan tinggikan ekstremitas bawah h. Laksanakan tindakan kolaboratif untuk : - Memnatau hasil lab BUN,SC,Ureum - Pemberian obat diuretika -Menyiapkan pasien untuk hemodialisis -02 nasal 2-3 ltr/mnt a. Kaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas yg dibutuhkan/diinginkan b. KIE untuk me(-) bicara saat sesak masih ada c. Batasi pengunjung d.Latih pasien untuk mobilisasi bertahap secara mandiri sesuai toleransi pasien a. Pantau & catat tekanan darah sesuai indikasi. b. Berikan medikasi antihipertensif sesuai instruksi. c. Dorong kepatuhan terhadap pembatasan diet dan cairan. d. Ajarkan pasien melaporkan tanda kelebihan cairan, sakit kepala,edema atau kejang. a. Pantau eritrosit & hematokrit sesuai indikasi. b. Berikan medikasi sesuai resep mencakup suplemen besi & asam folat, epogen & multivit. c. Hindari pengambilan specimen darah yang tidak perlu. d. Instruksikan cara mencegah perdarahan : menghindari olah raga berat, & anjurkan penggunaan sikat gigi yg lembut. e. Beri terapi komponen darah sesuai indikas	a. Pengkajian adalah dasar dan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi. b.Pembatasan cairan akan menentukan berat tubuh ideal, haluaran urine, dan respon terhadap terapi c. Sumber kelebihan cairan yg tdk diketahui dapat diidentifikasi d. Pemahaman dapat meningkatkan kerjasama pasien & keluarga dlm pembatasan cairan. e. Kenyamanan pasien meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan cairan. f. Higiene oral mengurangi kepekaan terhadap membran mukosa mulut g.Me(-) sesak nafas krn desakan diafragma oleh cairan(cairan).Meninggikan kakai untuk me(-) edema ekstremitas bawah h.Hasil lab untuk memantau fungsi ginjal. Obat diuretika untuk melebarkan lumen tubuler dari debris dan me↑ vol. urine adekuat HD untuk mengurangi kelebihan volume, ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa Oksigen untuk memaksimalkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokardia shg me↓ kerja jantung dan hipoksia seluler a. Mengidentifikasi kebutuhan individual & membantu pemilihan intervensi b. Me(-) konsumsi oksigen c. Mencegah kelelahan yang berlebihan dan mmemberi kesempatan klien untuk beristirahat & menyimpan energy d. Me↑ rasa membak & me(-) frustasi a. Pengukuran tekanan darah menyediakan data obyektif utk pemantauan. Peningkatan tekanan darah adalah indikasi ketidakpatuhan. b. Medikasi antihipertensi berperan penting dlm penanganan hipertensi akibat GGK. c. Kepatuhan pembatasan diet cairan & dialysis mencegah kelebihan cairan dan penumpukan natrium. d. Merupakan indikasi pengendalian hipertensi yg tdk adekuat dan perlunya utk mengubah terapi a. Untuk mengetahui tk keparahan anemia. b. Eritrosit membutuhkan besi,asam folat & vitamin utk produksinya,epo gen merangsang sumsum tulang memproduksi eritrosit. c. Anemia dicetuskan oleh pengambilan specimen d. Perdarahan di setiap tempat di tubuh memper- buruk anemia. e. Terapi komponen darah mungkin diperlukan jika pasien simptomatik

Pelaksanaan

TGL/ Jam	No Dx	Tindakan Keperawatan	Evaluasi
17 Sept 2009 11.00 12.00 12.30 16.00 16.10 18.00	2 1 1 2 2 1 3,4	Mengobservasi vital sign Memberikan injeksi Fuosemide 1 ampul Memberi KIE tentang pembatasan cairan dan memberitahu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pembatasan cairan Mendorong hygiene oral dengan sering. Mengukur balance cairan Memberi posisi semifowler dan meninggikan ekstremitas bawah Memberikan obat oral : Nifedipin 10 mg Membantu pasien untuk ambulasi Mengkaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas yg dibutuhkan/diinginkan Memberi KIE untuk me(-) bicara saat sesak masih ada Membatasi pengunjung Mengkaji status cairan ( menimbang BB tiap hari,catat intake output, turgor kulit dan adanya edema, distensi leher, tekanan darah, denyut dan irama nadi) Memberikan KIE melaporkan tanda kelebihan cairan, sakit kepala,edema atau kejang. Memberikan obat oral : Captopril 50 mg, Nifedipin 10 mg,Asam folat 2 tab	S : 36,7 ⁰C N : 83x/mnt, TD: 150/90 mmHg Reaksi alergi (-) Klien dan keluarga menyatakan mengerti ttg pembatasan cairan CM : 200 cc CK : 50 cc Posisi semifowler, edema pada kaki (+) Obat sudah diminum Klien mampu berdiri dan berjalan peln-pelan di sekitar tempat tidur. Klien dan keluarga menyatakan mengerti tentang cara mengurangi sesak. BB : 52 kg, turgor kulit baik, distensi leher (-), edema pada ekstremitas atas dan bawah (+).TD : 140/90 mmHg, N = 86 x/mnt kuat dan teratur Klien menyatakan mengerti tentang gejala/tanda yang harus dilaporkan. Obat sudah diminum, reaksi alergi (-)
18-Sept 2009 08.10 08.30 09.00 13.00 13.30 15.00 18.00	1 3,4 1 1 1 1 1,3 2 1 3,4	Mengkaji status cairan ( menimbang BB tiap hari,catat intake output, turgor kulit dan adanya edema, distensi leher, tekanan darah, denyut dan irama nadi) Memberikan obat oral Captopril 50 mg, Nifedipin 10 mg,Asam folat Kolaboratif dengan dokter untuk hemodialisis Mengantar klien utk hemodialisis Menjemput klien ke Ruang HD Mengobservasi klien post HD Memberi posisi fowler Mengobservasi vital sign Mengobservasi TD Memberikan injeksi furosemide 1 ampul Mengkaji kemampuan klien untuk melakukan ambulasi Mengukur balance cairan Memberikan obat oral Captopril 50 mg, Nifedipin 10 mg,Asam folat	BB : 52,5 kg, CM per 24 jam: 600 cc, CK per 24 jam :200 cc, turgor kulit baik.edema pada ext atas & bwh (+) N : 88 x/mnt kuat reguler TD:180/100 mmHg Obat sudah diminum, reaksi alergi (-). Klien mendapat jadwal hari ini. Klien sudah dikirim ke Ruang HD Klien mengeluh lemas dan sakit kepala, lelah, sesak berkurang,edema berkurang S: 37⁰C N:88x/mnt TD: 150/100 mmHg TD : 180/100 mmHg Reaksi alergi (-) Klien masih mengeluh lelah dan lemas, posisi semi fowler. CM : 250 cc CK : 100 cc Reaksi alergi (-)
19 Sept 2009 08.30 10.00 12.00 12.30 15.00 15.15	1 3,4 1 2 1 2 1,3 1 2	Mengkaji status cairan ( menimbang BB tiap hari,catat intake output, turgor kulit dan adanya edema, distensi leher, tekanan darah, denyut dan irama nadi) Memberikan obat oral Captopril 50 mg, Nifedipin 10 mg,Asam folat Mengobservasi TD Memberikan injeksi furosemide 1 ampul Mengkaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas yg dibutuhkan/diinginkan Mengukur balance cairan Memberi posisi semifowler dan meninggikan ekstremitas bawah Memberi KIE tentang pembatasan cairan Memberikan obat oral : Nifedipin 10 mg Mengobservasi TD & RR Memberikan injeksi furosemide 1 ampul Mengkaji kemampuan klien untuk melakukan ambulasi Mengukur balance cairan Memberikan obat oral Captopril 50 mg, Nifedipin 10 mg,Asam folat	BB : 52,5 kg, CM per 24 jam: 800 cc, CK per 24 jam :200 cc, turgor kulit baik.edema pada ext atas & bwh (+) N : 84 x/mnt kuat reguler TD:180/90 mmHg RR :24x/mnt Obat sudah diminum, reaksi alergi (-). TD : 170/90 mmHg Reaksi alergi (-) Klien sudah bisa duduk, berjalan ke kamar mandi secara mandiri tanpa sesak. CM : 350 cc CK : 50 cc Posisi semifowler (+),edema pada extr. bawah (+) Klien mengatakan sudah mengerti tentang pembatasan cairan TD : 160/90 mmHg, RR : 22x/mnt Reaksi alergi (-) Klien sudah bisa berjalan sendiri ke kamar mandi dan disekitar ruangan tanpa sesak. CM : 200 cc CK : 100 cc Obat sudah diminum, reaksi alergi(-)

D. Evaluasi

No	Hari/Tgl	No Dx	Evaluasi
1 2 3 4	19 Sept 2009 15.00 19 Sept 2009 15.00 19 Sept 2009 15.00 19 Sept 2009 19 Sept 2009	1 2 3 4	S : Sesak nafas berkurang, menyatakan mengerti tentang pembatasan cairan. O : RR = 22x/mnt, edema berkurang A : Tujuan tercapai ,masalah teratasi P : Lanjutkan askep S : Sudah bisa berjalan tanpa sesak O : Klien dapat berjalan sendiri ke kamar mandi dan sekitar kamar tanpa sesak A : Tujuan tercapai, masalah teratasi P : Lanjutkan askep S : Kadang-kadang sakit kepala O : TD : 160/90 mmHg A : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi P : Kolaboratif dengan dokter bila TD terus meningkat S: - O : - ( Hb belum dicek ulang ) A : - ( belum bisa dievluasi) P : Besok cek DL, ada hasilkolaborasi dengan dokter.

STRATEGI PELAKSANAAN

TINDAKAN MENGUKUR BALANCE CAIRAN

Nama : N.A

Umur : 50 tahun

N0 RM : 00938454

Diagnosa Medis : CKD std V , Uremic Lung dan Hipertensi grade II

Kamar : Ruang Angsoka II RSUP Sanglah

A. Kondisi Klien

1. Alasan MRS :

Sesak nafas sejak tgl 12 September 2009,bengkak pada kaki dan tangan. Riwayat sakit ginjal sejak Bulan Oktober 2009

2. Data Fokus :

Data Subjektif:

- Sebelum MRS sering minum banyak karena tidak tahan haus saat bekerja

- Nafas sesak terutama bila tidur dan berkurang bila duduk

Data Objektif :

- Edema pada kedua ekstremitas atas & bawah.

- Asites (+).

- Urine output :600 cc/24 jam

- RR : 26 x/mnt

- Terpasang O2 nasal 3 lt/mnt.

- BUN : 66 (n 10-50)

- Creatinin : 10,9( n. 0,5-1,2)

B. Diagnosa Keperawatan

Kelebihan volume cairan b/d mekanisme pengaturan melemah, kelebihan intake cairan d/d edema pada extremitas atas dan bawah, asites (+) mengeluh sesak, RR : 26x/mnt

C.Tujuan Khusus

Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan kelebihan volume cairan dapat diatasi

Kriteria hasil :

a. Sesak nafas berkurang,RR 16-24 x/mnt

b. Edema berkurang atau hilang

c. Klien dan keluarga mengerti dan ikut berpartisipasi dalam pembatasan cairan masuk

D. Tindakan Keperawatan :

Mengukur balance cairan

E. Standar Prosedur Operasional ( SPO ) : Mengukur Balance Cairan

SPO MENGUKUR BALANCE CAIRAN

1. Pengertian : Menghitung jumlah cairan yang masuk baik secara enteral maupun parenteral serta cairan yang keluar baik lewat muntah ,bab,bak maupun drainage.

2.Tujuan : Intake dan output cairan terpantau secara ketat.

3.Kebijakan : Ada program dokter tentang komposisi dan kebutuhan cairan pasien secara tertulis.

4.Persiapan : - form balance cairan

- timbangan

- pengukur jumlah cairan

5.Prosedur kerja :

a.Identifikasi kebutuhan cairan pasien dengan melihat program dokter atau menghitung kebutuhan cairan pasien per 24 jam.

b.Catat jumlah cairan yang masuk lewat makanan/ minuman dan cairan infus pada form balance cairan kemudian jumlahkan.

c.Catat jumlah cairan yang keluar lewat faeces, urine, muntah dan drainage cairan tubuh pada form balance cairan kemudian jumlahkan. Jumlah cairan yang keluar diukur dengan pengukur cairan dalam ml ( cc ). Bila pasien menggunakan pampers, pampers ditimbang. Jumlah cairan yang keluar adalah berat pampers basah dikurangi berat pampers kering. ( 1 gr = 1 cc ).

d.Pengukuran balance cairan dilakukan minimal tiap 6 jam dan dilakukan lebih sering pada pasien dengan observasi ketat.

e.Tentukan keseimbangan cairan apakah positif atau negatif berapa cc dengan mengurangi seluruh jumlah intake dengan seluruh jumlah output cairan pada rentang waktu tertentu.

6. Unit terkait : Dokter.

STRATEGI KOMUNIKASI DALAM TINDAKAN PERAWATAN

MENGUKUR BALANCE CAIRAN

A. Tahap Orientasi

-” Selamat siang, Pak, nama saya Dewi. Saya mahasiswa PSIK Unud.

-” Pak, sekarang saya akan mengukur cairan yang masuk dan keluar. Hal ini sangat penting untuk mengetahui apakah cairan yang masuk sudah mencukupi kebutuhan Bapak dan apakah cairan yang keluar sudah seimbang dengan cairan masuk.”

-” Pengukuran ini akan dilakukan setiap 6 jam. ”

B. Tahap Kerja

- ” Bapak N, dari jam 6 tadi pagi sampai jam 12 siang ini, berapa kali Bapak minum ? Kira-kira ada berapa gelas ,Pak , ada setengahnya ?”

- ” Apakah Bapak ada muntah pada jam tersebut ? Berapa kali dan berapa jumlahnya setiap kali ?”

- ” Sekarang saya akan mengukur jumlah kencing Bapak selama 6 jam. Kan sudah ditampung pak ya kencingnya. ”

C. Tahap Terminasi

- ”Baiklah Bapak, saya sudah selesai mengukur cairan masuk dan cairan keluar Bapak selama 6 jam”.

- ” Bapak tolong ingat berapa kali Bapak minum atau apakah ada muntah selama 6 jam berikutnya. Bila perlu dicatat ya, Pak, biar jumlahnya lebih pasti.”

- ” Baik ibu , terima kasih atas bantuan Bapak. ”

D. Kontrak selanjutnya

- ” Baiklah Bapak, pengukuran cairan sudah selesai. Nanti 3 jam lagi saya akan datang lagi untuk memberikan suntikan lewat infus .”

STRATEGI PELAKSANAAN

TINDAKAN MEMBERIKAN INJEKSI INTRAVENA

Nama : N.A

Umur : 50 tahun

N0 RM : 00938454

Diagnosa Medis : CKD std V , Uremic Lung dan Hipertensi grade II

Kamar : Ruang Angsoka II RSUP Sanglah

A. Kondisi Klien

1. Alasan MRS :

Sesak nafas sejak tgl 12 September 2009,bengkak pada kaki dan tangan. Riwayat sakit ginjal sejak Bulan Oktober 2009

2. Data Fokus :

Data Subjektif:

- Sebelum MRS sering minum banyak karena tidak tahan haus saat bekerja

- Nafas sesak terutama bila tidur dan berkurang bila duduk

Data Objektif :

- Edema pada kedua ekstremitas atas & bawah.

- Asites (+).

- Urine output :600 cc/24 jam

- RR : 26 x/mnt

- Terpasang O2 nasal 3 lt/mnt.

- BUN : 66 (n 10-50)

- Creatinin : 10,9( n. 0,5-1,2)

B. Diagnosa Keperawatan

Kelebihan volume cairan b/d mekanisme pengaturan melemah, kelebihan intake cairan d/d edema pada extremitas atas dan bawah, asites (+) mengeluh sesak, RR : 26x/mnt

C.Tujuan Khusus

Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan kelebihan volume cairan dapat diatasi

Kriteria hasil :

a. Sesak nafas berkurang,RR 16-24 x/mnt

b. Edema berkurang atau hilang

c. Klien dan keluarga mengerti dan ikut berpartisipasi dalam pembatasan cairan masuk

D. Tindakan Keperawatan :

Melaksanakan tindakan delegatifpemberian diuretika ( Furosemide 3x1 amp/IV)

E. Standar Prosedur Operasional ( SOP ) : Memberikan obat injeksi intravena.

SPO

PEMBERIAN OBAT INJEKSI INTRAVENA

1. Pengertian : Memberikan obat suntikan melalui pembuluh darah vena.

2. Tujuan : - Mendapatkan reaksi obat dengan cepat.

3. Kebijakan : Ada instruksi tertulis dari dokter.

4. Persiapan : - Spuit dengan jarumnya

- Handschoon

- Kapas alkohol

- Obat yang akan disuntikkan

- Kupet

- Pengalas

- Bengkok

- Torniquet

- CM perawatan

5. Prosedur kerja :

a. Cek program terapi dokter

b. Periksa kembali obat sesuai program

c. Baca label obat untuk memastikan kandungan obat, dosis dalam satu kemasan,

cara pemberian, kontraindikasi dan efek samping.

d. Beri salam dan perkenalkan diri

e. Dekatkan peralatan (troly injeksi)

f. Memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarga tentang obat yang akan

diberikan, kegunaan, cara pemberian dan kemungkinan efek samping.

g.Tentukan area suntikan (usahakan mencari pada vena besar dan kelihatan) atau

perset pada selang infus yang sudah terpasang.

h. Membaca etiket (nama pasien, obat, dosis, cara dan waktu).

i. Jelaskan prosedur menyuntik agar ada kerjasama dengan pasien

j. Lakukan observasi terhadap tanda alergi, jelaskan pada pasien agar segera

melapor bila timbul seperti panas, gatal, sesak atau keluar keringat dingin.

k. Tentukan kontrak selanjutnya dan lakukan pendokumentasian.

STRATEGI KOMUNIKASI DALAM TINDAKAN PERAWATAN

MEMBERIKAN OBAT INTRAVENA

A. Tahap Orientasi

-” Selamat sore, Pak, saya Dewi, mahasiswa PSIK Unud yang tadi mengukur balance cairan Bapak. Masih ingat kan,Pak ?

-” Pak. NA, bagaimana perasaan Bapak sekarang ? Apakah Bapak masih sesak ?

Sekarang saya akan memberikan obat suntik berupa Furosemide 3x1ampul, yang akan dimasukkan lewat selang infus untuk mengeluarkan cairan yang berlebihan di tubuh Bapak sehingga diharapkan sesak dan bengkaknya akan berkurang.

-” Pemberian injeksi ini akan diberikan 3 kali sehari yaitu pagi , sore dan malam.Untuk obat suntik sorenya akan saya beri sekarang.”

B. Tahap Kerja

- ” Sebelumnya saya beritahukan bahwa tadi saya sudah mencuci tangan.”

- ” Pak, obatnya saya ambil dulu di laci tempat obatnya.”

-” Saya sudah mengecek obatnya, keadaan obat masih bagus, tanggal kadaluarsanya masih empat tahun lagi. Obat ini juga sudah sesuai dengan program dokter.”

- ”Obat ini akan langsung saya suntikkan pada selang infus Bapak. Saat disuntik nanti tolong Bapak rasakan apakah ada gatal, panas atau kemerahan di sekitar pemasangan infus.”

- ” Baiklah sekarang saya akan memasukkan obat injeksi ini lewat selang infus jadi

tidak akan begitu sakit. Bagaimana Bapak? Apakah suntikannya terasa sakit ,Pak?.”

C. Tahap Terminasi

- ”Baiklah Pak, saya sudah selesai menyuntikkan obatnya.”

- Data objektif : obat sudah dimasukkan, tanda-tanda alergi obat (-)

- ”Baik Pak , sesuai dengan yang saya katakan tadi, tolong Bapak melapor pada perawat bila ada tanda-tanda alergi obat misalnya keringat dingin, benjolan, gatal atau kelihatan kemerahan di sekitar area suntikan”.

D. Kontrak selanjutnya

- ” Baiklah Pak N, pemberian obat melalui suntikan sudah selesai dan saya akan datang satu jam lagi untuk melakukan pengukuran vital sign. Bila Bapak perlu bantuan, Bapak bisa menghubungi perawat di counter perawat.”

STRATEGI PELAKSANAAN

TINDAKAN MEMBERIKAN OBAT ORAL

Nama : N.A

Umur : 50 tahun

N0 RM : 00938454

Diagnosa Medis : CKD std V , Uremic Lung dan Hipertensi grade II

Kamar : Ruang Angsoka II RSUP Sanglah

A. Kondisi Klien

1. Alasan MRS :

Sesak nafas sejak tgl 12 September 2009,bengkak pada kaki dan tangan. Riwayat sakit ginjal sejak Bulan Oktober 2009

2. Data Fokus :

DS :

- Penyakit hipertensi diketahui sejak 5 bulan yang lalu

DO :

- TD = 150/100 mmHg (dengan obat-obatan)

B. Diagnosa Keperawatan

PK : Hipertensi

C.Tujuan Khusus

Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan hipertensi teratasi

Kriteria hasil :

TD sistole ≤ 140 mmHg

TD stabil

D. Tindakan Keperawatan :

Melaksanakan tindakan delegatif pemberian obat antihipertensif ( Nifedipin 10 mg, Captopril 50 mg per oral)

E. Standar Prosedur Operasional ( SOP ) : Memberikan obat oral (terlampir).

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

MEMBERIKAN OBAT ORAL

1. Pengertian : Memberikan obat oral kepada pasien melalui mulut, dengan

bentuk obat berupa syrup.

2. Tujuan : - Membantu proses penyembuhan

- Meningkatkan daya tahan tubuh.

- Memberikan efek positiftertentu sesuai fungsi obat.

3. Kebijakan : - Ada program terapi obat.

- Obat diberikan prinsip 6 benar ( benar obat, benar dosis, benar cara, benar waktu, benar orang, benar dokumentasi ).

4. persiapan Alat – alat :

a. Baki

b. Obat yang diperlukan

c. Cucing untuk tempat obat

d. Gelas berisi air minum

e. Sedok

f. Tissue/ pengalas

g. Bengkok

h. CM perawatan

5. Prosedur Kerja :

a. Cek program terapi dokter.

b. Perawat mencuci tangan

c. Periksa ulang obat yang diberikan sesuai intruksi dokter

d. Siapkan obat sesuai dengan kebutuhan ( syrup )

e. Berikan salam, lakukan klarifikasi terhadap nama pasien.

f. Berikan penjelasan tentang obat yang diberikan meliputi jenis, kegunaan,

dan efek serta kemungkinan efek penyerta .

g. Berikan kesempatan pasien / keluarga untuk bertanya.

h. Tanyakan kebiasaan pasien minum obat.

i. Pasang tissue/ pengalas dibawah dagu kalau perlu.

j. Berikan obat pada pasien sesuai kebutuhan

k. Lakukan observasi sampai obat habisdiminum.

l. Bersihkan mulut pasien dengan tissue kalau perlu.

m. Tanyakan perasaan pasien setelah minum obat

n. Berikan penjelasan terhadap kemungkinan reaksi alergi dan tanda yang

harus diwaspadai.

o. Pasien dan alat perawatan dibereskan.

p. Tentukan kontrak selanjutnya.

q. Berikan salam.

r. Cuci tangan.

s. Catat dalam catatan keperawatan untuk terapi sesuai dengan ketentuan.

t. Beri paraf dan nama terang / initial pada kolom obat dan catat reaksi yang

terjadi (jika ada) dalam catatan keperawatan.

STRATEGI KOMUNIKASI DALAM TINDAKAN PERAWATAN

MEMBERIKAN OBAT ORAL

A. Tahap Orientasi

-” Selamat sore, Pak, saya Dewi, mahasiswa PSIK Unud yang tadi mengukur balance cairan dan menyuntik Bapak. Masih ingat kan,Pak ?

-” Pak. NA, bagaimana perasaan Bapak sekarang ? Apakah Bapak masih sesak ?

Sekarang saya akan memberikan obat tablet berupa Nifedipin dan Captopril. Obat ini bisa langsung diminum setelah makan.

-” Aturan minum obat Nifedipin ini 3 kali sehari yaitu pagi , sore dan malam masing-masing 1 tablet 10 mg sedangkan Captopril diberikan 2 kali sehari masing-masing 1 tablet 50 mg. Untuk obat minum sorenya akan saya beri sekarang.”

B. Tahap Kerja

- ” Sebelumnya saya beritahukan bahwa tadi saya sudah mencuci tangan.”

- ” Pak, obatnya saya ambil dari lemari obat di counter perawat.”

-” Saya sudah mengecek obatnya, keadaan obat masih bagus, tanggal kadaluarsanya masih empat tahun lagi. Obat ini juga sudah sesuai dengan program dokter.”

- ”Silakan Bapak minum kedua obat ini, saya sudah siapkan airnya.”

C. Tahap Terminasi

- ”Baiklah Pak, obatnya sudah semua Bapak minum.”

- Data objektif : obat sudah diminum, tanda-tanda alergi obat (-)

D. Kontrak selanjutnya

- ” Baiklah Pak N, pemberian obat minum sudah selesai dan saya akan datang satu jam lagi untuk melakukan pengukuran vital sign. Bila Bapak perlu bantuan, Bapak bisa menghubungi perawat di counter perawat.”

I PUTU JUNIARTHA SEMARA PUTRA

Laman

WHO AM I?

Wednesday, September 5, 2012

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE STADIUM V

4. Data Bio, Psiko, Sosial, Spiritual

No comments:

Followers

My Blog List