ASUHAN KEPERAWATAN PADA DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN : EFUSI PLEURA SINISTRA

Juniartha Semara Putra

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN :

 EFUSI PLEURA SINISTRA

DI RUANG DAHLIA PERJAN RUMAH SAKIT

DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

TINJAUAN KASUS

I.  PENGKAJIAN

1.    Pengumpulan data

1)      Identitas

a)     Identitas Klien

Nama                              :  Ny. E

Umur                              :  27 Tahun

Jenis Kelamin                 :  Perempuan

Status marital                 :  Kawin

Pendidikan                     :  SD

Pekerjaan                        :  Karyawati

Agama                            :  Islam

Suku Bangsa                  :  Sunda

Tanggal masuk RS         :  24 April 2005

Tanggal Pengkajiaan      :  28 April 2005

No Medrec                     :  0000356655

Diagnosa Medis             : Efusi Pleura Sinistra

Alamat                                       : Kp. Jati Rt 01/Rw 03 Majalaya.

b)     Identitas Penanggung Jawab

Nama                              :  Tn.N

Umur                              : 38 Tahun

Jenis Kelamin                 :  Laki - laki

Pekerjaan                        :  Karyawan

Alamat                                       :  Kp. Jati Rt 01/Rw 03 Majalaya

Hubungan dengan klien : Suami

2)      Riwayat Kesehatan

                                   I.      Riwayat Kesehatan Sekarang

a)      Keluhan utama saat masuk rumah sakit

 ± seminggu sebelum masuk Rumah Sakit klien mengeluh sesak nafas yang dirasakan semakin lama semakin berat. Sesak nafas dirasakan tiba-tiba tanpa disertai bunyi mengi. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca atau aktifitas dan tidak berkurang dengan istirahat. Keluhan disertai nyeri dada yang hilang timbul pada dada sebelah kiri.

b)        Keluhan utama saat dikaji

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 28 April 2005 pukul 07.30 Klien mengeluh sesak di daerah dada sebelah kiri. Keluhan ini dirasakan bertambah berat bila ia beraktivitas dan posisi tidur telentang, berkurang dengan  posisi tidur ½ duduk, diganjal oleh dua bantal atau duduk. Keluhan sesak dirasakan seperti tertindih benda yang berat. Sesak dirasakan terus menerus. 

                                II.      Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di RS Al-ihsan dengan typus dan 2 minggu setelah keluar dari RS, klien kembali di rawat di RSU Majalaya terus diambil cairan dari paru-paru sebelah kiri dengan warna kuning sebanyak 5 liter

                             III.      Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut klien dan keluarga anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit TBC, hepatitis, hipertensi dan Diabetes Melitus.

3)      Pemeriksaan Fisik

a)      Sistem Pernafasan

Bentuk hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sanosis, hidung kokoh, jalan nafas paten, sinus tidak nyeri, tidak ada secret pada hidung, , mukosa berwarna merah muda, fibrisae ada, Konka tidak membesar, tidak ada polip, tidak ada deviasi septum, pada saat mengatakn “ah” uvula bergerak bebas dan letak simetris, tidak ada pembesaran tonsil, leher tampak simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada deviasi trakea,terpasang O2 BC 3 liter/menit, dada simetris, Pergerakan dada tidak simetris, Diameter anterior : posterior 1: 2, tampak adanya retraksi interkostal, ekspansi  paru kiri menurun, vocal premitus paru kiri menurun, bunyi nafas saat diperkusi suara paru bagian apek kiri dulnes, dan bagian basal pekak, Suara paru ronchi, frekuensi nafas 36 x/menit,

b)     Sistem Cardiovaskuler

Konjungtiva pucat, terdapat  peningkatan JVP 5 + 3 cmH2O, akral teraba dingin , tidak ada cyanosis pada ujung-ujung ekstrimitas, tidak terdapat clubbing finger, CRT kembali dalam 3 detik, tidak ada pembesaran KGB, palpasi arteri radialis teraba berdenyut cukup kuat dan regular dengan frekuensi Nadi 112 x/ menit, Bunyi jantung  S1 dan S 2 murni dan regular, point of maksimal impuls antara ICS 4 dan 5 Mid klavikula kiri. tekanan darah 120/70 mmHg. 

c)      Sistem Pencernaan

Sklera  putih, mata tidak cekung, bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, tidak terdapat iritasi pada rongga mulut, gigi lengkap, tidak terpasang gigi palsu, tidak terdapat caries, bentuk lidah simetris. Susuna gigi lengkap, Abdomen tampak cekung pada saat klien terlentang, bising usus 6 x/menit, pada saat diperkusi terdengar timpani, pada saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas

d)     Sistem Perkemihan

Tidak ada oedema periorbital, tidak ada bunyi bruit pada aorta dan arteri renalis, pada saat diperkusi klien tidak mengeluh nyeri, Tidak ada pembesaran ginjal, tidak ada distensi pada suprapubis, tidak ada nyeri tekan. Pada saat diraba blass teraba kosong, klien terpasang kateter output 250 cc, BAK terasa sedikit perih, klien merasa sedikit lega dengan terpasang kateter karena urin bias keluar, warna urin kuning jernih.

e)      Sistem Muskuloskeletal

Tidak ada kelainan bentuk tulang belakang, curvature tulang belakang lurus, tidak ada deformitas, pembengkakan, dan juga kemerahan, tidak ada nyeri tekan, teraba hangat, tidak terdapat krepitasi. Klien dapat membuka mulut dengan lebar dan menutupnya, Rom servikal dapat, kien tidak dapat melakukan Rom lumbal Spine karena pada ICS 2 terpasang drain, klien dapat melakukan ROM bahu, ROM siku, Rom tangan, ROM panggul, ROM lutut, ROM Angkle.

Kekuatan otot tangan 4 / 4, kekuatan otot kaki 4/4.

f)       Sistem  Integumen

Kulit kepala tampak bersih, rambut tidak lengket, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut. Kuku tangan panjang kuku kaki pendek,kulit lengket dan berkeringat, suhu 38⁰C^. Turgor kulit baik, bila dicubit kembali dalam waktu waktu 3 detik,  klien mengatakan nyeri pada dada kirinya. Tampak lingkaran hitam di kelopak mata.

g)      Sistem Endokrin

Tidak ada edema, kelenjar tiroid tidak teraba dan tidak mengalami pembesaran. klien tidak ada keluhan polipagi, polidipsi dan poliuri.

h)     Sistem Persarafan 

                                            I.      Tes Fungsi Cerebral

a)      Tingkat Kesadaran

Kualitas : composmentis klien  dapat berespon dengan tepat terhadap stimulus yang diberikan melalui suara, taktil dan visual

Kuantitas ; GCS 15 E = 5, M = 6, V= 4

b)     Status mental

Orientasi klien terhadap orang waktu dan tempat baik terbukti dengan klien mampu menjawab dimana dia berada, kapan masuk RS dan siapa yang menemaninya.

Daya ingat : klien mampu menjawab kapan dia menikah

                                         II.      Tes Fungsi kranial

a)      N I ( olfaktorius )

Fungsi penciuman baik klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi

b)      N II ( optikus)

Klien dapat membaca papan nama perawat dalam jarak  kurang lebih 30 cm tanpa alat bantu

c)      N III,IV,VI (okulomotoris, trokhealis, abdusen )

Respon cahaya terhadap pupil + Bola mata dapat digerakan kesegala arah , tidak terdapat nistagmus atau diplopia

d)     N V (trigeminus )

Mata klien berkedip pada saat pilinan kapas diusapkan pada kelopak mata, klien merasakan sentuhan saat kapas diusapkan kemaksila dengan mata tertutup

e)      N VII ( Fasialis )

Klien dapat membedakan rasa manis dan asin, klien dapat mengerutkan dahi, wajah klien tampak simetris saat klien tersenyum.

f)       N VIII (auditorius )

Kien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik tanpa harus diulang

g)      N IX, X ( glosofaringeus, vagus )

Uvula bergetar simetris saat kien mengatakan “Ah”, reflek menelan bagus, 

h)      N XI (asesorius )

Klien dapat menoleh kekanan dan kekiri

i)        N XII ( hipoglosus )

Lidah klien dapat digerakan secara bebas kesegala arah

                                      III.      Fungsi Motorik

Tidak terdapat kontraktur pada ekstrimitas atas dan bawah, tonus otot cukup baik untukmenahan gravitasi, reflek bisep ++/++, reflek trisep ++/++, reflek patella ++/++ reflek babinski --/--

                                      IV.      Fungsi Sensorik

Klien dapat membedakan sensasi tumpul dan tajam.

4)      Pola Aktivitas Sehari-hari

NO	AKTIVITAS	SEBELUM SAKIT	SETELAH SAKIT
1	Nutrisi a.        Makan Frekuensi Nafsu makan Jenis b.       Minum Jenis Jumlah	2 x/hari porsi kecil Baik, 1 porsi habis Nasi,lauk pauk, sayuran Air putih,air the dan kopi 6 -7  gelas/hari	3x/hari porsi kecil Baik, 1 porsi habis Nasi, sayur bayam, tahu, ayam, pisang.  Air putih dan air teh 6 -7 gelas /hari
2	Eliminasi a.       BAB Frekuensi Konsistensi Warna b.      BAK Frekuensi Warna	1 x/hari Lembek Kuning 3-4 x/hari Kuning jernih	1 x/hari Lembek Kuning Terpasang DC (Dower Catheter) Kuning jernih
3	Istirahat tidur a.       Siang b.      Malam c.       Kualitas	Tidak/jarang tidur siang 21.00-05.00 Nyenyak	Jarang 00.00-04.00 Sering terbangun karena sesak
4	Personal hygine a.        Mandi b.       Keramas c.        Gosok gigi d.       Gunting kuku	2 x/ hari 3x / minggu 2 x / hari Kalau panjang	diseka tanpa sabun Belum Setiap bangun tidur pagi Belum
5	Aktivitas	Sehari-hari klien bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti : memasak dan mencuci	Klien hanya tidur di tempat tidur

5)      Data Psikologis

a)      Status Emosi

Penampilan klien tampak murung, tempramen tenang dan dapat mengendalikan emosinya, klien dapat mengungkapkan perasaannya. Klien menanyakan tentang keadaan penyakitnya dan bagaimana proses penyembuhannya.

b)     Konsep Diri

Klien optimis dengan kesembuhannya walaupun belum tahu apa yang akan terjadi nanti.Klien juga bertanya pada perawat mungkinkah penyakitnya akan sembuh

1.      Gambaran Diri

Klien mengatakan bahwa dirinya tidak malu dengan penyakit yang dideritanya saat karena itu merupakan suatu penyakit yang akan ditangani oleh tenaga kesehatan yang lebih ahli.

2.      Identitas Diri

Klien  menyadari identitasnya sebagai perempuan dan dapat melakukan tugas sesuai perannya

3.      Peran

Klien berperan sebagai seorang istri dan sebagai ibu rumah tangga. Klien merasa tidak terganggu dengan keadaannya sekarang.

4.      Ideal Diri

Klien berharap penyakitnya cepat sembuh dan berharap ingin cepat pulang agar dapat melakukan kegiatannya seperti biasanya.

5.      Harga Diri

Klien sadar sebagai manusia biasa klien memiliki banyak kekurangan dan sadar bahwa semuanya ini merupakan cobaan dari tuhan 

c)      Gaya komunukasi

Klien mampu berkomunikasi dengan baik secara verbal ataupun nonverbal, Pada waktu diajak berkomunikasi Klien menjawab jika ditanya saja.

d)     Pola Interaksi

Klien kooperatif dapat berinteraksi dengan orang lain dan tim kesehatan Hubungan klien dengan keluarga, tetangga baik tidak ada masalah dengan pasien lain.

e)      Koping

Dalam menghadapi masalah biasanya klien selalu berdoa dan bercerita kepada suaminnya dan anak-anaknya serta berusaha untuk menghadapinya secara bersama-sama.

f)       Data Sosial

Klien dalam kesehariannya bekerja sebagai seorang karyawati sebuah perusahaan yang mempunyai kebiasaan merokok. Klien mengatakan hubungan dengan anggota keluarga dan masyarakat dilingkungan klien terjalin dengan baik begitu juga dengan hubungan klien dengan pasien lain dan tim kesehatan tampak baik

g)      Data Spiritual

Klien beragama islam, dalam kondisinya sekarang ibadah sholat klien terganggu. Klien meyakini sakitnya adalah cobaan dari Allah. Sebagai manusia biasa klien hanya bisa berusaha dan berdoa

h)     Data Penunjang 

Pemeriksaan labolatorium tanggal 26 April 2005

Pemeriksaan	Hasil	Nilai normal	Satuan
Hematologi
Hemoglobin	8.4	12 - 16	gr/dl
Leukosit	23.700	8.8 – 10.6 rb	/mm 3
Hematokrit	36	40-52	%
Trombosit	204.000	150 - 440	ribu/mm 3
Kimia klinik
Klorida	110	98 - 108	MEq /L
Magnesium	1.9	1.9 – 2.5	mg /dl
Natrium	138	135 - 145	MEq/L
Kalium	4.0	3,6 - 5,5	MEq/L
Calsium (Ca bebas)	4.45	4.7- 5.2	mg/dl

                       25 April 2005

- Hasil photok thorax :

   Terdorong mediastinum pleura membentuk bayangan dengan cairan dan   

    Permukaan cairan

Terapi

Baring ½ duduk (semi Fowler)

Diit TKTP

O2 BC 3 liter/menit

Ceptriaxone 1 x 2 gr/IV

Infuse Dex 5 %

           

2.    Analisa Data

NO	DATA	KEMUNGKINAN PEYEBAB DAN DAMPAK	MASALAH
1	2	3	4
1  2 3 4 5	DS : -     Klien mengeluh sesak DO : -     Pola nafas cepat dan dangkal -     Terpasang O2 BC 3 liter/menit -     Frekuensi nafas 36 x/menit -     Tampak peningkatan kerja otot pernapasan -     Terdapat retraksi interkostalis -     Pergerakkan dada tidak simetris -     Hasil Foto Thoraks : terdorong mediastinum pleura membentuk bayangan dengan cairan dan permukaan cairan -     Pada perkusi dada kiri dullness DS : -     Klien mengeluh nyeri pada dada kiri terutama bila batuk -     Nyeri seperti ditusuk-tusuk DO : -     Klien tampak meringis -     Skala nyeri 3 pada skala 0 - 5 DS : -             klien mengatakan lemah untuk beraktifitas DO : -      klien tampak lemah -     Klien hanya berbaring tanpa banyak beraktifitas -     Kebutuhan sehari hari dibantu -     Konjungtiva pucat -     Haemoglobin 8.4 DS : -     Klien mengeluh tidurnya sering terbangun karena sesak DO : -     Tampak bayangan hitam dikelopak mata -     Klien tampak lemah -     Konjungtiva pucat -     Klien tampak lemas DS : -     Klien menanyakan keadaan penyakitnya dan bagaimana proses penyembuhannya DO : -           Ekspresi wajah klien tampak cemas -           Klien tampak murung	Payah jantung kongesti ↓ Bendungan paru ↓  Peningkatan tekanan vena pulmonalis ↓ Transudasi ↓ Penumpukkan cairan dalam rongga pleura ↓ Daya kembang paru menurun ↓ Pola nafas tidak efektif ↓ O2 tidak dapat masuk kedalam rongga paru ↓ Sesak nafas ↓ Gangguan oksigenasi : ventilasi Akumulasi cairan dalam rongga pleura ↓ Menekan pleura parietal ↓ Merangsang reseptor serabut syaraf sekitar untuk mengeluarkan bradikinin dan serotinin ↓ Impuls dihantarkan ke hypothalamus, cotex cerebri ↓ Nyeri dipersepsikan Penurunan suplay O2 dalam darah ↓ Kompensasi tubuh untuk mendapatkan suplai O2 yang cukup kejaringan yaitu denganpeningkatan usaha bernapas ↓ Kontraksi otot pernapasan ↓ Energi banyak digunakan untuk bernapas ↓ Kondisi tubuh klien jadi lemah ↓ Keterbatasan gerak Stimulasi sesak ↓ Merangsang susunan saraf pusat otonom mengaktivasi noreefineprin ↓ Merangsang saraf simpatis untuk mengaktivasi RAS ↓ Mengaktifkan kerja organ tubuh ↓ REM menurun ↓ Klien terjaga ↓ Pemenuhan istirahat tidur klien terganggu Klien dengan efusi pleura ↓ Kurangnya penegtahuan klien tentang keadaan penyakitnya dan proses penyembuhannya ↓ Merepakan stressor psikologis bagi klien ↓ Ko[ping klien tidak efektif ↓ Cemas	Gangguan oksigenasi : Ventilasi Gangguan rasa nyaman : Nyeri dada Keterbatasan gerak Ganguan pemenuhan istirahat tidur Gangguan rasa aman : cemas

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	DITEMUKAN		DIPECAHKAN
		TANGGAL	PARAF	TANGGAL	PARAF
1 2 3 4 5	Gangguan oksiganasi : ventilasi b.d penurunan ekspansi paru akibat akumulasi cairan di dalam rongga pleura Gangguan rasa nyaman nyeri b.d akumulasi cairan di rongga pleura Keterbatasan gerak b.d kelemahan Ganguan pemenuhan istirahat tidur b.d terakstivasinya RAS Gangguan rasa aman : cemas b.d kurangnya pngetahuan tentang penyakit dan proses penyembuhannya	28-04- 2005 28-04- 2005 28-04- 2005 28-04- 2005 28-04- 2005 28-04- 2005	Harli Harli Harli Harli Harli Harli

III. PERENCANAAN

No	Diagnosa Keperawatan	PERENCANAAN
		Tujuan	Intervensi	Rasional
1	2	3	4	5
1. 2 3 4 5	Gangguan oksiganasi : ventilasi b.d penurunan ekspansi paru akibat akumulasi cairan di dalam rongga pleura ditandai dengan : DS : -     Klien mengeluh sesak DO : -     Pola nafas cepat dan dangkal -     Terpasang O2 BC 3 liter/menit -     Frekuensi nafas 36 x/menit -     Tampak peningkatan kerja otot pernapasan -     Terdapat retraksi interkostalis -     Pergerakkan dada tidak simetris -     Hasil Foto Thoraks : terdorong mediastinum pleura membentuk bayangan dengan cairan dan permukaan cairan -     Pada perkusi dada kiri dullnes Gangguan rasa nyaman nyeri b.d akumulasi cairan di rongga pleura  ditandai dengan : DS : -     Klien mengeluh nyeri pada dada kiri terutama bila batuk -     Nyeri seperti ditusuk-tusuk DO : -     Klien tampak meringis -     Skala nyeri 3 pada skala 0 - 5 Keterbatasan gerak b.d kelemahan   ditandai dengan : DS : -             klien mengatakan lemah untuk beraktifitas DO : -      klien tampak lemah -     Klien hanya berbaring tanpa banyak beraktifitas -     Kebutuhan sehari hari dibantu -     Konjungtiva pucat -     Haemoglobin 8,4 Gangguan pemenuhan istirahat tidur b.d teraktivasinya RAS ditandai dengan : DS : -     Klien mengeluh tidurnya sering terbangun karena sesak DO : -     Tampak bayangan hitam dikelopak mata -     Klien tampak lemah -     Konjungtiva pucat -     Klien tampak lemas Gangguan rasa aman : cemas b.d kurangnya pngetahuan tentang penyakit dan proses penyembuhannya, ditandai dengan : DS : -     Klien menanyakan keadaan penyakitnya dan bagaimana proses penyembuhannya DO : -           Ekspresi wajah klien tampak cemas -           Klien tampak murung	Tupan : Dalam waktu 5 hari oksigenasi ventilasi klien lancar Tupen : Setelah dilakukan intervensi selama 3 X 24 jam, pola napas efektif criteria evaluasi : -    Klientidak mengeluh sesak -    Frekuensi nafas normal 16 – 20 x/menit -    Pergerakan otot pernpasan normal -    Pergerakkan dada simetris -    Bunyi nafas meningkat terutama pada area dada kiri -    Tidak terdapat retraksi interkostalis Tupan : Setelah dilakukan perawatan selama 5 hari rasa nyaman klien terpenuhi Tupen :  Setelah dilakukan intervensi selama 3 X 24 jam  nyeri berkurang dengan criteria evaluasi -     Klien tidak mengeluh nyeri -    Ekspresi wajah tenang -    Skal nyeri berkurang jadi 2 pada skala 0 - 5 Tupan : Setelah di lakukan perawatan selama 5 hari pemenuhan kebutuhan gerak klien terpenuhi Tupen : Setelah dilakukan perawatan selama 3 X 24 jam, klien dapat memenuhi kebutuhannya dengan kriteria : -      Klien tidak lemah -          Personal hygiene dan kebutuhan klien terpenuhi baik dengan bantuan maupun secara mandiri Tupan: Setelah dilakukan perawatan selama 5 hari kebutuhan Istirahat tidur klien terpenuhi    Tupen: Setelah dilakukan intervensi selama 2 x 24 jam klien dapat istirahat tidur dengan criteria evaluasi : -      Klien mengatakan tidurnya nyenyak tanpa sering terbangun -      Klien dapat tidur malam selama 8 jam -      Tidak tampak banyangan hitam dikelopak mata Tupan Setelah di lakukan perawatan selama 3 hari rasa nyaman klien terpenuhi Tupen : Setelah dilakukan intervensi selama 1 X 24 jam  klien tidak cemas dengan criteria evaluasi : -      Klien mengetahui tentang penyakitnya dan proses penyembuhannya -      Ekspresi wajah klien tidak murung -      Klien mau berkomunikasi dan kooperatif	1.      Pertahankan posisi tidur semi fowler dengan miring kearah yang terkena 2.      Bimbing dan latih teknik nafas dalam secara teratur, monitor dan catat TTV 3.      Monitor fungsi pernapasan : cepat, dangkal, dyspneu dan perkembangan dada 4.      Berikan O2 BC sesuai program yaitu 3 liter/menit 1.    Observasi tanda-tanda vital 2.    Atur posisi yang nyaman bagi klien 3.    Ajarkan dan anjurkan klien untuk melakukan teknik distraksi dan relaksasi 4.    Anjurkan dan Bantu klien untuk menahan dada dengan bantal saat batuk 5.    Hindari aktifitasyang memberatkan bagi klien 6.    Laksanakan program Dokter pemberian analgatik 1.      Kaji aktifitas yang memerlukan bantuan 2.      Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan ADLnya 3.      Jelaskan aktifitas yang dapat dilakukan oleh klien 4.      LIbatkan keluarga dalam memnuhi kebutuhan dasar klien dengan mencoba makan sendiri 1.      Identifikasi penyebab klien tidak bisa tidur 2.      Meganjurkan klien untuk berelaksasi dengan minum segelas susu hangat sebelum tidur 3.      Anjurkan klien untuk tidur dengan posisi yang nyaman 4.      Menganjurkan klien untuk melakukan kebiasaannya sebelum tidur 5.      Menciptakan lingkungan yang nyaman 1.     Kaji sejauh mana klien mengetahui tentang penyakitnya 2.     Beri kesempatan klien untuk mengekspresikan perasaannya 3.     Jelaskan pada klien tentang penyakitnya dan prosedur pengobatannya 4.     Anjurkan pada keluarga untuk memberikan support dan motivasi kepada klien	1.      Meningkatkan inspirasi maksimal, mengurangi penekanan pada sisi yang normal, serta ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit. 2.      Diharapkan sesak napas klien berkurang dan perubahan kondisi klien dapat terobservasi 3.      Perubahan dan peningkatan frekuensi pernapasan dapat terobservasi 4.      Diharapkan sesak berkurang dan kebutuhan O2 terpenuhi 1.      Deteksi dini kemungkuinan tanda-tanda abnormal 2.      Diharapkan rasa nyeri berkurang 3.      Klien dihrapkan tidak berfokus pada nyerinya dan nyeri berkurang 4.      Dengan menahan dada nyeri berkurang 5.      Diharapkan nyeri dapat dihindari 6.      Medikasi mengurangi nyeri dan mempermudah istirahat 1.      Perawat dapat mengetahui sejauhmana klien dapat memenuhi ADL secara mandiri 2.      Diharapkan kebutuhan ADL klien dapat terpenuhi 3.      Klien dapat membatasi aktifitasnya 4.      Diharapkan klien dapat melakukannya sendiri bila sudah cukup sehat 1.    Dapat mengidentifikasi penyeban klien tidak bisa tidur dan untuk menentukan intervensi selanjutnya 2.    susu mengandung triptopan yang mempunyai efek sedative 3.    dapat meningkatkan ekspansi paru yang maksimal 4.    meningkatkan relaksasi dan kesiapan tidur 5.    lingkungan yang nyaman dapat menstimulasi RAS sehingga klien mudah tidur 1.    Diharapkan perawat dapat menentukan cara dalam penyampaian informasi 2.    Diharapkan dapat memberikan gambaran sejauhmana klien mengetahui tentang penyakinya 3.    Diharapkan klien mengetahui dan memahami tentang penyakitnya dan prosedur pengobatannya 4.    Keluarga adalah support system yang baik untuk mempercepat proses penyembuhan klien

 IV, V Implementasi,Evaluasi

Tanggal	Waktu	DP	Tindakan Keperawatan dan Evaluasi	Paraf
1	2	3	4	5
28 -04-2005	08.00 08.10 08.15 08.18 08.25 08.35 09.00 09.05 09.11 09.21 09.25 09.31 09.35 09.40 12.00 12.05 12.06 12.10 12.14 12.10 13.12	1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5	Mengatur posisi tidur semi fowler dengan diganjal 2 bantal. Hasil evaluasi : Dengan posisi 2  bantal klien mengatakan sesak berkurang. Melatih klien teknik nafas dalam Hasil evaluasi : Klien mengatakan nyaman dan sesak berkurang Mengobservasi, mencatat, dan melaporkan bila timbul pernafasan yang cepat, dangkal, dyspneu dan perkembangan dada Hasil evaluasi : Tidak ada pernafasan yang cepat, dangkal, dyspneu dan perkembangan dada Memberikan O2 BC sesuai program yaitu 3 liter/menit Hasil evaluasi : O2 diberikan sesuai program 3 liter/menit Mengobservasi tanda-tanda vital Hasil evaluasi : TD : 120/80 mmHg    Suhu : 37 º C RR :  36 x/menit         Nadi :  112 x/menit Mengajarkan dan menganjurkan klien untuk melakukan teknik distraksi dan relaksasi Hasil evaluasi : Klien mau melakukan teknik distraksi dan relaksasi dengan dibantu oleh keluarga Menganjurkan dan membantu klien untuk menahan dada dengan bantal saat batuk Hasil evaluasi : Klien mengatakan akan melakukan anjuran perawat Menganjurkan pada klien untuk menghindari aktifitas yang memberatkan bagi klien Hasil evaluasi : Klien mau melakukan anjuran perawat Mengkaji aktifitas yang memerlukan bantuan Hasil evaluasi : Klien mengatakan kesulitan dalam mengambil barang-barang yang jauh dari klien Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan ADLnya Hasil evaluasi : Mengantarkan makan pada klien Menjelaskan aktifitas yang dapat dilakukan oleh klien Hasil evaluasi : Klien mendengarkan penjelasan dari perawat dan mengatakan akan melakukan anjuran perawat. Melibatkan keluarga dalam memnuhi kebutuhan dasar klien Hasil evaluasi : Keluarga membantu klien untuk makan Mengidentifikasi penyebab klien tidak bisa tidur Hasil evaluasi : Klien mengatakan sulit untuk tidur karena napasnya terasa sesak dan tidak terbiasa tidurdengan banyak orang disekelilingnya Menganjurkan klien untuk berelaksasi dengan minum segelas susu hangat sebelum tidur Hasil evaluasi : Klien mengatakan kalau dirumah klien sekali-kali suka minum susu tapi sekarang suka mual Menganjurkan klien untuk tidur dengan posisi yang nyaman Hasil evaluasi : Klien mau mengatur posisinya sendiri Menganjurkan klien untuk melakukan kebiasaannya sebelum tidur Hasil evaluasi : Klien mengatakan biasanya sebelum tidur klien biasa nonton TV dulu Menciptakan lingkungan yang nyaman bagi klien Hasil evaluasi : Lingkungan rapih dan bersih Mengkaji sejauh mana klien mengetahui tentang penyakitnya Hasil evaluasi : Klien mengatakan hanya tahu sedikit tentang penyakitnya yaitu adanya penumpukan cairan diparu-parunya Beri kesempatan klien untuk mengekspresikan perasaannya Hasil evaluasi : Klien mengatakan takut penyakitnya tidak bisa sembuh Menjelaskan pada klien tentang penyakitnya dan prosedur pengobatannya Hasil evaluasi : Klien memperhatikan penjelasan dari perawat Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan support dan motivasi kepada klien Hasil evaluasi : Keluarga dengan senang hati akan melakukan anjuran dari perawat

V. Catatan  Perkembangan

No	Tanggal	Dp	Catatan Perkembangan	Paraf
1	2	3	4	5
1 2 3 4 5	30-04-2005	1 2 3 4 5	S : -  Klien mengatakan sesaknya berkurang O : -      Klien tampak lebih tenang -      RR : 28 x/menit A : Masalah teratasi sebagian P  : Lanjutkan intervensi -      Mengatur posisi klien semi fowler -      Memberikan terapi O2 BC 3 liter/menit S: -    Klien mengatakan nyeri dada berkurang O : -    Klien tidak tampak kesakitan -    Skala nyeri 2 dari skala 0 - 5 A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi -      Melatih teknik distraksi dan relaksasi napas dalam -      Menahan dada saat batuk -      Mengatur posisi semifowler -      Hindari aktifitas yang memberatkan bagi klien S : -      Klien mengatkan sudah dapat melakukan aktivitas yang ringan seperti makan secara mandiri namun belum dapat beraktifitas berat O : -      Klien dapat makan sendiri -      Klien dapat merubah posisi sendiri A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi -      Membantu kebutuhan klien yang bek=lum dapat dilakukan secara mandiri S : -  Klien mengatakan tidurnya sudah agak nyenyak tanpa sering terbangun - Klien mengatakan tidurnya mulai dari jam 21.00-04.30 O : -      Tidak tampak lingkar hitam pada kelopak mata -      Klien tampak lebih segar A : Masalah teratasi S: -       Klien mengatakan sekarang klien sudah tahu tentang penyakitnya dan cara penyembuhannya -       Klien mengatakan tidak cemas lagi -       Klien cuma bisa berdoa untuk kesembuhannya O: -     Klien tampak tenang A: Masalah teratasi