ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DHF

Juniartha Semara Putra

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 10 Juni 2001 Jam Masuk : 09.00 WIB

Ruang : Menular Anak No. Reg. Med : 1005905

Pengkajian : 11 Juni 2001;09.00 WIB

1.1 Identitas

Nama Klien : An. Y ul Nama Orang Tua : Tn. Y.E

Tgl Lahir : 9 Juli 1995 Umur : 28 tahun

Jenis Kelamin : Wanita Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : TK pendidikan : SLTA

Pekerjaan : - Pekerjaan : Karyawan Pabrik

Alamat : Gubeng Jaya Sby

1.2 Riwayat Keperawatan

1.2.1 Riwayat Penyakit Sekarang

Klien masuk rumah sakit dengan dibawa oleh keluarga/orang tua setelah sebelumnya mengalami demam semenjak hari rabu siang (sepulang sekolah)/telah lima hari demam. Demam yang dialami klien tidak berkurang (relatif menetap). Penyebab demam tidak diketahui keluarga, demam tidak berkurang dengan pemberian obat-obatan turun panas dan kompres. Pada hari minggu pagi anak mengalami epistaksis dan kemudian dibawa ke RS Dr. Sutomo.

Saat ini klien kurang nafsu makan. Klien selalu merasa kenyang setelah makan 2-3 sendok makan dan mengatakan perutnya terasa penuh. Kondisi ini terjadi semenjak empat hari yang lalu. Klien dan keluarga mengatakan tidak tahu penyebab tidak nafsu makan. Dengan kondisinya saat ini klien merasa badannya agak lemas.

1.2.2 Riwayat Kehamilan

Selama kehamilan ibu tidak pernah menderita penyakit, Ibu tidak menderita penyakit demam, campak, atau perdarahan serta mules yang berlebihan. Ibu juga tidak pernah mengalami trauma fisik selama kehamilan.

Selama kehamilan ibu selalu memeriksakan dirinya ke Puskesmas.

1.2.3 Riwayat Persalinan

Persalinan spontan dalam kondisi aterm. Bayi menangis spontan kuat,. Bayi/klien tidak mengalami Cyanosis/icterus. Berat badan saat lahir 3200 gram, Panjang badan 45 Cm. Berat placenta tidak diketahui.

1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Orang tua tidak ada yang menderita penyakit jantung, penyakit kencing manis

1.2.5 Riwayat Imunisasi

Klien telah mendapatkan Imunisasi lengkap, belum pernah mendapatkan booster (imunisasi ulangan). Riwayat demam pada pemberian vaksin DPT, diatasi dengan obat-obatan yag dibeli keluarga

1.2.6 Riwayat Tumbuh Kembang

Klien mampu tersenyum umur 1 bulan, tengkurap umur 6 bulan, duduk dan merangkak 11 bulan dan berjalan 14 bulan.Klien mampu sekolah dan mengikuti pelajaran dengan baik, klien memiliki banyak teman.

1.2.7 Riwayat Kesehatan Lingkungan

Klien dan keluarga tinggal di daerah yang berpenduduk padat dengan tingkat sosial ekonomi menengah kebawah, pada jarak 10 meter dari rumah klien terdapat tetangga yang terjangkit penyakit Demam Berdarah. Penyemprotan nyamuk sering dilakukan dan terakhir kali sekitar 2 ½ bulan yang lalu. Tempat penampungan air yang ada dirumah adalah bak mandi yang setiap hari digunakan dan tempat minuman burung yang biasa diganti tiap dua hari sekali. Keluarga biasa mengantung baju di belakang pintu.

Tinjauan Sistem Tubuh

1. Sistem Gastrointestinal

Subyektif : Mual dirasakan klien sejak 3 hari yang lalu, saat ini mual telah hilang. muntah, nyeri/tidak nyaman pada epigastrium tidak ditemukan, gangguan rasa di lidah, sakit saat menelan tidak ada, nyeri tekan pada abdomen bagian kanan. Klien makan nasi tim ½ porsi yang biasa dimakan.klien tidak mengalami mual/muntah setelah makan.Klien mengatakan tidak nafsu makan. Klien minum + 3 gelas dalam satu hari (600 cc)

Obyektif : BB 15,5 kg, TB 115 Cm, Lingk.dada 53 Cm. Lidah bersih dan tidak dijumpai hiperemi oropharing. Terdapat pembesaran hati satu cm dibawah arcus costa, pembesaran limfa tidak ditemukan, berak atau gusi mengandung darah tidak ditemukan. Klien menghabiskan makanan ¼ porsi makanan yang disajikan.

2. Sistem Muskuloskeletal

Subyektif : Nyeri otot pada punggung dan pinggang tidak terjadi, pegal-pegal tidak dirasakan.

Obyektif : tanda kejang tidak ditemukan. Klien hanya ditempat tidur. Klien tidak menunjukkan rasa nyeri saat duduk, berdiri dan berjalan. Klien mampu berdiri tanpa bantuan lebih dari 5 menit.

3. Sistem Genitourinari

Subyektif : klien kencing dengan lancar dan tidak mengalami sakit saat kencing. Ibu klien mengatakan jumlah kencingnya sama dengan saat sehat.

Obyektif : Warna urine normal, BJ Urine tidak terkaji.Klien kencing 4 – 6 kali sehari. Jumlah urine + 300 cc

4. Sistem Respirasi

Subyektif : -

Obyektif : Respirasi 24 X/menit; teratur, kedalaman cukup dan reguler. Pada hidung ditemukan hiperemi pada dinding septum dan conchae bagian kiri. Tidak terdapat restriksi dada, tidak tampak penggunaan otot bantu pernafasan. Perkusi tidak ditemukan hipersonor atau suara pekak abnormal, pada auskultasi tidak ditemukan ronchii, wheezing, friction rub, dan egophoni. Kulit tidak ditemukan tanda cyanosis

5. Sistem Kardiovaskuler

Subyektif : klien mengatakan tidak mengalami nyeri dada atau pusing-pusing setelah berdiri/berjalan lebih dari 3 menit.Mengatakan badannya agak lemas.Ibu mengatakan ½ jam sebelum ke RS klien mengalami epitaksis; klien beberapa kali mengalami epitaksis tanpa sebab yang jelas.

Obyektif : Tekanan darah 110/70 mmHg, Denyut nadi 120 X/menit.tekanan nadi cukup, tidak ditemukan thrill, suara jantung S1 S2 tanpa murmur.

6. Sistem Neurosensori

Subyektif : Klien mengatakan tidak pusing/ berkunang-kunang

Obyektif : GCS : M6 V5 E4.

7. Sistem Endokrin

Subyektif : klien tidak sering kencing, sering merasa lapar atau haus saat sebelum masuk RS. Klien tidak sering merasa lemas/gemetar sebelumnya.

Obyektif : tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, klien tidak mengalami oedema.

8. Sistem Integumen

Subyektif : klien tidak mengalami gatal-gatal.

Obyektif : Suhu 37,3 ^OC, Kulit agak pucat tanpa syanosis/icterus. Uji torniquet positif II, ruam tidak ditemukan, turgor tidak menurun, cyanosis tidak ditemukan, CRT 1 detik.

9. Pendidikan dan pengajaran

Subyektif : Keluarga menanyakan kapan anaknya bisa disembuhkan

Keluarga menanyakan bolehkan anaknya makan roti

Keluarga menanyakan bolehkan anaknya bangun dari tempat tidur

Keluarga tidak tahu bagaimana penyakit pada anaknya dapat muncul

Obyektif : Keluarga sering bertanya pada perawat

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium (tanggal 10 Juni 2001)

Hb : 12,9 mg% (11,4 – 15,1)

Leukosit : 34 X 109/L (4,7 – 10,3 X 109/L)

Trombosit : 116X109/L (150-350 X109/L)

PVC : 0,38 (0,38 – 0,42)

Terapi :

Cairan Dextrose 5% Saline 1000 cc/24 Jam

Diit :

TKTP 1275 Kkal + 35 Gr. Protein

Modisco I 2 X 100 cc

Analisis Data

Data	Etiologi	Masalah
DS : - Tidak nafsu makan DO : - Pembesaran hepar 1 jari dibawah arcus costae - Klien makan nasi tim ½ porsi dari biasanya	Hospitalisasi & Kondisi sakit, nyeri abdomen Deprivasi Sistem limbik Tidak nafsu makan	Nutrisi
DS : - Pernah mengalami mimisan - Kemarin mengalami demam DO : - Hiperemi conchae hidung - Pembesaran hepar - Suhu 37,2 - Uji torniquet positif II - Kadar trombosit 116 X 10⁹	Aktivasi virus dengue pada tubuh Meningkatnya permealibitas kapiler Kebocoran (leakage) vaskuler Penurunan sirkulasi vital	Cairan dan Elektrolit
DS : - Keluarga menanyakan kapan anaknya bisa disembuhkan - Keluarga menanyakan bolehkan anaknya makan roti - Keluarga menanyakan bolehkan anaknya bangun dari tempat tidur - Keluarga tidak tahu bagaimana penyakit pada anaknya dapat muncul DO : - Keluarga sering bertanya	Kurangnya informasi Kebingungan keluarga Sering bertanya	Pendidikan/Pengajaran

Diagnosa Keperawatan :

Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kurang nafsu makan, intake yang kurang
Resiko tinggi kurangnya pemenuhan cairan b.d transudasi cairan intravaskuler menuju jaringan sekunder terhadap penyakit dengue
Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit, diet dan perawatan b.d kurangnya informasi

Rencana Keperawatan

Resiko tinggi nutrisi Kurang dari Kebutuhan b.d tidak nafsu makan
Hasil yang diharapkan : - Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi, klien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan porsi yang diberikan/dibutuhkan
Rencana Tindakan	Rasional
Kaji keluhan mual, muntah dan sakit menelan yng dialami oleh klien Kaji cara/bagaimana makanan dihidangkan Berikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur, tim dan dihidangkan saat masih hangat Berikan makanan dalam porsi sedikit dan frekuensi sering Jelaskan manfaat makanan / nutrisi bagi klien Berikan umpanbalik positif saat klien mau berusaha mennghabiskan makanannya Catat jumlah/posti makanan yang dihabiskan oleh klien setiap hari Berikan nutrisi parenteral (kolaborasi dengan dokter)	Untuk menetapkan cara mengatasinya Cara menghidangkan makanan dapat mempengaruhi nafsu makan klien Membantu mengurangi kelelahan klien dan meningkatkan asupan makanan karena mudah ditelan Untuk menghindari mual dan muntah Meningkatkan pengetahuan klien tentang nutrisi sehingga motivasi untuk makan meningkat Memotivasi dan meningkatkan semangat klien Untuk mengetahui pemenuhan nutrisi klien Nutrisi parenteral sangat bermanfaat/dibutuhkan terutama jika intake per oral sangat kurang

Resiko tinggi kurangnya pemenuhan cairan b.d transudasi cairan intravaskuler menuju jaringan sekunder terhadap penyakit dengue
Hasil yang diharapkan : - Tidak terjadi gangguan pemenuhan cairan dan elektrolit - Tanda – tanda vital dalam batas normal - Keadaan umum baik
Rencana Tindakan	Rasional
Monitor keadaan umum klien Observasi tanda-tanda vital tiap 2 – 3 jam Monitor tanda-tanda perdarahan Jelaskan pada klien/keluarga tentang tandaperdarahan yang mungkin dialami klien Anjurkan pada klien/keluarga untuk segera melapor jika ada tanda-tanda perdarahan Cek Hb, Ht, dan Trombosit Perhatikan keluhan klien sepeti mata berkunang, pusing, lemah, ekstremitas dingin, sesak nafas Monitor masukan dan keluaran, catat dan ukur perdarahan yang terjadi, produksi urine	Untuk memantau kondisi klien selama masa perawatan terutama saat terjadi peradarahan. Dengan memonitor keadaan umum klien perawat dapat segera mengtahui tanda pre shok/shok sehingga dapat tertangani lebih dini Tanda-tanda ital dalam batas normal menandakan keadaan umum klien masih baik, sehingga perawat perlu melakukan observasi secara terus-menerus selama pasien mengalami perdarahan untuk memastikan tidak terjadinya presyok/syok Perdarahan yang cepat diketahui dapat segera diatasi, sehingga klien tdiak sampai ketahap syok hipofolemik akibat perdarahan hebat Dengan memberikan penjelasan dan melibatkan keluarga diharapkan tanda-tanda eprdarahan dapat diketahui lebih cepat dan klien/keluarga menjadi kooperatif selama klien dirawat Keterlibatan keluarga untuk segera melaporkan jika terjadi perdarahan terhadap klien sangat membantu tim perawatan untuk segera melakukan tindakan yang tepat Untuk mengtahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang dialami klien dan untuk acuan melakukan tindakan lebih lanjut terhadap perdarahan tersebut Untuk mengetahui seberapa jauh pengaruh perdarahan tersebut pada klien sehingga tim kesehatan lebih waspada Pengukuran dan pencatatan sangat penting untuk mengtahui jumlah perdarahan yang dialami klien Produksi urine yang lebih pekat dan lebih sedikit dari normal (sangat sedikit) menunjukkan klien kekurangan cairan dan mengalami shok. Hati-hati terhadap perdarahan dalam

Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, diet dan perawatan klien b.d kurangnya informasi
Hasil yang diharapkan : - Klien/keluarga mengetahui perawatan - Klien/keluarga kooperatif
Rencana Tindakan	Rasional
Kaji tingkat pengetahuan klien/keluarga tentang penyakit klien Kaji latar belakang pendidikan/ pengalaman klien/keluarga Terangkan manajemen keperawatan klien dengan sederhana Terangkan tindakan/peran yang dapat dilakukan oleh klien/keluarga untuk mengatasi masalah klien Terangkan tujuan dari setiap prosedur tindakan yang dilakukan pada klien Berikan umpan balik positif terhadap pemahaman dan perilaku kooperatif	Dasar menentukan materi penyuluhan pada klien/keluarga Dasar teknik menyampaikan materi seputar tindakan keperawatan bagi klien dan keluarga Meningkatkan pengetahuan dan rasa percaya klien dan keluarga serta meingktakan sikap kooperatif klien/keluarga Meningkatkan sikap kooperatif serta meningkatkan peran perawatan partial Mengurangi kecemasan/kebingungan terhadap prosedur tindakan Menguatkan rasa percaya dan sikap kooperatif.

Pelaksanaan dan Evaluasi

Tanggal 11 Juni 2001

Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kurang nafsu makan, intake yang kurang

Jam	Kegiatan	Evaluasi
09.50 09.20 09.40 10.30 12.40 13.00	Mengkaji pola makan anak sebelum sakit Mengkaji lebih lanjut reaksi makan anak Membina hubungan saling percaya Membuat kontrak dengan keluarga dan anak Menerangkan pada keluarga masalah pentingnya makan pada anak Menganjurkan anak makan Mengkaji intake makanan saat makan, memberi reinforcemen positif terhadap anak setelah makan. Menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering	Tanggal 12 Juni 2001; pukul 09.50 S : Keluarga mengatakan anaknya makan ½ porsi makanan yang dihidangkan Keluarga mengatakan anaknya makan makanan lain (roti krekres dan kerupuk) jumlah + 10 buah Keluarga mengatakan perut anaknya masih sakit O : BB 15,5 kg; turgor kulit baik, Anak lebih bugar, anak sering makan roti A : Masalah teratasi sebagian P : Tambahkan intervensi dengan Anjuran pada keluarga berbagai jenis makanan yang baik bagi proses pemulihan kesehatan anak.

Resiko tinggi kurangnya pemenuhan cairan b.d transudasi cairan intravaskuler menuju jaringan sekunder terhadap penyakit dengue

Jam	Kegiatan	Evaluasi
09.30 09.30 09.20 09.40 10.00 10.00 10.00 11.25 09.30 12.00	Mengkaji kondisi cairan intravena Mengkaji lama demam Membina hubungan saling percaya Membuat kontrak Mengevaluasi kebutuhan cairan tiap 2 jam Mengukur tanda vital tiap 2 jam Monitor adanya tanda perdarahan tiap 2 jam Menjelaskan pada keluarga tanda perdarahan yang mungkin terjadi Melakukan pengambilan darah untuk pengukuran Ht, Hb, Trombosit Mengukur produksi Urine dan Intake cairan	Tanggal 11 Juni 2001; 12.00 WIB S : Mengatakan tidak pusing atau mimisan lagi O : Tanda vital terakhir 110/70 mHg, Nadi 120 X/menit stabil tiap 2 jam, tanda perdarahan tidak ditemukan. Hb 11,6 mmHg Ht 36%. Intake total cairan 2000 CC dan Output tidak diketahui dengan pasti. Urine kuning jernih A : Resiko pemenuhan cairan masih dapat terjadi tanda diduga. P : Monitoring tanda vital s.d 2 X 24 jam stabil dan bebas demam, bila stabil cairan intravena dapat dihentikan. Monitoring tanda vital menjadi 4 jam sekali

Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit, diet dan perawatan b.d kurangnya informasi

Jam	Kegiatan	Evaluasi
09.20 09.40 09.50 10.10 10.20 10.25	Membina hubungan saling percaya Dengan keluarga dan anak Membuat kontrak Menggali lebih dalam pengetahuan ibu tentang penyakit dan perawatan Menerangkan tentang penyakit yang diderita anak Menerangkan jenis makanan yang sesuai untuk anak Menerangkan estimasi peratawan selama di rumah sakit	Tanggal 11 Juni 2001; 10.35 WIB S : Mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikan O : Umpan balik positif selama proses pendidikan kesehatann A : Masalah teratasi sebagian, arahkan pada partisipasi keluarga terhadap perawatan P : -Monitor peran serta keluarga dalam perawatan anak

Tanggal 12 Juni 2001

Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kurang nafsu makan, intake yang kurang

Jam	Kegiatan	Evaluasi
08.50 08.20 09.40 10.20 12.40 12.50	Mengkaji lebih lanjut reaksi makan anak Menilai pemenuhan makanan dan memberi reinforcemen pada anak Menganjurkan anak makan makanan lain yang disediakan keluarga Menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering Menerangkan jenis makanan yang baik untuk proses penyembuhan anak Mengevaluasi pemenuhan makanan	Tanggal 13 Juni 2001; pukul 09.50 S : Keluarga mengatakan anaknya makan 2/3 porsi makanan yang dihidangkan Keluarga mengatakan anaknya makan makanan lain (buah dan kerupuk) serta minum susu 2 gelas O : BB 15,5 kg; turgor kulit baik, Anak lebih bugar, anak sering makan kerupuk dan banyak minum A : Masalah teratasi, modifikasi menjadi Wellness P : Monitoring harian Intake dan Output

Resiko tinggi kurangnya pemenuhan cairan b.d transudasi cairan intravaskuler menuju jaringan sekunder terhadap penyakit dengue

Jam	Kegiatan	Evaluasi
09.30 09.30 09.20 09.40 10.00 10.00 10.00 11.25 09.30 12.00	Mengkaji kondisi cairan intravena Mengkaji adanya demam Membina hubungan saling percaya Membuat kontrak Mengevaluasi kebutuhan cairan tiap 2 jam Mengukur tanda vital tiap 2 jam Monitor adanya tanda perdarahan tiap 2 jam Menjelaskan pada keluarga tanda perdarahan yang mungkin terjadi Melakukan pengambilan darah untuk pengukuran Ht, Hb, Trombosit Mengukur produksi Urine dan Intake cairan	Tanggal 11 Juni 2001; 12.00 WIB S : Mengatakan tidak pusing atau mimisan lagi O : Tanda vital terakhir 110/70 mHg, Nadi 120 X/menit stabil tiap 2 jam, tanda perdarahan tidak ditemukan. Hb 11,6 mmHg Ht 36%. Intake total cairan 2000 CC dan Output tidak diketahui dengan pasti. Urine kuning jernih A : Resiko pemenuhan cairan masih dapat terjadi tanda diduga. P : Monitoring tanda vital s.d 2 X 24 jam stabil dan bebas demam, bila stabil cairan intravena dapat dihentikan. Monitoring tanda vital menjadi 4 jam sekali

Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit, diet dan perawatan b.d kurangnya informasi

Jam	Kegiatan	Evaluasi
09.20 09.40 09.50 10.10 10.20 10.25	Membina hubungan saling percaya Dengan keluarga dan anak Membuat kontrak Menggali lebih dalam pengetahuan ibu tentang penyakit dan perawatan Menerangkan tentang penyakit yang diderita anak Menerangkan jenis makanan yang sesuai untuk anak Menerangkan estimasi peratawan selama di rumah sakit	Tanggal 11 Juni 2001; 10.35 WIB S : Mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikan O : Umpan balik positif selama proses pendidikan kesehatann A : Masalah teratasi sebagian, arahkan pada partisipasi keluarga terhadap perawatan P : -Monitor peran serta keluarga dalam perawatan anak

I PUTU JUNIARTHA SEMARA PUTRA

Laman

WHO AM I?

Saturday, August 25, 2012