Juniartha Semara Putra
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR
IDENTITAS
PASIEN
— Nama : Tn. S
— Jenis kelamin :
Laki-Laki
— Tanggal masuk : 27-04-12
— Usia :
49 tahun
— Status
perkawinan : Menikah
Suku
bangsa : Padangsidimpuan
— Alamat : Lorong 20 RT 007/006 no.5 Koja
— Agama : Islam
— Pekerjaan :
Montir Bengkel
— Pendidikan :
SMA
A. ANAMNESIS
— Diambil dari:
Anamnesis
— Tanggal : 27 November
2012
— Jam :
07.00 WIB
Keluhan Utama:
— Tubuh terbakar api 1 jam SMRS
Keluhan
Tambahan:
— Pasien tampak kesakitan
Riwayat Penyakit
Sekarang
— 1 jam SMRS, OS terbakar api ketika sedang
membakar sate. OS yang sedang hendak menyiapkan pembakaran sate terkena ledakan
dari dirigen minyak tanah yang terletak dekat dari sumber api. Dan ketika itu
juga adik dari OS berusaha membantu
memadamkan dengan berniat menyiramkan air tapi ternyata yang disiramkan itu
adalah minyak tanah. Sehingga api disekujur tubuh OS malah semakin membesar, OS
terkapar di tanah dan berguling-guling kesakitan. Dan akhirnya orang-orang
sekitar cepat-cepat memadamkan dengan jalan menyiramkan air dan juga dengan
menggunakan kain
Riwayat
Penyakit Sekarang
— Kejadian ini terjadi pada halaman belakang
rumah pasien (ruangan terbuka) dan ketika jatuh
ke tanah OS mengaku tidak membentur sesuatu, Os juga mengaku tidak
mengalami sesak napas ataupun penurunan kesadaran.
Riwayat Penyakit Dahulu
— OS mengaku
tidak memiliki riwayat perawatan/pembedahan di RS sebelumnya.
— Riwayat
Diabetes Melitus disangkal, Hipertensi (-)
Riwayat
Penyakit Keluarga
— Tidak ada riwayat DM, hipertensi, asma,
TBC
B. Primary
Survey
Airway
— Tidak tampak adanya sumbatan jalan
napas,darah(-), muntahan (-), corpus alienum/jelaga/arang (-), lidah tidak
terlipat kebelakang, suara napas tidak mengorok.
Breathing
— Kedua dinding thoraks tampak simetris pada
pergerakan, napas spontan, tidak ada jejas maupun vulnus pada dinding thoraks,
suara nafas vesikuler, ronchi (-), Wheezing (-).
Circulation
— Pasien tidak tampak pucat, sianosis (-),
nadi carotis dan radialis teraba cukup isi, 100x/menit reguler.
Disability
— Glasgow
— Eye = 4
— Verbal = 5
— Movement = 6
— à 15
Exposure
— Pakaian OS segera dievakuasi guna
mengurangi pajanan berkelanjutan serta menilai luas dan derajat luka bakar.
C.
Secondary Survey
Status
Generalis
— Keadaan Umum : Tampak sakit berat
— Kesadaran : Composmentis
— Tekanan darah : 150/100 mmHg
— Nadi :
100x/mnt, reguler, cukup isi
— Suhu : 36,9 C
— Pernapasan
(Frekuensi dan tipe) : 28x/menit –
pernapasan torakoabdominal
— Tinggi badan : 170 cm
— Berat badan : 85 kg
Kelenjar
Getah Bening
— Submandibula : tidak teraba
— Leher :
tidak teraba
— Supraklavikula : tidak teraba
— Ketiak : tidak
teraba
— Lipat paha : tidak teraba
Kepala
— Ekspresi
wajah : normal
— Rambut : hitam beruban
— Simetri muka : simetris
Mata
— Exophthalmus : tidak ada Enopthalmus : tidak ada
— Kelopak :
tidak oedem Lensa : jernih
— Konjungtiva : anemis -/- Visus :
tidak dilakukan
— Sklera : ikterik -/- Gerakan mata :
normal
— Lapangan penglihatan : normal
— Tekanan bola mata : tidak dilakukan
— Deviatio konjungae : tidak ada Nystagmus:
tidak ada
— Pupil :
isokor
— Refleks :
cahaya langsung +/+ Tidak langsung +/+
— Telinga
— Tuli :
- / -
— Selaput pendengaran : utuh
— Lubang :
+ / +
— Penyumbatan : - / -
— Serumen :
+ / +
— Perdarahan :
- / -
— Cairan
:
- / -
— Mulut
— Bibir : normal
— Tonsil : T1-T1 tenang
— Langit-langit : normal
— Bau pernapasan: tidak khas
— Gigi geligi : normal
— Trismus :
tidak ada
— Faring :
tidak hiperemis,jelaga (-)
— Selaput lendir : normal
— Lidah :
tidak kotor, tidak kering, jelaga (-)
Leher
— Tampak luka bakar pada leher sebelah kiri dengan ukuran 10 x 2
cm warna kulit merah pucat
— Tekanan vena Jugularis (JVP): 5-2 cmH2O
— Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
— Kelenjar Limfe : tidak taraba membesar
Dada
— Bentuk :
simetris
— Pembuluh darah : tidak tampak
— Buah dada :
simetris
— Retraksi sela Iga : (-)
Paru-paru
— Depan Belakang
— Inspeksi
Kiri : simetris dalam kondisi
statis dan dinamis
— Kanan : simetris dalam kondisi statis dan dinamis
— Palpasi Kiri :
vokal fremitus normal vokal fremitus normal
— Kanan :
vokal fremitus normal vokal fremitus normal
— Perkusi Kiri :sonor sonor
— Kanan :redup redup
— Auskultasi Kiri : Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
— Kanan :vesikuler,
Rh (-), Wh (-) Vesikuler Rh(-), Wh (-)
— Jantung
— Inspeksi :
tidak tampak pulsasi iktus kordis
— Palpasi : iktus kordis di sela iga V di linea midclavicula kiri
— Perkusi Batas kanan jantung : sela iga V, linea sternalis kanan
— Batas kiri jantung : sela iga V, 1 jari medial linea midclavikula kiri
— Batas atas jantung : sela iga II, linea parasternalis kiri
— Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), Gallop(-)
— Perut
— Inspeks i :
datar, tidak ada ascites, Tampak luka bakar berwarna merah pucat pada regio
abdomen dekat umbilikus memanjang dengan ukuran 15 x 3 cm (derajat II 3%)
— Palpasi :
supel, NT epigastrium (+)
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Ginjal : balotemen - / -
— Lain-lain :
-
— Perkusi :
shifting dullness (-)
fluid wave / undulasi (-)
tymphani
— Auskultasi :
Bising usus (+) normal
— Ekstremitas
Terdapat Luka Bakar Grade II di
lengan kiri dan tungkai kiri serta lengan
kanan
Status Lokalis
— Tampak luka bakar berwarna merah pucat
kehitaman pada daerah leher kiri dengan ukuran 5 x 2 cm. (derajat II 2%)
— Tampak luka bakar berwarna merah pucat
kehitaman pada pinggirnya di daerah regio brachii dan antebrachii sinistra
ukuran 50 x 10 cm memanjang ke bawah sampai ke bagian belakang, bullae
(+)(derajat II 9%)
— Tampak luka bakar berwarna merah pucat
pada regio abdomen dekat umbilikus memanjang dengan ukuran 15 x 3 cm (derajat
II 3%)
— Tampak luka bakar berwarna merah pucat
pada regio femur (depan) sampai kruris
depan sinistra dan memanjang ke bawah, bullae (+) (derajat II 4,5%)
— Tampak luka bakar berwarna merah pucat
pada regio femur (depan) sampai kruris
depan dekstra dan memanjang ke bawah , bullae (+) (derajat II 4,5%)
— D. Hasil laboratorium
— Pemeriksaan Hematologi 27 November 2009
— Hb :
14,5 g/dl
— Leukosit :
16.100/mm3 á
— Trombosit :
257.000/mm3 (n)
— Ht :
44 % (n)
— Hasil laboratorium pada tanggal 28
November 2009
— Hb :
16,1 g/dl
— Leukosit :
24.200/mm3 á
— Eritrosit :
3,92 juta/uL â
— Trombosit :
213.000/mm3 (n)
— Ht :
30 % (n)
— LED :
6 (n)
— MCV :
85 fL (n)
— MCH :
27 (n)
— MCHC :
32 g/uL (n)
Fungsi Ginjal
— Kreatinin : 1,3 mg/dl (n)
— Ureum : 39 mg/dl (n)
Elektrolit
— Na : 133
mmol/Lt â
— K : 3,68 mmol/Lt (n)
— Cl : 112
mmol/Lt á
Pemeriksaan
Hitung jenis leukosit
— Basofil :
0% (0-1%)
— Eosinofil :
0% (1-4%)
— Segment neutrofil : 86% (35-70%)
— Neutrofil :
1% (3-5%)
— Limfosit :
6% (20-40%)
— Monosit :
7% (2-10%)
Hasil
laboratorium pada tanggal 3 Mei 2012
— Trigliserida 159 mg/dL á
— Kolesterol HDL 25 mg/dL â
— Kolesterol LDL 83 mg/dL
(n)
Elektrolit
— Natrium :144
(n)
— Kalium :4,23
(n)
— Chlorida :110
á
— Hb :
12,8 g/dl â
— Leukosit :
11.800/mm3 á
— Eritrosit :
4,74 juta/uL â
— Trombosit :
261.000/mm3 (n)
— Ht :
40 % (n)
— LED :
6 (n)
— MCV :
85 fL (n)
— MCH :
27 (n)
— MCHC :
32 g/uL (n)
— Masa perdarahan : 14 menit (n)
— Masa pembekuan : 3 menit (n)
— Fungsi Ginjal
— Kreatinin : 1,0 mg/dl (n)
— Ureum :
41 mg/dl á
Elektrolit
— Na : 133
mmol/Lt â
— K : 3,68 mmol/Lt (n)
— Cl : 112
mmol/Lt á
Pemeriksaan
Hitung jenis leukosit
— Basofil :
1% (0-1%)
— Eosinofil :
5% (1-4%)
— Segment neutrofil : 71% (35-70%)
— Neutrofil :
5% (3-5%)
— Limfosit :
11% (20-40%)
— Monosit :
12% (2-10%)
— Kolesterol total : 140 (n)
— E. Resume
— Anamnesa
— 1 jam SMRS, OS terbakar api ketika sedang
membakar sate. OS yang sedang hendak menyiapkan pembakaran sate terkena ledakan
dari dirigen minyak tanah yang terletak dekat dari sumber api. Dan ketika itu
juga adik dari OS berusaha membantu
memadamkan dengan berniat menyiramkan air tapi ternyata yang disiramkan itu
adalah minyak tanah. Sehingga api disekujur tubuh OS malah semakin membesar, OS
terkapar di tanah dan berguling-guling ksakitan. Dan akhirnya orang-orang
sekitar cepat-cepat memadamkan dengan jalan menyiramkan air dan juga dengan
menggunakan kain. Kejadian ini terjadi pada halaman belakang rumah pasien
(terbuka) dan ketika jatuh ke tanah OS
mengaku tidak membentur sesuatu. Tidak ada sesak atau penurunan kesadaran
Status Lokalis
— Tampak luka bakar berwarna merah pucat
kehitaman pada daerah leher kiri dengan ukuran 5 x 2 cm. (derajat II 2%)
— Tampak luka bakar berwarna merah pucat
kehitaman pada pinggirnya di daerah regio brachii dan antebrachii sinistra
ukuran 20 x 5 cm memanjang ke bawah sampai ke bagian belakang, bullae (+)
(derajat II 9%)
— Tampak luka bakar berwarna merah pucat
pada regio abdomen dekat umbilikus memanjang dengan ukuran 15 x 3 cm (derajat
II 3%)
— Tampak luka bakar berwarna merah pucat
pada regio kruris depan dekstra dan memanjang ke bawah ukuran 20 x 6 cm, bullae
(+) (derajat II 4,5%)
— Tampak luka bakar berwarna merah pucat
pada regio kruris depan dekstra dan memanjang ke bawah ukuran 22 x 5 cm, bullae
(+) (derajat II 4,5 %)
F. Diagnosis kerja dan dasar diagnosis
— Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan jasmani
dan pemeriksaan laboratorium rutin :
— Luka bakar derajat II dengan luas luka
bakar +/- 23%
— G.
Pemeriksaan yang dianjurkan
— Albumin/total
protein serum , AGD, kadar COHb
— H. Terapi
— Prinsip
Primary survey ABCDE à lanjut
secondary survey
— Terapi Cairan
Baxter: Ringer Laktat 4cc x BB x % luka bakar; 4 x 75 x 23 = 6900 cc/24 jam.
Diberikan setengahnya pada 8 jam pertama dan sisanya 8 jam berikutnya. Untuk
keesokan harinya berikan setengah jumlah dari hari pertama dan seterusnya.
— Pemasangan
dauer kateter untuk monitoring volume urine (monitoring volume cairan input dan
output).
— Pemasangan
Nasogastric tube.
— Injeksi
Tetanus Toxoid 1 cc intramuskuler.
— Antibiotik
Cefotaxim 2 x 1 gram.
— Antrain 3 x 1
ampul.
— Ranitidin 2 x
1 ampul.
— Pencucian
luka dengan NaCl lalu diolesi dengan Burnasin dan ditutup dengan sufratul dan
verban steril.
— Rawat Inap
— Direncanakan
untuk operasi pembersihaan luka, eskarotomi, nekrotomi.
— Lakukan
penggantian verban dan perawatan luka berkelanjutan
Dilakukan
tindakan eskarotomi dan nekrotomi pada tangga 8 Mei 2012:
— Pasien dibaringkan dalam general anastesi
— Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis
pada daerah operasi
— Dilakukan tindakan nekrotomi dan
eskarotomi
— Penutupan luka dengan sufratulle, kasa
steril kompres penicilin prokain, lalu ditutup dengan verban gulung
— Operasi selesai
Instruksi Post
Operasi
— Puasa sampai sadar benar, IVFD RL 24 tpm,
tampung urine, medikasi: ceftizoxime 2x1 gram, remopain 2x30mg, gastridin 3x1
ampul, omeprazole 2x1 ampul, sactivis 2x30mg
— I. Prognosis
— Ad Vitam : dubia ad bonam
— Ad fungsionam : dubia ad bonam
— Ad sanationam : dubia ad bonam
TINJAUAN
PUSTAKA
LUKA BAKAR
(COMBUTIO)
PENDAHULUAN
— cedera yang cukup sering dihadapi para
dokter.
— Penyebab selain terbakar api langsung atau
tidak langsung, juga pajanan langsung dari sinar matahari, listrik maupun
kimia.
— Luka bakar karena siraman air panas cukup
sering pada kecelakaan rumah tangga.
DEFINISI
— Merupakan jenis luka, kerusakan jaringan atau kehilangan
jaringan yang diakibatkan sumber panas ataupun suhu dingin yang tinggi, sumber listrik, bahan kimiawi, cahaya, radiasi dan friksi
— Luka bakar dapat merusak jaringan otot, tulang, pembuluh darah dan jaringan epidermal yang mengakibatkan kerusakan
yang berada di tempat yang lebih dalam dari akhir sistem persarafan.
— komplikasi yang fatal à shock, infeksi, ketidak seimbangan elektrolit (inbalance
elektrolit) dan masalah distress pernapasan. distress emosional (trauma)
dan psikologis yang berat dikarenakan cacat akibat
luka bakar dan bekas luka (scar).
EPIDEMIOLOGI
— Di Amerika 2 sampai 3 juta penderita
setiap tahunnya dengan jumlah kematian 5 - 6 ribu kematian/tahun
— Di Indonesia Rumah Sakit Cipto Mangun
Kusumo Jakarta pada tahun 1998 di laporkan 107 kasus luka bakar yang dirawat,
dengan angka kematian 37,38% sedangkan di Rumah Sakit Dr.Sutomo Surabaya pada
tahun 2000 dirawat 106 kasus luka bakar, kematian 26, 41 %.
Patofisiologi
— Akibat pertama luka bakar adalah syok
karena kaget dan kesakitan
— Pembuluh kapiler yang terkena suhu tinggi
rusak sel darah yang di dalamnya ikut rusak à anemia
— Permeabilitas à udem + bula dengan membawa serta
elektrolit à volume cairan intra vaskuler
— Tubuh kehilangan cairan antara ½ % - 1 %,
“Blood Volume ”setiap 1 % luka bakar.
— insensible water loss meningkat
— >20 % à syok hipovolemik
— Pada kebakaran daerah muka à cedera
inhalasi + keracunan CO
— luka bakar yang berat à ileus paralitik Stres dan beban faali à tukak peptic
(tukak curling) à Hematemesis melena
PEMERIKSAAN
DAN DIAGNOSIS
— Secara klinis
— Laboratorium : Hb,Ht,Leukosit,trombosit,
Electrolit, albumin, fungsi ginjal, AGD, COHb
KOMPLIKASI
— Syok karena kehilangan cairan.
— Sepsis / toksis.
— Gagal Ginjal mendadak
— Cedera Inhalasi
PROGNOSA :
— Tergantung derajad luka bakar.
— Luas permukaan
— Daerah yang terkena, perineum, ketiak,
leher dan tangan karena sulit perawatan dan mudah kontraktur.
— Usia dan kesehatan penderita.
FASE LUKA
BAKAR
1. Fase akut /
fase syok / fase awal.
— Fase ini mulai dari saat kejadian sampai
penderita mendapat perawatan di IRD /Unit luka bakar.
— Ancaman ganguan ABC + cedera inhalasi
2. Fase Subakut
— Fase ini berlangsung setelah fase syok
berakhir atau dapat teratasi. Luka yang terjadi dapat menyebabkan beberapa
masalah yaitu :
— a. Proses inflamasi atau infeksi.
— b. Problem penutupan luka.
— c. Keadaan hipermetabolisme.
3. Fase Lanjut
— Fase ini penderita sudah dinyatakan sembuh
tetapi tetap dipantau melalui rawat jalan. Problem yang muncul pada fase ini
adalah penyulit berupa parut yang hipertrofik, keloid, gangguan pigmentasi,
deformitas dan timbulnya kontraktur.
PENYEBAB LUKA
BAKAR
— Berdasarkan penyebab luka bakar, luka
bakar dibedakan atas beberapa jenis penyebab, antara lain :
— 1. Luka bakar karena api
— 2. Luka bakar karena air panas
— 3. Luka bakar karena bahan kimia
— 4. Luka bakar karena listrik, petir dan
radiasi
— 5. Luka bakar karena sengatan sinar
matahari.
— 6. Luka bakar karena tungku panas/udara
panas
— 7. Luka bakar karena ledakan bom.
— KRITERIA BERAT RINGANNYA
— (American Burn Association)
— 1. Luka Bakar Ringan
— - Luka bakar derajat II <15 %
— - Luka bakar derajat II < 10 % pada
anak – anak
— - Luka bakar derajat III < 2 %
— 2. Luka bakar sedang
— - Luka bakar derajat II 15-25 % pada orang
dewasa
— - Luka bakar II 10 – 20 % pada anak – anak
— - Luka bakar derajat III < 10 %
— 3. Luka bakar berat
— - Luka bakar derajat II 25 % atau lebih
pada orang dewasa
— - Luka bakar derajat II 20 % atau lebih
pada anak – anak.
— - Luka bakar derajat III 10 % atau lebih
— -Luka bakar mengenai tangan, wajah,
telinga, mata, kaki dan
genitalia/perineum.
— - Luka bakar dengan cedera inhalasi,
listrik, disertai trauma lain.
PENATALAKSANAAN
PENDERITA LUKA BAKAR FASE AKUT.
— Pada penanganan penderita dengan trauma
luka bakar, seperti pada penderita trauma – trauma lainnya harus ditangani
secara teliti dan sistematik.
I. Evaluasi
Pertama (Triage)
A. Airway,
sirkulasi, ventilasi
B. Pemeriksaan
fisik keseluruhan.
C. Anamnesis
D. Pemeriksaan
luka bakar
Penanganan di
Ruang Emergency
— Diwajibkan memakai sarung tangan steril
bila melakukan pemeriksaan penderita.
— Bebaskan pakaian yang terbakar.
— Dilakukan pemeriksaan yang teliti dan
menyeluruh untuk memastikan adanya trauma lain yang menyertai.
— Bebaskan jalan napas.
— Diberikan cairan ringer Laktat dengan
jumlah 30-50 cc/jam untuk dewasa dan 20-30 cc/jam untuk anak – anak di atas 2
tahun dan 1 cc/kg/jam untuk anak dibawah 2 tahun.
— Dilakukan pemasangan Foley kateter
— Di lakukan pemasangan nosogastrik tube
— morfin intravena
— Timbang berat badan
— Diberikan tetanus toksoid bila diperlukan.
— Pencucian Luka di kamar operasi dalam
keadaan pembiusan umum
— Eskarotomi
— Penutupan luka dapat terjadi atau dapat
dilakukan bila preparasi bed luka telah dilakukan dimana didapatkan kondisi
luka yang relative lebih bersih dan tidak infeksi.
RESUSTASI
CAIRAN
BAXTER formula
— Hari Pertama :
— Dewasa : Ringer Laktat 4 cc x berat badan
x % luas luka bakar per 24 jam
— Anak : Ringer Laktat: Dextran = 17 : 3
— 2 cc x berat badan x % luas luka ditambah
kebutuhan faali.
— ½ jumlah cairan diberikan dalam 8 jam
pertama.
— ½ diberikan 16 jam berikutnya.
— Hari kedua
— Dewasa : ½ hari I
— Anak : diberi sesuai kebutuhan faali
Cairan yang
dibutuhkanàMenurut Evans - :
1. RL / NaCl =
luas combustio ……% X BB/ Kg X 1 cc
2. Plasma = luas
combustio ……% X BB / Kg X 1 cc
3. Pengganti yang
hilang karena penguapan D5 2000 cc
— Hari I --- 8 jam X ½
— ---16 jam X ½
— Hari II -- ½ hari I
— Hari ke III --- kari ke II
TRAUMA
INHALASI
Mekanisme
kerusakan saluran napas.
1. Trauma panas
langsung
2. Keracunan asap
yang toksik
3. Intoksikasi
karbon monoksida (CO)
KLINIS
Kecurigaan adanya trauma
inhalasi bila pada penderita luka bakar terdapat 3 atau lebih dari keadaan
berikut :
— Riwayat terjebak dalam rumah/ ruangan
terbakar
— Sputum tercampur arang
— Luka bakar perioral, hidung, bibir, mulut
atau tenggorokan.
— penurunan kesadaran.
— Tanda distress napas, rasa tercekik,
tersedak, malas bernapas dan adanya wheezing atau rasa tidak nyaman pada mata
atau tenggorokan (iritasi mukosa)
— Gejala distress napas. Takipea
— Sesak atau tidak ada suara
Pemeriksaan
tambahan :
1. Kadar
karboksihemoglobin (COHb)
2. Gas Darah
3. Foto Toraks
biasanya normal pada fase awal
4. Bronkoskopi Fiberoptic
— Bila terdapat sputum berarang, edema
mukosa, àadanya bintik – bintik pendarahan dan ulserasi diagnosa trauma inhalasi.
5. Tes Fungsi
paru
— Scan Paru Xenon tidak praktis.
PENATALAKSANAN
1. Dilakukan
trakeostomi dengan local anestesi, dengan atau tanpa kanul trakeostomi.
2. Pemberian
oksigen 2 - 4 liter /menit melalui trakeostomi.
3. Pembersihan
secret saluran pernapasan secara berkala serta bronchial washing.
4. Humidifikasi
dengan nebulizer.
5. Pemberian
bronkodilator (Ventolin ® inhalasi setiap 6 jam.
6. Pemantauan
gejala dan tanda distress pernapasan.
◦
Gejala
subyektif : gelisah, sesak napas (dispnea)
◦
Gejala
obyektif : frekuensi napas meningkat (30-40 kali / menit), sianotik, stridor,
aktivitas otot pernapasan tambahan, perubahan hasil pemeriksaan analisis gas
darah 98 jam pertama). Gambaran hasil infitrat paru dijumpai > 24 jam samapi
4-5 hari.
7. Pemeriksaan
radiologik (foto toraks) dikerjakan bila masalah pernapasan telah diatasi.
8. kasus ini
dirawat pada bed observasi dengan posisi duduk atau setengah duduk.
9. Pelaksanaan di
ruang resusitasi instalasi gawat darurat.
KESIMPULAN
— Mengingat kasus luka bakar merupakan suatu
cedera berat yang memerlukan penanganan dan penatalaksanaan yang sangat komplek
dengan biaya yang cukup tinggi serta angka morbiditas dan mortalitas karena
beberapa faktor penderita, factor pelayanan petugas, factor fasilitas pelayanan
dan faktor cideranya.
— Untuk penanganan luka bakar perlu perlu
diketahui fase luka bakar, penyebab luka bakar, derajat kedalaman luka bakar,
luas luka bakar. Pada penanganan luka bakar seperti penanganan trauma yang lain
ditangani secara teliti dan sistematik.
— Penatalaksanaan sejak awal harus sebaik –
baiknya karena pertolongan pertama kali sangat menentukan perjalanan penyakit
ini.
4. Asuhan Keperawatan
Tabel 3.4
Dokumentasi Proses Keperawatan
Nama : Tn. A. Diagnosa medis : Combusitio Grade II
Umur : 20 tahun No. CM : 268253
Jenis
kelamin : Laki-laki Ruang rawat : Ruang III
|
No
|
Diagnosa Keperawatan
|
Perencanaan
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
||
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
||||
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
|
1
|
Gangguan
kebutuhan cairan berhubungan dengan peningkatan kebocoran kapiler, ditandai
dengan:
DS:
-
Klien mengeluh badan lemas
DO:
-
Turgor kulit tampak menurun > 2 detik
-
Bibir tampak kering
-
Suhu 37,80C
-
Nadi 87 x/menit
-
TD 120/80 mmHg
|
Setelah
dilakukan perawatan ± 3 hari, diharapkan volume cairan dan elektrolit
seimbang, dengan kriteria:
-
Mukosa bibir lembab
-
Suhu normal (36,50-370C).
-
Tidak ada infeksi pada luka.
-
|
1.
Observasi tanda-tanda vital.
2.
Monitor intake dan output.
3.
Pantau turgor kulit.
|
1.
Mengetahui perkembangan kesehatan klien dengan peningkatan TTV
menandakan adanya inspeksi.
2.
Untuk mengetahui pemasukan dan pengeluaran cairan.
3.
Untuk mengetahui penurunan turgor.
|
16
Juli 2007
(Jam
08.30 WIB)
1. Melakukan Observasi
tanda-tanda vital:
·
Suhu 37,80C
·
Nadi 87 x/mnt
·
TD 120/80 mmHg
·
R 18 x/mnt.
(Jam 08.35 WIB)
2. Memantau intake dan output
cairan:
·
Intake:
8 jam I: 1040 ml
8 jam II: 260 ml
8 jam III: 260 ml
·
Output :
± 400 cc/hari
(Jam 08.40 WIB)
3. Melakukan tes turgor kulit
Respon: turgor jelek,
tidak kembali dalam 2 detik.
|
16
Juli 2007
Jam
09.30 WIB
S:
·
Klien masih mengeluh lemas
O:
·
Turgor masih jelek
·
Bibir masih tampak kering
·
Suhu 37,80C
A:
·
Masalah belum teratasi
P:
·
Lanjutkan intervensi.
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
|
|
-
R 18 x/menit.
-
Haluaran ± 400 cc/hari.
-
Infus metro 3 x 500 ml (20 tts/menit).
|
|
4.
Kolaborasi intake pemberian obat
|
4.
Untuk membantu mempercepat penyembuhan.
|
(Jam 08.45 WIB)
4. Melaksanakan terapi pembe-rian obat:
·
Ceftriaxon 2x1 IV
·
Metro infus 3x500
·
Toramine 3x30 IV
·
Braunaer 2x250 IV
·
Salep bioplacenton 2x1/ hari
|
|
|
2
|
Gangguan
rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan,
ditandai dengan:
DS:
-
Klien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar.
DO:
-
Ekspresi wajah menunjukkan nyeri, dengan skala nyeri 4.
|
Setelah
dilakukan perawatan selama 3 hari, diharapkan nyeri dapat berkurang, dengan
kriteria:
-
Keluhan nyeri tidak ada
-
Dapat melakukan aktivitas
-
Ekspresi wajah tenang
-
Suhu tubuh 36-370C
-
Skala nyeri 0
|
1.
Ubah posisi
2.
Kaji keluhan nyeri perhatikan 10 kasi.
|
1.
Gerakan dan latihan menurunkan kekakuan sendi dan kelemahan otot.
2.
Perubahan lokasi nyeri dapat mengidentifikasi terjadinya komplikasi.
|
16
Juli 2007
(Jam
08.50 WIB)
1. Membantu melakukan posisi
sesering mungkin.
·
Bantu klien untuk duduk semi fowler
·
Membantu klien untuk melakukan mobilitas fisik.
(Jam 08.55 WIB)
2. Memantau keluhan nyeri dan
lokasi, menyentuh bagian luka klien, menyentuh bagian luar daripada luka.
Respon: nyeri di daerah luka
bakar.
|
16
Juli 2007
(Jam
13.30 WIB)
S:
·
Klien masih mengeluh nyeri pada daerah luka bakar.
O:
·
Ekspresi wajah menunjukkan nyeri.
A:
·
Masalah belum teratasi.
P:
·
Lanjutkan intervensi.
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
|
|
-
Nampak pucat
-
Suhu tubuh meningkat 38,80C.
-
Klien tampak meringis jika dilakukan perawatan luka.
-
Klien tampak cemas.
-
Ekspresi wajah tampak gelisah.
|
|
3.
Berikan tindakan kenyamanan dasar, contoh pijatan pada area yang
tidak sakit, perubahan
posisi yang sering.
4.
Dorong
penggunaan teknik manajemen stres (napas dalam, bimbing imajinasi).
|
3.
Meningkatkan relaksasi: menurunkan tegangan otot, kelemahan umum.
4.
Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan
meningkatkan rasa kontrol.
|
(Jam 08.60 WIB)
3. Melaksanakan pemijatan
pada area yang tidak sakit, merubahan posisi yang sesering mungkin.
Respon: klien merasa lebih
nyaman.
(Jam 09.00 WIB)
4. Melatih nafas dalam dan membimbing
imajinasi.
·
Suruh klien untuk tarik napas panjang
Memikirkan sesuatu untuk mengalihkan rasa sakit
|
|
|
3
|
Resiko
terhadap infeksi berhubungan dengan kerusakan barier kulit, ditandai dengan:
DS:
-
Klien mengatakan panas pada daerah luka bakar.
|
Setelah
dilakukan perawatan selama 3 hari klien diharapkan:
-
Suhu tubuh dalam batas normal.
-
Di sekitar luka tidak tampak merah lagi.
|
1. Pantau tanda/ gejala
infeksi
|
1.
Untuk mengetahui sejauh mana infeksi
|
Jam
09.05 WIB
1. Memonitor dengan cara
inspeksi tanda adanya kemerahan, bengkak, panas dan ketidakfungsian organ,
dan dengan cara palpasi untuk mengetahui adanya bengkak.
Respon: adanya pening-katan leukosit, di sekitar
luka memerah, suhu tinggi
|
Tgl
16 Juli 2007
jam
14.40 WIB
S:
·
klien mengatakan masih panas pada daerah luka bakar.
 |
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
 (7) |
|
|
DO:
-
Pada perabaan terasa hangat
-
Suhu tubuh 38,8‑0C
-
Di sekitar luka bakar terlihat kemerahan
-
Peningkatan leukosit (26.900 mm3).
|
-
Di sekitar luka tampak bersih
|
2. Bersihkan daerah luka
bakar.
3. Berikan penyuluhan
kesehatan tentang infeksi luka bakar
|
2.
Untuk mencegah terjadinya infeksi.
3.
Untuk memberikan informasi tentang pencegahan infeksi luka bakar
|
(37,80C), perabaan kulit di sekitar
luka hangat, disekitar luka tampak kotor.
Jam
09.10 WIB
2. Membersihkan daerah luka
luka bakar dengan menggunakan NaCl Genta
Respon: klien bersedia untuk dilakukan pembersihan
luka
Jam
09.15 WIB.
3. Melakukan penyuluhan
tentang pencegahan infeksi
Respon: klien mengerti dan
mau melaksanakan.
|
O:
·
Masih terasa hangat pada waktu perabaan.
·
Suhu 37,80C
A:
·
Masalah teratasi sebagian.
P:
·
Rencana tindakan dilanjutkan.
|
|
4
|
Intoleransi
aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik, ditandai dengan:
DS:
-
Klien mengatakan badannya lemah
|
Kebutuhan
aktivitas terpenuhi dalam waktu 3 hari dalam 24 jam, dengan kriteria:
-
Klien mampu melakukan ADL secara mandiri.
|
1.
Monitor kemampuan klien dalam beraktivitas memenuhi ADL.
|
1.
Untuk mengetahui tingkat ketergantungan klien dalam memenuhi
kebutuhan sehari-harinya.
|
16
Juli 2007
(Jam
09.20 WIB)
1. Memantau tingkat kemampuan
klien dalam melakukan aktivitas.
|
16
Juli 2007
(Jam
15.40 WIB)
S:
·
Klien mengatakan tubuhnya masih lemah.
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
|
|
DO:
-
Activyng Daily Living dibantu oleh keluarga dan
perawat
-
Bila ingin BAK klien selalu dibantu oleh keluarga mengguna-kan
fisvot.
|
-
Klien tidak lemah
-
Pergi ke WC tidak dibantu oleh keluarga dan perawat.
|
2.
Bantu klien dalam melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan
klien.
|
2.
Untuk mempertahankan kebutuhan energi minimal dan tanggung jawab
perawat untuk membantu klien.
|
(Jam 09.25 WIB)
2.
Menolong klien untuk melakukan gerak aktif/ pasif, sesuai dengan kemampuan.
Respon: klien dapat melakukan secara
bertahap
|
O:
·
ADL masih dibantu keluarga dan perawat.
·
Klien masih mengguna-kan fisvot.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi.
|
|
5
|
Gangguan
rasa aman: cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit,
ditandai dengan:
DS:
-
Klien selalu menanyakan keadaan penyakitnya
-
Klien mengatakan cemas karena kurang pengetahuan tentang penyakitnya.
|
Rasa
cemas hilang dalam waktu 2 hari, dengan kriteria:
-
Klien mengerti tentang keadaan penyakitnya.
-
Ekspresi wajah tampak tenang.
|
1.
Kaji tingkat kecemasan klien
2.
Beri penjelasan mengenai penyakit yang diderita.
|
1.
Untuk mengetahui apakah klien dalam keadaan cemas ringan, sedang dan
berat.
2.
Dengan memberikan penjelasan akan mengurangi kecemasan klien.
|
16
Juli 2007
(Jam
09.30 WIB)
1. Menanyakan tingkat
kecemasan klien, klien ada pada tingkat kecemasan sedang.
Respon: klien ada pda
tingkat kecemasan sedang.
(Jam 09.35 WIB)
2. Melakukan Penyuluhan
mengenai penyakit yang diderita oleh klien.
·
Memberikan penjelasan tentang pengertian luka bakar.
|
16
Juli 2007
(Jam
16.50 WIB)
S:
·
Klien mengatakan sudah mengetahui tentang keadaan penyakitnya
O:
·
Ekspresi wajah masih cemas.
A:
·
Masalah sebagian teratasi.
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
|
|
DO:
-
Ekspresi wajah tampak cemas.
|
|
|
|
·
Memberikan penjelasan tentang tanda dan gejala luka bakar.
·
Memberikan penjelasan tentang cara pengobatan dan perawatan luka
bakar.
Respon: klien dan keluarga
dapat mengerti.
|
P:
·
Pertahankan intervensi 1-4
|
No comments:
Post a Comment